PETUNJUK PENGGUNAAN ISTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RSUP DR. SARDJITO

Instrumen studi dokumentasi digunakan untuk mengumpulkan data agar dapat menilai
kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Penilaian
dilakukan sengan cara membandingkan pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam
medik pasien dengan pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan
RSUP Dr. Sardjito yogyakarta

Aspek penilaian dalam instrumen ini meliputi:

1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi keperawatan
6. Catatan Asuhan Keperawatan

Pengisian instrumen dilakukan perawat dengan kriteria sebagai berikut:

- Perawat terpilih beda ruangan dari tempat dilakukan evaluasi
- Perawat yang telah menguasai/memahami proses perawatan
- Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan di RS

Rekam medik yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

- Rekam medik pasien yang akan/telah pulang dan telah dirawat minimal 3 hari di
ruangan yang bersangkutan
- Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan pada bagian
Medical Record RS
- Khusus untuk Kamar Operasi dan IGD, penilaian dilakukan setelah pasien
dipindahkan ke ruang lain/pulang
- Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi berjumlah 20,
atau minimal 10 untuk setiap ruangan
Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya

BENTUK INSTRUMEN

Bentuk instrumen studi dokumentasi terdiri dari:

- Kolom 1 : No. urut yang dinilai
- Kolom 2 : Aspek yang dinilai
- Kolom 3 : No. Kode rekam medik yang dinilai
- Kolom 4 : skoring nilai
- Kolom 5 : Intrepetasi skoring penilaian
- Kolom 6 : Keterangan

1
CARA PENGISIAN INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
- Perawat penilai mengisi kolom 3, 4, 5 dan 6
- Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1, 2, 3....dst)
- Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam mesik pasien
- Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan kode
berkas agar tidak dinilai ulang
- Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “√” bila aspek yang dinilai ditemukan dan
tanda “0” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik yang
bersangkutan
- Kolom skoring nilai dinilai berdasarkan kriteria sebagai berikut:
a. Nilai Skor 10
Jika ditemukan temuan negatif sebanyak 1 - 2 dokumen
b. Nilai Skor 5
Jika ditemukan temuan negatif sebanyak 3 - 8 dokumen
c. Nilai Skor 0
Jika ditemukan temuan negatif sebanyak 9 - 10 dokumen
- Kolom interpretasi diisi dengan kriteria sebagai berikut:
a. Tercapai Penuh (TP) : Nilai Skor 10
b. Tercapai Sebagian (TS) : Nilai Skor 5
c. Tidak Tercapai (TT) : Nilai Skor 0
d. Tidak Dapat Diterapkan (DTT) : Tidak masuk dalam proses penilaian dan
perhitungan
- Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau
bila ada keraguan penilaian
- Sub total diisi sesuai dengan yang ada dibawah ini:
a. Hasil penjumlahan jawaban nilai “√” yang ditemukan pada masing-masing kolom
3 atau kolom No. kode rekam medis yang dinilai.
b. Hasil penjumlahan nilai/skor yang ditemukan pada masing-masing kolom 4 atau
kolom skoring nilai
- Total diisi dengan hasil penjumlahan nilai/skor pada Sub total A + B + C +D+E+F dst
- Tiap variabel dihitung presentasenya, dengan cara :

Total
Presentase = x 100%
Nilai skor maksimal x Jumlah aspek yang dinilai

Interpretasi Presentase:
Berdasarkan pedoman penerapan JCI:
- Dinyatakan lulus apabila ≥ 80%
- Dinyatakan tidak lulus apabila < 80%

2
REKAPITULASI
Pada akhir penilaian dibuat rekapitulasinya baik di ruangan yang dilakukan evaluasi
maupun ditingkat rumah sakit. Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanan evaluasi.

3
 Instrumen Studi Dokumentasi
Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
Ruang Anggrek 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

PETUNJUK
- Beri tanda “√” bila kegiatan dilakukan
- Beri tanda “0” bila kegiatan tidak dilakukan/ tidak tercatat

A. PENGKAJIAN
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIK PASIEN SKOR INTER CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRETASI
1. Pengkajian lengkap
maksimal 1 x 8 jam
2. Pengkajian alergi
3. Pengkajian alasan masuk RS
4. Pengkajian riwayat
kesehatan
5. Pemeriksaan fisik
6. Pengkajian status fungsional
7. Pengkajian status psikososial
8. Pengkajian risiko jatuh
9. Pengkajian nutrisi
10. Pengkajian nyeri
11. Pengkajian dekubitus
12. Pengkajian kebutuhan
edukasi
13. Pengkajian discharge
planning dalam 2x24 jam
SUBTOTAL A
B. DIAGNOSIS
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIK PASIEN SKOR INTER CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRETASI
1. Masalah keperawatan
dirumuskan sesuai dengan
hasil pengkajian
2. Masalah dirumuskan
berdasarkan
NANDA/Verney
3. Masalah utama ditetapkan
maksimal 1x 24 jam
SUBTOTAL B

C. RENCANA TINDAKAN
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIK PASIEN SKOR INTER CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRETASI
1. Tujuan terukur ditetapkan

4
 maksimal 1x 24 jam
2. Rencana tindakan
menggambarkan cara
mengatasi masalah pasien
3. Rencana utama ditetapkan
maksimal 1x24 jam
SUBTOTAL C

D. TINDAKAN
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIK PASIEN SKOR INTER CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRETASI
1. Perawat memberikan
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien dalam
waktu 1 x 24 jam
2. Melaksanakan pengukuran
dan tanda vital (suhu, nadi,
kecepatan respirasi, tekanan
darah, dan skala nyeri)
sesuai dengan kondisi
pasien
3. Melaksanakan monitoring
asupan nutrisi
4. Melaksanakan pemberian
obat sesuai order
5. Melaksanakan monitoring
reaksi obat
6. Melaksanakan monitoring
pasien dengan risiko jatuh/
risiko bunuh diri/ risiko
mencederai diri atau orang
lain (sesuai karakteristik
pasien)
7. Melaksanakan monitoring
dekubitus
8. Melaksanakan tindakan
sesuai rencana
9. Melaksanakan edukasi pada
pasien dan keluarga
tentang nyeri
10. Melaksanakan edukasi pada
pasien dan keluarga tentang
cara penggunaan obat
11. Melaksanakan edukasi pada
pasien dan keluarga tentang
pemakaian gelang identitas
12. Melaksanakan edukasi pada

5
 pasien dan keluarga tentang
infeksi
13. Melaksanakan edukasi pada
pasien dan keluarga tentang
penggunaan alat bantu
14. Melaksanakan edukasi pada
pasien dan keluarga tentang
Discharge planning
SUBTOTAL D
E. EVALUASI
No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIK PASIEN SKOR INTER CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRETASI
1. Evaluasi hasil dilaksanakan
minimal1x per hari dan
perubahan kondisi
2. Evaluasi proses merupakan
bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari
implementasi
3. Discharge planning
dilengkapi pada saat pasien
akan pulang
SUBTOTAL E

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

No ASPEK YANG DINILAI KODE REKAM MEDIK PASIEN SKOR INTER CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PRETASI
1. Pencatatan ditulis
menggunakan formulir
yang baku
2. Pencatatan ditulis dengan
jelas, ringkas, istilah dan
singkatan yang baku dan
benar
3. Setiap dokumentasi
keperawatan
mencantumkan paraf/nama
jelas, tanggal dan jam
dilakukannya tindakan
SUBTOTAL F

TOTAL (Nilai Skor Subtotal A+ B+C+D+E+F)

PRESENTASE = X 100%
Nilai skor maksimal x Jumlah aspek yang dinilai
( 10 ) X ( 39 )

6
7