INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan :
Periode :
Petunjuk :
Beri tanda V : Bila aspek yang dinilai ditemukan
Beri tanda O : Bila aspek yang dinilai tidak ditemukan

No. Aspek yang dinilai Kode berkas rekam medik Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan ( Bio, psiko,
sosio, spiritual )
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai
pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
masalah yang telah diturunkan
Sub total
Total
Prosentase
B. Diagnosa
1 Diagnosa Keperawatan masalah yang
telah diturunkan
2 DP mencerminkan PE / PES
3 Merumuskan DP aktual/resiko/
potensial.
4 Prioritas masalah sesuai dengan
kondisi pasien
Sub total
Total
Prosentase
C. Perencanaan
1 Berdasarkan diagnosa keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien / subyek, perubahan
perilaku kondisi pasien / keluarga.
4 Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan kalimat perintah, terinci
dan jelas dan atau melibatkan pasien/
keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan
keterlibatan pasien/keluarga.
6 Rencana tindakan menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan lain
Sub total
Total
Prosentase
D. Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada
rencana keperawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien
 terhadap tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat, ringkas dan jelas
Sub total
Total
Prosentase
E. Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Sub total
Total
Prosentase
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan benar.
4 Setiap melakukan tindakan
keperawatan, perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, tanggal dan jam
dilakukannya tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Sub total
Total
Prosentase
G Kelengkapan Data Formulir terkait
1 Catatan observasi harian
2 Formulir Diabetic
3 Formulir pelaksanaan & catatan
Edukasi pasien pulang Multidisiplin
4 Catatan Observasi khusus &
pengkajian nyeri
5 Catatan Keperawatan Perioperatif /
Formulir Angiografi/Formulir endoskopi
6 Alur Klinis ( Clinical Pathway )
7 Catatan perpindahan pasien
antar Ruangan
8 Catatan pengobatan
9 Persiapan angiografi
10 Lembar Observasi post Angiografi
11 Formulir Ringkasan Persalinan
12 Formulir observasi harian Bayi
Sub total
Total
Prosentase
 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN A
( STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR
ASUHAN KEPERAWATAN )

Instrumen A digunakan untuk mengumpulkan data agar dapat menilai kelengkapan pedokumentasian
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Penilaian dilakukan oleh perawat.
Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam
medik pasien dengan pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan.

Aspek yang dinilai dalam instrumen A adalah :

1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Kepearwatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
6. Catatan Asuhan Keperawatan

Rekam medik yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

- Rekam Medik pasien yang telah pulang atau telah dirawat 3 ( tiga )atau lebih hari di ruangan yang
yang bersangkutan.
- Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik dikembalikan ke bagian Rekam Medik RS.
- Khusus untuk OT dan IGD, penilaian dilakukan setelah pasien dipindahkan ke ruangan lain/pulang.
- Rekam Medik pasien yang memnuhi kriteria selama periode evaluasi berjumlah 20 untuk setiap
ruangan.

Bentuk Instrumen :
- Kolom 1 : No. urut yang dinilai.
- Kolom 2 : Aspek yang dinilai
- Kolom 3 : No. Kode rekam medik yang dinilai
- Kolom 4 : Keterangan
Cara pengisian Instrumen A :

1. Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4

2. Kolom terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien
(bila responden diambil 10 pasien ) atau 20 sub kolom ( bila responden 20 pasien ) sesuai dengan
urutan waktu pulang, pada periode evaluasi. Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian
terhadap satu rekam medik pasien. Setiap 1 berkas rekam medik tidak boleh dilakukan penilaian
ulang.
3. Tiap kolom diisi dengan tanda " √ " bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda " 0 " bila
aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien yang bersangkutan.
4. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila ada
keraguan penilaian.
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai " √ " yang ditemukan pada masing-
masing kolom.
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 1 + 2 + 3 …………. Dst.
7. Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara .

Prosentase = Total hasil penjumlahan x 100%

Jumlah berkas yang dinilai x jumlah aspek yang dinilai

Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasinya, baik di ruangan yang dilakukan evaluasi maupun
di tingkat Rumah sakit.

REKAPITULASI
HASIL EVALUASI PENERAPAN SAK

Di ruangan …………………

No Aspek yang dinilai Kode Rekam Medik Rata-rata

1 2 3 4 5 Dst Jml %

1 Pengkajian Kep.
2 Diagnosa Kep.
3 Perencanaan Kep
4 Tindakan Kep
5 Evaluasi Kep
6 Catatan As. Kep

Rata-rata ( % ) = % ( 1 ) + % ( 2 ) + % ( 3 ) + % ( 4 ) + % ( 5 ) dst
6