IAK 1 : ASESMEN TERHADAP AREA KLINIK

INDIKATOR
1 Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien RI
2 Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam pada pasien RI
3 Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi
4 Asesmen medis anestesi sebelum operasi
5 Pelaksanaan skrining nutrisional
6 Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
7 Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
8 Pre visit anestesi
9
Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medis (International Library)

10 Asesmen awal pasien emergency

 IAK 1
U S G TOTAL 1. Nama indikator

0 2. Program
0 3. Alasan Pemilihan indikator
0 (justifikasi)
0
0 4. Dimensi
0 o Kelayakan
0 o Ketersediaan
0 Kesinambungan
o Efektifitas
0
0 o Efisiensi
5. Tujuan

6. Dasar pemikiran/ literatur

7. Definisi operasional

8. Kriteria

9. Tipe Indikator
10. Jenis Indikator
11. Numerator
12. Denumerator
13. Cara Pengukuran
14. Target Pengukuran Indikator

15. Sumber data

16. Target sampel dan Ukuran
sampel (n)
17. Tempat pengambilan data
18. Metodologi Pengumpulan Data

19. Pengumpul data

20. Frekuensi pengumpulan data

21. Periode analisa

22. Rencana analisis :

23. Data disebarluaskan pada staf

24. Penanggung jawab

Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis di ruang rawat inap

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK. 1)

Urgency Growth
Seriousness

Ketepatan waktu
o Manfaat
Keselamatan
o Kehormatan dan harga diri

o Lainnya, sebutkan .............................

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam

JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011

Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien

Kriteria Asesmen awal medis lengkap :

- Identitas pasien
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Diagnosis/assesment
- Rencana
- Discharge Planning
- Tanggal/ jam
- Tanda tangan dan nama dokter
Inklusi : Seluruh lembar asesmen medis
Eksklusi :
Proses
Persentase
Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap
Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Numerator / Denumerator x 100%
0%

Medical record
Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Instalasi Rawat Inap

Retrospektif

Petugas/PIC di setiap ruang rawat inap sesuai SK Direktur

Setiap hari

Triwulan
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data
terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

Kepala Ruang rawat Inap

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

INDIKATOR
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2 Pelaksana ekspertisi
3
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.

4 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito

5 Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
6 Angka kerusakan sampel darah
7 Angka kesalahan pengambilan sampel
8 Angka kesalahan pasien
9 Pelaporan nilai kritis laboratorium
U S G TOTAL
1. Nama indikator Angka nilai kritis yang tidak dilaporkan
2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK.
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)
Urgency

Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan Ketepatan waktu
o Ketersediaan Manfaat
Kesinambungan Keselamatan
Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
Efisiensi o Lainnya, sebutkan .............................
5. Tujuan - Memberikan kepastian waktu tunggu hasil pemeriksaa
- Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
7. Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pe
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksa
sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspe

Syarat ketepatan : formulir permintaan pemeriksaan labora

diisi lengkap), sampel memenuhi syarat pemeriksaan (jum
bekuan).
8. Kriteria Inklusi :
1. Pasien yang disampling di laboratorium
2. Sediaan darah tidak mengalami kerusakan
Eksklusi : Hasil pemeriksaan laborat selain pemeriksaan k

9. Tipe Indikator Proses

10. Jenis Indikator Prosentase
11. Numerator Jumlah nilai kritis yang dilaporkan petugas

12. Denumerator Jumlah seluruh hasil nilai kritis

13. Cara Pengukuran
14. Target Pengukuran Indikator
15. Sumber data
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n)
17. Tempat pengambilan data
18. Metodologi Pengumpulan Data
19. Pengumpul data
20. Frekuensi pengumpulan data
Numerator / Denumerator x 100%
100%
Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium berstempel
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Instalasi laboratorium
Retrospektif
Petugas/PIC di Instalasi Laboratorium sesuai SK Direktur
Setiap bulan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama tiga bulan berturut turut,
dan run chart, karena saat ini belum tersedia data yang
control chart.

23. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman in
24. Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
orkan
eselamatan Pasien (IAK. 2)

Growth

..........
u tunggu hasil pemeriksaan laboratorium cito
ayanan laboratorium
spital 4th ed 2011
dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
orium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
hasil yang sudah diekspertisi.

ntaan pemeriksaan laboratorium lengkap dan benar (identitas pasien, diagnosis dan parameter
syarat pemeriksaan (jumlah cukup, tabung penampung benar, tidak hemolisis dan tidak ada

boratorium
mi kerusakan
orat selain pemeriksaan kimia klinik dan pasien tidak disampling di laboratorium

n petugas

laboratorium berstempel, LIS

pulasi

ium sesuai SK Direktur

 tiga bulan berturut turut, maka akan dilakukan validasi dan analisa data menggunakan MCA
elum tersedia data yang dibutuhkan. Setelah 2 triwulan analisa dilanjutkan menggunakan

di papan pengumuman instalasi laboratorium

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI

INDIKATOR
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2 Pelaksana ekspertisi
3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
4 Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
5 Angka pemeriksaan ulang
6 Angka penolakan expertise
7 Angka keterlambatan penyerahan hasil
8 Angka kesalahan posisi pemeriksaan
9 Angka reaksi obat kontras
10 Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim
11 Respon time pem cito dari IGD
12 Respon time USG cito dari IGD non obsgyn

Respon time thorax konvensional

13
U S G TOTAL
1. Nama indikator Angka keterlambatan waktu tunggu hasil foto thoraxpada j
2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK.
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)
Urgency
Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan Ketepatan waktu
o Ketersediaan o Manfaat
o Kesinambungan o Keselamatan
o Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
o Efisiensi o Lainnya, sebutkan pelayanan
5. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
7. Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah tenggang
menerima hasil yang sudah diexpertisi
Standar waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah k
Identitas pasien adalah penulisan lengkap kolom identitas
Pemeriksaan foto thorax adalah pemeriksaan radiologi m
regio thorax.
Tanggal/ jam mulai adalah tanggal dan jam saat pasien difo
Tanggal/ jam hasil adalah tanggal dan jam saat hasil pencit
Tanda tangan dan nama petugas radiologi adalah petugas ra

Jam kerja adalah jam dinas pagi saat hari kerja, hari senin-k
07.00 - 11.00 WIB; hari sabtu 07.00 - 13.00 WIB
8. Kriteria Inklusi : Seluruh pemeriksaan foto thorax pada jam kerja
Eksklusi : -
9. Tipe Indikator Proses
10. Jenis Indikator Persentase
11. Numerator Jumlah pasien yang dilayani untuk pemeriksaan foto thora
3 jam
12. Denumerator Jumlah semua pasien yang dilayani untuk pemeriksaan foto

13. Cara Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%

14. Target Pengukuran Indikator 100%
15. Sumber data Rekapitulasi waiting time foto thorax
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi
17. Tempat pengambilan data Instalasi Radiologi
18. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
19. Pengumpul data Petugas/PIC di Instalasi Radiologi sesuai SK Direktur
20. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan m
waktu tunggu hasil thorax foto. Untuk bulan berikutn
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

23. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman In
24. Penanggung jawab Kepala Instaalsi Radiologi
u hasil foto thoraxpada jam kerja
eselamatan Pasien (IAK. 3)

Growth

n radiologi
spital 4th ed 2011
o thorax adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
rtisi
nan foto thorax adalah kurang dari 3 jam.
lengkap kolom identitas pasien
pemeriksaan radiologi menggunakan Sinar X untuk mengevaluasi

dan jam saat pasien difoto.

dan jam saat hasil pencitraan selesai diexpertisi.
diologi adalah petugas radiologi yang menjadi operator foto.

aat hari kerja, hari senin-kamis : 07.00 -14.00 WIB; hari jum'at
.00 - 13.00 WIB
oto thorax pada jam kerja

k pemeriksaan foto thoraxpada jam kerja, dan penyerahan hasilnya >

i untuk pemeriksaan foto thoraxpada jam kerja

rax
lasi

sesuai SK Direktur
a satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap ketepatan
. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
urunan angka capaian.

di papan pengumuman Instalasi Radiologi

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

INDIKATOR

1 Waktu tunggu operasi elektif

2 Kejadian Kematian di meja operasi
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah
6 operasi.
7 Angka penundaan operasi
8 Angka keterlambatan dimulainya operasi
9 Angka infeksi luka/daerah operasi
10 Angka ketidak lengkapan informed concent
Angka ketidak lengkapan laporan operasi

11
12 Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi

13
14 Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
15 Marking
U S G TOTAL
1. Nama indikator

2. Program
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)

4. Dimensi
o Kelayakan

o Ketersediaan
o Kesinambungan
o Efektifitas
o Efisiensi
5. Tujuan

6. Dasar pemikiran/ literatur

7. Definisi operasional

8. Kriteria

9. Tipe Indikator
10. Jenis Indikator
11. Numerator

12. Denumerator
13. Cara Pengukuran
14. Target Pengukuran Indikator
15. Sumber data
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n)

17. Tempat pengambilan data

18. Metodologi Pengumpulan Data
19. Pengumpul data
20. Frekuensi pengumpulan data
21. Periode analisa
22. Rencana analisis :

23. Data disebarluaskan pada staf

24. Penanggung jawab

Angka ketidaksesuaian diagnosa pre operasi dan post operasi di ruang rawat inap

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK. 4)

Urgency Growth
Seriousness

o Ketepatan waktu

o Manfaat
Keselamatan
o Kehormatan dan harga diri
Lainnya, sebutkan keamanan
Mengetahui kesesuaian atau ketepatan menganalisa suatu penyakit sebelum pemberian
tindakan pembedahan guna mencegah terjadinya kekeliruan setiap memberikan tindakan
operasi ke setiap pasien
JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
Perbedaan diagnosa pre operasi dan post operasi yang dimaksud adalah perbedaan antara
diagnosa awal sebelum dilakukan tindakan operasi dan setelah dilakukan operasi, yang
meliputi : jenis penyakit, lokasi operasi

Inklusi :
1. Diagnosa awal suatu penyakit sudah dilakukan pemeriksaan termasuk pemeriksaan
penunjang
2. Lokasi suatu tempat antara kiri dan kanan tetap (tidak berubah)

Ekslusi : -
Proses
Persentase
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dan ada perbedaan diagnosa awal
sebelum operasi dan diagnosa setelah dilakukan operasi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Numerator / Denumerator x 100%
100%
Sumber data rekam medis

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

IKO
Retrospektif
Petugas/PIC di IKO sesuai SK Direktur
Harian
Bulanan

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap
Perbedaan diagnosa pre operasi dan post operasi di ruang rawat inap. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Kamar Operasi
Kepala Instalasi Kamar Operasi
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

1
2
3
4
5
6
7

9
AK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

INDIKATOR
Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik
Penulisan resep sesuai formularium
Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil resistensi test
Pemberian aspirin pada pasien AMI (IIL)
Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge (IIL)
Patients with atrial fibrillation/flutter receiving anticoagulation therapy (IIL)
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalization
Patients who received VTE (Venous thrombo embolism) prophylaxis (or reasons of why this was not done) on the day
after hospital admission or surgery
ICU patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this was not done) on the day of or day after hospital
or surgery
U S G TOTAL
1. Nama indikator
Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Operasi Bersih Ka
2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK.
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)
Urgency
Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan o Ketepatan waktu
o Ketersediaan Manfaat
o Kesinambungan Keselamatan

Efektifitas o Kehormatan dan harga diri

o Efisiensi o Lainnya, sebutkan .

5. Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
7. Definisi operasional 1) Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang digun
kontaminasi
2) pada jaringan
Evaluasi penggunaan atau cairan
antibiotika yang
meliputi terinfeksi
jenis antibiot
peluang besar untuk terkena infeksi, atau bila terkena
pemberian obat pada pasien Operasi Bersih Kasus Bedah dapa
(
bagi pasien.
terjadi dalam pengobatan.
Kriteria yaitu :
Identitas pasien; Diagnose primer; Antibiotika; Dosis; Lam
Standar 100%
8. Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat
profilaksis
Eksklusi : seluruh pasien operasi yang dirawat bukan kasu

9. Tipe Indikator Proses

10. Jenis Indikator Persentase
11. Numerator Jumlah kumulatif pasien operasi bersih yang menggunak
sesuai SPM /bulan
12. Denumerator Jumlah pasien operasi bersih bulan tersebut
13. Cara Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
14. Target Pengukuran Indikator 100%
15. Sumber data rekam medis
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi
17. Tempat pengambilan data Instalasi rawat inap
18. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
19. Pengumpul data Petugas/PIC di ruang rawat inap sesuai SK Direktur
20. Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan me

kepatuhan dokter dalam menggunakan antibiotika pada pa
sesuai SPM . Untuk bulan berikutnya analisa aka
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
23. Data disebarluaskan pada staf
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman In
24. Penanggung jawab Kepala Ruang rawat Inap
 Pada Operasi Bersih Kasus Bedah (OK)
eselamatan Pasien (IAK. 5)

Growth

.
ka sesuai SPM
spital 4th ed 2011
h antibiotik yang digunakan pasien sebelum terjadi
kacairan yang
meliputi terinfeksi,dan/atau
jenis diduga
antibiotika, ketepatan mempunyai
dosis, lama
si, atau bila terkena dapat menimbulkan dampak
si Bersih Kasus Bedah (OK) serta interaksi obat yang buruk

Antibiotika; Dosis; Lama pemberian; Interaksi obat

si bersih yang dirawat dan menggunakan antibiotik

yang dirawat bukan kasus operasi bersih

bersih yang menggunakan antibiotik profilaksis yang

n tersebut

pulasi

esuai SK Direktur
 satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap
akan antibiotika pada pasien opersi bersih kasus bedah
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
urunan angka capaian

di papan pengumuman Instalasi Rawat Inap

IAK 6 : MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

1
2
3
AK 6 : MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

INDIKATOR
Kesalahan penyerahan obat kepada pasien
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Angka kesalahan penulisan resep
U S G TOTAL
5 5 4 14
5 5 4 14
5 5 5 15
1. Nama indikator Angka kesalahan penulisan resep di Poliklinik Penyakit Dalam
2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK. 6)
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)
Urgency
Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan o Ketepatan waktu
o Ketersediaan o Manfaat
o Kesinambungan Keselamatan
o Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
o Efisiensi Lainnya, sebutkan keamanan
5. Tujuan Tergambarnya angka kesalahan penulisan resep pada poliklinik Pe
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
7. Definisi operasional Resep adalah permintaan tertulis kepada apoteker untuk meny
penderita dari dokter, dokter gigi yang diberi izin berdasarkan
berlaku
Lembaran resep yang dapat dilayani adalah apabila sudah
farmasetis dan klinis
Persyaratan resep adalah sbb :
1. Tanggal resep, nama dan tanda tangan dokter penulis resep
2. Lengkap identitas pasien nama, umur, alamat, jenis kelam
bisa ditempel label identitas)
3. Nama obat, bentuk sediaan, cara pemberian, dosis, fre
menggunakan singkatan kecuali singkatan yang baku (tabel singka

8. Kriteria Inklusi : seluruh Peresepan Obat dari Poliklinik Penyakit Dalam

Eksklusi : -
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Persentase
11. Numerator Jumlah Resep dari Poliklinik Penyakit Dalam yang tidak memenu
12. Denumerator Jumlah seluruh Peresepan Obat dari Poliklinik Penyakit Dalam ya
13. Cara Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
14. Target Pengukuran Indikator < 20 %
15. Sumber data Survey
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel 128

17. Tempat pengambilan data Instalasi Farmasi

18. Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
19. Pengumpul data Petugas/PIC di Instalasi Farmasi sesuai SK Direktur
20. Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakuk
syarat administrasi pada Peresepan Obat dari Poliklinik Peny. D
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penuru

23. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Poli Pen
24. Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
di Poliklinik Penyakit Dalam
eselamatan Pasien (IAK. 6)

Growth

nulisan resep pada poliklinik Penyakit Dalam

spital 4th ed 2011
s kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi
i yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

ilayani adalah apabila sudah memenuhi persyaratan administrasi

nda tangan dokter penulis resep

ama, umur, alamat, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan (bila ada

n, cara pemberian, dosis, frekwensi, jumlah obat. Tidak boleh

ngkatan yang baku (tabel singkatan terlampir)

dari Poliklinik Penyakit Dalam

akit Dalam yang tidak memenuhi syarat administrasi

ri Poliklinik Penyakit Dalam yang disurvei

esuai SK Direktur
 satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kelengkapan
an Obat dari Poliklinik Peny. Dalam Untuk bulan berikutnya analisa
nderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

di papan pengumuman Poli Penyakit Dalam

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

2
3
4
5
6
7
AK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

INDIKATOR
Kelengkapan asesmen pre anestesia

Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score
Efek samping anestesi pada pasien SC
Efek samping sedasi pada pasien endoscopy
Komplikasi anastesi karena overdosis,
Reaksi anastesi,
Salah penempatan endotracheal tube
U S G TOTAL
1. Nama indikator Angka ketidaklengkapan assessment pre anas
2. Program KSM Bedah dan anastesi
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)

Urgency
Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan o Ketepatan waktu
o Ketersediaan o Manfaat
o Kesinambungan Keselamatan
o Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
o Efisiensi Lainnya, sebutkan mutu
5. Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per ana
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2
7. Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anestesi adalah pe
merupakan
1. Melakukan rangkaian
penilaiankegiatan
terhadapmengawali sua
fungsi nafas,
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesu
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menan
8. Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan a
Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastes
9. Tipe Indikator Proses
10. Jenis Indikator Persentase
11. Numerator Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anas
12. Denumerator Jumlah semua pasien yang seharusnya dilak
13. Cara Pengukuran anastesiAngka ketidaklengkapan assessment
Jumlah
14. Target Pengukuran Indikator semua
100% pasien yang seharusnya dilakukan ass
15. Sumber data Sumber data rekam medis
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi
17. Tempat pengambilan data Instalasi Bedah (OK)
18. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
19. Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi
20. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
ketidaklengkapan
Untuk assessment
bulan berikutnya preakan
analisa anastesi ole
dilakuk
23. Data disebarluaskan pada staf penurunan
Data berupaangka
grafikcapaian.
akan dipasang di papan pe
24. Penanggung jawab
ssessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Growth

diri
u
n assestmen per anastesi oleh dokter ahli anestesi
for Hospital 4th ed 2011
anestesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini
atan
hadapmengawali suatu
fungsi nafas, operasi
fungsi yang akan
kesadaran dilakukan
, fungsi . Penilaian
cardivaskuler, fungsi ginj
pasien preoperasi
nalisis jenis operasi
k anastesi yang sesuai
ng mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi
au alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi
ng akan dilakukan anastesi umum
n dilakukan anastesi lokal

assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

ng seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli
gkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah
usnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x

00% populasi

si

selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka
ent preakan
nalisa anastesi oleh dokter
dilakukan pula ahli anastesi
terhadap kecenderungan kenaikan atau
pasang di papan pengumuman Instalasi Kamar operasi.
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

1
2
3
4
5
6
7
8
AK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

INDIKATOR
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
Angka kesalahan golongan darah
Angka kesalahan jenis darah
Angka reaksi transfusi darah
Angka perbedaan hasil skrining
Efektifitas penggunaan darah
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Kejadian reaksi tranfusi
U S G TOTAL
1. Nama indikator Kejadian Reaksi Transfusi
2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK.
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)
Urgency
Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan o Ketepatan waktu
o Ketersediaan o Manfaat
o Kesinambungan Keselamatan
o Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
o Efisiensi o Lainnya, sebutkan .
5. Tujuan Tergambarnya angka kejadian reaksi transfusi
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
7. Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) y
8. Kriteria alergi,
Inklusiinfeksi akibat
: Seluruh transfusi,
pasien hemolisi tranfusi
yang mendapat akibat golongan da
Eksklusi :
9. Tipe Indikator Proses
10. Jenis Indikator Persentase
11. Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
12. Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
13. Cara Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
14. Target Pengukuran Indikator Standar <0,01%
15. Sumber data Kepala Instalasi rawat inap
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi
17. Tempat pengambilan data Instalasi rawat inap
18. Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
19. Pengumpul data Petugas/PIC di Ruang rawat inap sesuai SK Direktur
20. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan mel
tranfusi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhad
23. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman In
24. Penanggung jawab Kepala Ruang rawat Inap
 eselamatan Pasien (IAK. 8)

Growth

.
ksi transfusi
spital 4th ed 2011
dak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
molisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat
dapat tranfusi

alam satu bulan

apat transfusi dalam satu bulan

pulasi

sesuai SK Direktur

satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi
an dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
di papan pengumuman Instalasi rawat inap
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

2
3
4
5
6
AK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

INDIKATOR

Kelengkapan catatan laporan operasi

Tingkat kelengkapan RM pilih 1 form yang dilakukan evaluasi lihat form telaah RM tertutup
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas.
Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap
U S G TOTAL
1. Nama indikator Angka ketidaklengkapan informed concent setelah mend

2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IA

3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi)

Urgency
Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan o Ketepatan waktu
o Ketersediaan Manfaat
o Kesinambungan Keselamatan
o Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
o Efisiensi o Lainnya, sebutkan .
5. Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk membe
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan d

6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
7. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap

8. Kriteria Inklusi adalah seluruh dokumen rekam medis rawat inap

Eksklusi adalah -
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Persentase
11. Numerator Jumlah pasien yang disurvei, yang memberikan per
12. Denumerator informasi
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disu
13. Cara Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
14. Target Pengukuran Indikator 100%
15. Sumber data Catatan Data
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi yang disurvei
17. Tempat pengambilan data Rekam Medis
18. Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
19. Pengumpul data Petugas/PIC di Bagian rekam medis sesuai SK Direktur
20. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC akan
23. Data disebarluaskan pada staf pengisian informed
Data dijadikan concent
laporan setelah
Rumah Sakitmendapatkan inform
24. Penanggung jawab Kasubbag Rekam Medik
 concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

eselamatan Pasien (IAK. 9)

Growth

.
dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
kan medik yang akan dilakukan.

spital 4th ed 2011

ujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
an dilakukan terhadap pasien tersebut.

kam medis rawat inap yang disurvei

yang memberikan persetujuan tindakan medik setelah mendapat kan

dakan medik yang disurvei dalam satu bulan

pulasi yang disurvei

is sesuai SK Direktur

a 1 bulan, PIC akan melakukan analisa terhadap data kelengkapan

h mendapatkan informasi yang jelas
kit
IAK 10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

INDIKATOR U S
1 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
2 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
3 Infeksi Luka Operasi (ILO)
4 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
5 Angka Phlebitis
6 HAP/ Hospital Acquired Pneumonia
7 IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih
8 Dekubitus
LAPORAN

G TOTAL
1. Nama indikator Angka luka dekubitus
2. Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (IAK.

Urgency
3. Alasan Pemilihan indikator (justifikasi) Seriousness
4. Dimensi
o Kelayakan o Ketepatan waktu
o Ketersediaan o Manfaat
o Kesinambungan Keselamatan
o Efektifitas o Kehormatan dan harga diri
o Efisiensi o Lainnya, sebutkan ..
5. Tujuan Untuk mengetahui asuhan keperawatan lebih baik atau kur
6. Dasar pemikiran/ literatur JCI Accreditation Standart for Hospital 4th ed 2011
Angka kejadian luka dekubitus adalah kejadian luka pada k
karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring da
lebih 2x24 jam ;
1. Luka biasanya terjadi di daerah sekitar bokong pung
kaki / tumit.
2. Tirah baring yaitu penderita yang berbaring total
7. Definisi operasional pengobatan.
Inklusi :
1. Luka Dekubitus terjadi pada pasien yang tirah baring
2. Luka decubitus bukan karena intruksi Pengobatan
3. Pasien di semua Rawat Inap
Eksklusi :
1. Pasien yang dinyatakan MRS sudah mengalami luka
8. Kriteria 2. Luka decubitus yang terjadi sebelum 2 x 24 jam pera
9. Tipe Indikator Proses
10. Jenis Indikator Persentase

11. Numerator Seluruh pasien yang dirawat inap lebih 2 x 24 jam, kondisi
12. Denumerator Jumlah hari rawat pasien yang tirah baring total (bedrest la
13. Cara Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
14. Target Pengukuran Indikator Standar 0,2 %
15. Sumber data Rekam Medis, PPI
16. Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi
17. Tempat pengambilan data Ruang rawat inap
18. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
19. Pengumpul data Petugas PIC ruang rawat inap sesuai SK Direktur
20. Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
21. Periode analisa Triwulan
22. Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan m
dekubitus. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilak
penurunan angka capaian
23. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman in
24. Penanggung jawab Kepala Ruang rawat Inap
 eselamatan Pasien (IAK. 10)

Growth

..
watan lebih baik atau kurang dibanding RS lain,
spital 4th ed 2011
alah kejadian luka pada kulit dan/atau jaringan dibawahnya yang terjadi di RS
us akibat tirah baring dan tidak dibolak-balik atau dimiringkan dalam waktu

erah sekitar bokong punggung, siku, atau kadang-kadang terdapat pada mata

ta yang berbaring total (tidak dapat bergerak) dan bukan karena intruksi

pasien yang tirah baring lebih 2 x 24 jam perawatan

a intruksi Pengobatan

S sudah mengalami luka decubitus sebelumnya.

sebelum 2 x 24 jam perawatan.

lebih 2 x 24 jam, kondisi bedrest total yang mengalami luka dekubitus.

h baring total (bedrest lama) lebih 2 hari pada bulan itu

pulasi

uai SK Direktur
 satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap Angka kejadian luka
nya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau

di papan pengumuman instalasi kamar operasi