PENILAIAN KINERJA TAHUNAN

Skoring
No Uraian Tugas Indikator & Standar Ket.
0 1 2
MELAKSANAKAN FUNGSI ADMINISTRASI – 15%
1. Melakukan absensi. Absensi dilakukan pada saat datang dan
pulang sesuai dengan waktu dan jumlah
kehadiran yang telah ditentukan oleh
perusahaan.

2. Melakukan registrasi pasien Registrasi pasien terisi secara lengkap

masuk dan keluar. dan benar.

3. Membuat dokumentasi asuhan Dokumentasi askep tercatat dengan

keperawatan. lengkap dan benar.
Nilai = Total Nilai x 15 Nilai =
6
MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF – 20%
1. Mengikuti staf meeting. Bukti pelaksanaan staf meeting.

2. Melaksanakan sosialisasi hasil Bukti pelaksanaan sosialisasi hasil rapat,

rapat, pelatihan, kebijakan, pelatihan, kebijakan, standar/SOP baru,
standar/SOP baru, hasil audit. hasil audit.

3. Melaksanakan operan pasien Operan pasien ditandatangani oleh

setiap shift. kedua belah pihak pada RM.

4. Melakukan orientasi pasien Laporan orientasi tercatat pada rekam

baru. medis.
5. Melakukan operan alat dan obat. Buku operan alat dan obat
ditandatangani oleh penerima operan.
Nilai = Total Nilai x 20 Nilai =
10
MELAKSANAKAN PENJAMINAN MUTU – 15%
1. Melakukan pengendalian infeksi Ada laporan kejadian infeksi
nosokomial. nosokomial.

2. Melakukan pengendalian infeksi Mencuci tangan terlaksana dengan benar

nosokomial. sebelum dan sesudah tindakan.
3. Mengikuti refleksi diskusi kasus Ada jadwal, laporan tidak lanjut issu
(RDK). yang muncul.
4. Mengikuti pendidikan/pelatihan. Setiap perawat/bidan wajib mengikuti
pelatihan minimal 4 kali per tahun atau
mengumpulkan 7 SKP per tahun.
Nilai = Total Nilai x 15 Nilai =
8
MELAKSANAKAN FUNGSI MONITORING – 5%
1. Menerima feedback pasien Ada laporan hasil feedback pasien
langsung/tak langsung. langsung & tidak langsung.

Nilai = Total Nilai x 5 Nilai =

2

1
 Skoring
No Uraian Tugas Indikator & Standar Ket.
0 1 2
ADVOKASI – 10%
1. Menjaga kerahasiaan dokumen Dokumen pasien diletakkan pada
pasien. tempat khusus & aman.

2. Menjaga privacy pasien. Tidak ada komplain terkait privacy

selama/setelah dirawat.

Nilai = Total Nilai x 10 Nilai =

4
PENDIDIKAN KESEHATAN – 5%
1. Memberikan penyuluhan Pelaksanaan penyuluhan tercatat pada
perorangan/keluarga sesuai rekam medis.
dengan masalahnya.

Nilai = Total Nilai x 5 Nilai =

2
PROSES KEPERAWATAN – 30%
1. Melakukan pengkajian. Data pengkajian tercatat lengkap &
benar.
2. Menentukan diagnosa Diagnosa keperawatan tepat & benar
keperawatan. sesuai rumusan masalah.

3. Menyusun rencana keperawatan. Rencana keperawatan tersusun lengkap

4. Melakukan tindakan
pemeriksaan/test penunjang
yang diperlukan sesuai kasus.
sesuai data diagnosa keperawatan pada
rekam medis.
Program pemeriksaan/test lengkap &
kolaborasi tepat.

5. Melakukan kolaborasi dengan Kolaborasi dengan tim medis terlaksana

tim medis sesuai dengan kasus. tepat dan benar.

6. Melakukan tindakan Tindakan keperawatan dasar/lanjutan

keperawatan
dasar/lanjutan/tindakan delegatif
sesuai kebutuhan
pasien/program tim medis.
7. Melaksanakan seluruh asuhan
keperawatan sesuai dengan
rencana keperawatan dan SPO.
Nilai = Total Nilai x 30
14
(delegatif) terlaksana dengan benar &
tepat.
Asuhan keperawatan dilaksanakan
sesuai dengan rencana keperawatan dan
SPO.
Nilai =

Kedonganan, .................... 2016

Kepala Ruangan,

( …………………………… )

2
 FORM PENILAIAN
STANDAR KOMPETENSI PERAWAT KLINIK LEVEL II

IDENTITAS
Staff Penilai
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
NIK : NIK :
Ruangan :
Periode Penilaian :
No STR : Tgl Berlaku :
No Kode Kompetensi
K TK Tanggal
Kompetensi Dasar
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
1 KD 1
melaksanakan tindakan keperawatan
1. Melakukan teknik komunikasi SBAR
2. Melakukan komunikasi terapeutik
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
2 KD 2
keperawatan
3 KD 3 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
1. Melakukan hand hygiene dengan metode 6
langkah dan 5 moment
2. Ketepatan penggunaan APD
4 KD 4 Melakukan personal hygiene kepada klien/ pasien
1. Memandikan pasien
2. Memandikan pasien yang terpasang ventilator
3. Melakukan oral hygiene
4. Membantu mencuci rambut pasien di tempat tidur
5. Melakukan perawatan kuku pasien
Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari
5 KD 5
asuhan keperawatan
6 KD 6 Membersihkan alat-alat keperawatan
Melakukan perawatan setelah klien/pasien
7 KD 7
meninggal dunia
8 KD 8 Mengukur tanda-tanda vital
1. Mengukur tekanan darah pasien
2. Mengukur Nadi Pasien
3. Mengukur kecepatan respirasi pasien
4. Mengukur suhu tubuh pasien
Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat
9 KD 9
tidur
1. Memasang dan melakukan perawatan kateter

3
 2. Membantu pasien BAK dengan menggunakan
pispot
Menolong klien/pasien buang air besar di tempat
10 KD 10
tidur
1. Membantu pasien BAB dengan pispot
2. Melakukan huknah
Memindahkan klien/pasien dari tempat tidur ke
11 KD 11
brankard dan sebaliknya
Mobilisasi klien/pasien miring kiri, kanan dan
12 KD 12
berbaring
13 KD 13 Membantu mengantar/ mobilisasi pasien
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
14 KD 14
kesehatan yang sistematis
Merumuskan rencana asuhan sedapat mungkin
15 KD 15 berkolaborasi dengan pasien/klien dan/atau
pemberi asuhan/pelayanan (career)
Membuat prioritas asuhan sedapat mungkin
16 KD 16 berkolaborasi dengan pasien/klien dan/atau
pemberi asuhan
17 KD 17 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan

18 KD 18
yang nyata dan potensial terhadap klien/pasien
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melakukan komunikasi efektif (read back, repeat
back, sign here )
3. Kewaspadaan dalam penggunaan obat-obat high
alert
4. Memastikan tepat pasien, tepat posisi, tepat
prosedur pada tindakan pembedahan.
5. Melakukan Pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial
6. Menurunkan resiko cedera akibat jatuh
Menggunakan langkah/tindakan aman untuk
19 KD 19
mencegah cidera pada klien/pasien
Mempersiapkan klien/pasien untuk prosedur
20 KD 20 diagnostik dan penatalaksanaan dengan
mempergunakan sumber-sumber yang sesuai/tepat
21 KD 21 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
1. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanula
2. Memberikan terapi oksigen dengan Simple mask
3. Memberikan terapi oksigen dengan rebreathing
mask
4. Memberikan terapi oksigen dengan non
rebreathing mask
5. Memberikan terapi oksigen dengan T-Piece

4
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
22 KD 22
elektrolit
1. Memasang dan perawatan infus
2. Menghitung balance cairan
3. Mengobservasi tanda-tanda kekurangan dan
kelebihan cairan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
23 KD 23
parenteral
1. Memasang dan perawatan NGT
2. Memberikan nutrisi melalui NGT
3. Memasang dan perawatan OGT
4. Memberikan nutrisi melalui OGT
24 KD 24 Memelihara keutuhan jaringan kulit
25 KD 25 Melakukan perawatan luka
Memantau perubahan kondisi kesehatan
26 KD 26
klien/pasien
Mengkomunikasikan informasi penting kepada
27 KD 27
anggota tim kesehatan tentang kondisi klien/pasien
28 KD 28 Memberikan obat secara aman dan tepat
1. Memberikan obat melalui intra Vena
2. Memberikan obat melalui intra muskular
3. Memberikan obat melalui Sub Cutan
4. Memberikan obat melalui intra cutan
5. Memberikan obat per oral
6. Memberikan obat melalui Sub Lingual
7. Memberikan obat melalui suposutoria
Membantu mengelola nyeri dengan tindakan tanpa
29 KD 29
bantuan obat
1. Mengidentifikasi nyeri (Skala, Lokasi, Frekwensi,
Lama nyeri, faktor pemberat, Faktor yang bisa
mengurangi nyeri )
2. Tindakan mandiri yang dapat mengurangi nyeri
(Relaksasi Napas Dalam, Distraksi)
3. Tindakan kolaborasi dengan profesional lainnya
(dokter, fisioterapis dll )
Mengelola pemberian darah dan produk darah
30 KD 30
secara aman
Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan
31 KD 31
keperawatan
32 KD 32 Mempersiapkan kepulangan klien/pasien
Menggunakan teknologi informasi yang tersedia
33 KD 33
secara efektif dan tepat
Kompetensi Tindakan
Memberikan Edukasi dan Konseling kepada pasien
34 KT 1
dan keluarga
Memasang EKG dan interpretasi sederhana hasil
35 KT 2
EKG
5
36 KT 3 Mengambil sampel darah/ Flebotomi
37 KT 4 Melakukan RJP / BHD
38 KT 7 Melakukan pengecekan Gula Darah
39 KT 8 Melakukan perawatan pasien post operasi
40 KT 9 Mempersiapkan pasien operasi
41 KT 10 Melakukan penilaian status neurologis
Melakukan suction pada pasien terpasang ETT dan
42 KT 11
tracheostomi
43 KT 12 Memantau status hemodinamik
44 KT 13 Merawat pasien dengan kolostomi dan stoma
45 KT 14 Memberikan obat high alert
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium
46 KT 15
kepada dokter
47 KT 16 Mendampingi visite dokter
Menghubungi RS lain untuk tindakan, pemeriksaan
48 KT 17
dan rujuk pasien
49 KT 18 Melakukan perawatan WSD
Memberikan motivasi spritual kepada pasien dan
50 KT 19
keluarga
51 KT 20 Memberikan bimbingan kepada perawat level I
Mengawasi pelaksanaan tindakan keperawatan
52 KT 21
level I
Melaksanakan fungsi perseptor/pembimbing
53 KT 22
perawat baru
54 KT 23 Melakukan perawatan balon tracheal tube
55 KT 24 Melakukan pemasangan breathing circuit ventilator
56 KT 25 Melakukan kalibrasi ventilator
Melakukan therapy nebulizer dengan pasien
57 KT 26
terpasang ventilator
58 KT 27 Mempersiapkan pemasangan CVC
59 KT 28 Menjadi asisten dokter dalam pemasangan CVC
60 KT 29 Melakukan pengukuran CVC
61 KT 30 Melakukan perawatan tracheostomi
Kompetensi Mengoperasikan Alat
54 KM 1 Mengoperasikan Infuse Pump
55 KM 2 Mengoperasikan syringe pump
56 KM 3 Mengoperasikan Nebulizer
1. Memberikan nebulizer pada anak
2. Memberikan nebulizer pada dewasa
57 KM 4 Mengoperasikan EKG
58 KM 6 Mengoperasikan Spirometri
59 KM 7 Menggunakan Oxymetri
Memasang dan mengintepretasikan bed side
60 KM 8
monitor
61 KM 9 Mengoperasikan Suction

6
62 KM 10 Mengoperasikan WWZ
63 KM 11 Menggunakan alat pengecekan gula darah
64 KM 12 Mengoperasikan alat WSD
65 KM 13 Melakukan kalibrasi ventilator

Ket :
K : KOMPETEN
TK : TIDAK KOMPETEN

Clinical Instruktur Kepala Ruangan

Nama: Nama:

7
 SUPERVISI BIMBINGAN

KEGIATAN
TTD
TGL TOPIK HASIL
ATASAN
S B

8
 KEGIATAN
TTD
ATASAN
TGL TOPIK S B HASIL

9
 KEGIATAN
TTD
TGL TOPIK HASIL
ATASAN
S B

10
 CATATAN PERKEMBANGAN DISIPLIN DAN ETIKA
TANGGAL CATATAN TTD
ATASAN

11
 DAFTAR PELATIHAN INTERNAL

Nama I II III IV V
No
Pelatihan Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Mutu
Patien
2
Safety
3 PPI
4 K3RS
5 BHD
6 MPKP
7 PP
8 AP
9 HPK
10 PPK
Service
11
Execellent
Motivasi
12
Kerja
Handling
13
Complain
Manajeme
14
n Konflik
Kerja sama
15
Tim
Personal
16
Image
Komunikasi
17
Efektif
18 Etos Kerja

12
 19
20

DAFTAR PELATIHAN INTERNAL

(SKILL PENGGUNAAN ALAT MEDIS)

I II III IV V
No Nama Pelatihan
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Pengoperasian
Infus Pump
2 Pengoperasian
Syringe Pump
3 Pengoperasian
EKG
4 Pengoperasian
Suction
5 Pengoperasian
Oxymetri
6 Penggunaan
dan perawatan
WWZ
7 Penggunaan
Alat Mobilisasi
Pasien
8 Penggunaan
Alat Cek Gula
Darah
9 Pengoperasian
alat WSD
10 Pengoperasian
ventilator
11 Pengoperasian
Nebulizer

13
15

DAFTAR PELATIHAN INTERNAL

(KEMAMPUAN DASAR KEPERAWATAN)

I II III IV V
No Nama Pelatihan
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Mengukur TTV
Memandikan
2 pasien di
tempat tidur
Mencuci
3 rambut pasien
di tempat tidur
Membantu Oral
4
Hygiene
Membantu
5 memenuhi
eliminasi fekal
Melakukan
6
huknah
Membantu
7 pasien BAK
dengan pispot
8 Pemasangan
Infus
9 Pemberian
terapi obat
(IV,IM,IC,SC,Ora
l,SL,
Supposutoria)
10 Pemasangan
Kateter
11 Pemasangan
NGT
12 Pemasangan
OTT
13 Melakukan
Suction
14 Perhitungan
Obat (Drug
Calculation)
15 Membantu
mobilisasi
pasien

14
16 Pengambilan
Sample Darah
(Plebotomy)
17 Memberikan
terapi nebulizer
18 Melakukan
kalibrasi dan
setting
ventilator
19 Melakukan
pengukuran
CVC
20 Melakukan
perawatan
tracheostomy

15
 DAFTAR PELATIHAN EKSTERNAL

Jumlah TTD
Tgl / Jam Nama Pelatihan Instruktur
Jam Diklat

16
 Total Jam

Penyusun :
1. Direktur Utama PT MNJ
dr. Suanda Duarsa Sp.OG

2. Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar

dr. I Gusti Ngurah Rai MM.

3. Tim Keperawatan RSU Kasih Ibu Denpasar

a. Ni Wayan Suwartini
b. Ni Ketut Bintari
c. Ni Ketut Nandini Amd.Kep
d. Kadek Sukiasih Amd.Kep
e. Ni Wayan Mirayuni Amd.Kep
f. Ni Wayan Martini Amd.Kep
g. Ni Rakayanti Amd.Kep
h. Windartini Amd.Kep
i. Sri Untari
j. Ni Luh Miniasih Amd.Kep
k. IGA Suartini Amd.Kep
l. Ns. IGA Utari Dewi S.Kep
m. Ns. Ananda Agus Kresnahadi S.Kep., MH.Kes
n. Ns. Rifi Marlinda S.Kep
o. Luh Made Dwi Santini Amd.Keb

4. Tim Diklat RSU Kasih Ibu Denpasar

a. Herianto S.Mn
b. Ns. Ni Putu Eny Trisnawati S.Kep.
c. Ns. Ni Luh Darmayanti S.Kep.

17
18
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
karunia yang diberikan kepada kami, sehingga kami dapat menyusun Log
Book Karyawan RSU Kasih Ibu tahun 2016.
Log Book Karyawan ini adalah salah satu upaya meningkatkan
profesionalitas dan kualitas SDM di lingkungan RSU Kasih Ibu, Log Book
Karyawan yang kami susun berdasarkan pada pendekatan Psikomotor,
Afektif dan Kognitif. Terimplementasi dengan unsur kompetensi, penilaian
kinerja, pendidikan dan pelatihan (Diklat).
Terimakasih kami ucapkan kepada :
Komisaris, Direksi dan Manajemen yang telah membimbing kami dalam
penyusunan Log Book. Terimakasih juga kami ucapkan kepada Diklat,
bidang keperawatan dan semua pihak yang telah membantu di dalam
penyusunannya.
Log Book Karyawan ini tentunya masih banyak terdapat kelemahan
– kelemahan sehingga kritik dan saran sangat kami butuhkan untuk
perbaikan.

Denpasar, Desember 2015

Tim Penyusun

19i
 LANDASAN DAN TUJUAN
Landasan Hukum :

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 114, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )

2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 )

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013

Tentang Komite Keperawatan

Tujuan :

1. Menciptakan perawat professional.

2. Meningkatkan kemampuan perawat dari aspek kognitif, afektif dan

psikomotor.

3. Meningkatkan keinginan belajar perawat.

4. Sebagai dasar evaluasi penilaian kinerja dan kompetensi perawat.

5. Sebagai dasar dalam menentukan jenjang karir perawat.

20ii
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar ………………………………………………….. i
Landasan dan Tujuan ……………………………….…………… ii
Daftar isi ………………………………………………………… iii
Penilaian Kinerja Tahunan ……………………………………… 1
Penilaian Standar Kompetensi Perawat………. ………………… 3
Supervisi Bimbingan …………………………………………….. 8
Catatan Perkembangan, Disiplin dan Etika ……………………… 11
Daftar Pelatihan Internal ………………………………………… 12
Daftar Pelatihan Internal (Skill Penggunaan Alat Medis )……… 13
Daftar Pelatihan Internal (Kemampuan Dasar Keperawatan)…... 14
Daftar Pelatihan Eksternal ……………………………………… 16
Penyusun ………………………………………………............... 17

21

iii
22