KLINIK PRATAMA AGUNG MEDIKA

Dusun Mungguna,Desa TihinganKec. Banjarangkan, Kab. Klungkung

No.Telepon : (0366)5596309, Hp: 088808099458
Email : klinikagungmedika@gmail.com

A. RUANG PENDAFTARAN

Kepatuhan petugas melaksanakan penyampaian informasi hak dan

1 JUDUL INDIKATOR :
kewajiban, tarif dan jenis pelayanan
DASAR
Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
2 PEMIKIRAN/ALASAN :
pelayan kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
PEMILIHAN

3 DIMENSI MUTU : Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan

Agara pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat

4 TUJUAN :
dan akurat.

DEFINISI Formulir persetujuan umum yang selalu diajukan kepada pasien atau
5 :
OPERASIONAL keluarga sebelum menerima pelayanan rawat jalan dan rawat inap
Input Output
6 JENIS INDIKATOR :
Proses ✓ Outcome
SATUAN
7 : %
PENGUKURAN
8 NUMERATOR : Jumlah pasien baru yang di identifikasi sesuai prosedur yang berlaku

9 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien baru yang diidentifikasi di pendaftaran

TARGET
10 : 100%
PENCAPAIAN
: inklusi : pendaftaran pasien baru
11 KRITERIA
eksklusi : pendaftaran pasien lama

12 FORMULA : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%

DESAIN
13 PENGUMPULAN : Concurent
DATA
Sensus harian kepatuhan petugas melaksanakan penyampaian
14 SUMBER DATA :
informasi hak dan kewajiban, tarif dan jenis pelayanan
POPULASI ATAU Sampel pasien baru yang melakukan pendaftaran yang dihitung
15 :
SAMPEL menurut rumus Slovin
FREKUENSI
16 PENGUMPULAN : 1 bulan
DATA
PERIODE WAKTU
17 : 1 bulan
PELAPORAN DATA
PERIODE ANALISA
18 : 3 bulan
DATA
19 PENYAJIAN DATA : Prosentase pasien baru yang diidentifikasi sesuai dengan prosedur
INSTRUMEN
20 PENGAMBILAN : Aplikasi My Klinik
DATA
PENANGGUNG
21 : Penanggung Jawab Administrasi
JAWAB INDIKATOR
B. PELAYANAN POLI UMUM

1 Judul Indikator : Kelengkapan pengisian informed consent

Dasar Pemikiran /
2 Alasan Pemilihan : Merupakan salah satu indikator penilaian kinerja Klinik Pratama
Indikator Agung Medika
1 Fokus pada pasien (Person Centered) ✓ 4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe) ✓ 5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
Memberikan semua informasi yang harus diketahui oleh pasien
4 Tujuan : terkait tindakan medis yang akan dilakukan dan mendapatkan bukti
persetujuan dari pasien atau wali.
Kelengkapan pengisian informed consent meliputi identitas pasien ,
informasi ( diagnosis, tata cara tindakan kedokteran , tujuan tindakan
kedokteran yang dilakukan , alternatif tindakan lain dan risikonya ,
5 Definisi Operasional :
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis dari
tindakan yanga akan dilakukan) dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses ✓ Outcome

7 Satuan Pengukuran : Berkas informed consent

8 Numerator : Jumlah informed consent di poli umum yang diisi lengkap
9 Denominator : Jumlah informed consent di poli umum
10 Target Pencapaian : 100%
11 Kriteria- Inklusi :
- Eksklusi -
Jumlah informed consent di poli umum yang diisi lengkap dibagi
12 Formula Pengukuran :
jumlah informed consent di poli umum dikali 100 %
Desain Pengumpulan Retrospektif
13 Data :

14 Sumber Data : Form Informed consent yang ada di rekam medis di poli umum
15 Populasi Atau Sampel : Informed consent yang dibuat untuk tindakan medis di poli umum
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
16 :
Data
Periode Waktu 1 bulan
17 Pelaporan Data :

18 Periode Analisis Data : 3 bulan

19 Penyajian Data : Prosentase kelengkapan pengisian informed consent
Instrumen Pengambilan Sensus harian kelengkapan pengisian informed consent
20 Data :
Penanggung Jawab Penanggungjawab Poli Umum
21 Indikator :
C. PELAYANAN LABORATORIUM

1 Judul Indikator (1) : Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30menit

Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien, dalam lampiran sasaran 2: meningkatkan
komunikasi yang efektif seperti pelaporan hasil pemeriksaan kritis
dan hasil pemeriksaan segera/cito.
Dasar Pemikiran /
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hdan mencegah asil
2 Alasan Pemilihan :
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan tatalaksana
Indikator
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
3 Dimensi Mutu : Tepat waktu, keselamatan
1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya system yang menunjukkan bagaimana nilai
4 Tujuan :
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamtan pasien.
1. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah wajtu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
5 Definisi Operasional : dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
2. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
pelaporan < 30 menit

Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses ✓ Outcome

7 Satuan Pengukuran : Persentase

8 Numerator : Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan <30menit
9 Denominator : Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei
10 Target Pencapaian : 100%
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi katergori
11 Kriteria- Inklusi :
kritis
- Eksklusi Tidak ada
Jumlah hasil kritis lab yang dilaporkan <30menit x 100%
12 Formula Pengukuran :
Jumlah hasil kritis lab yang di survey
Desain Pengumpulan Retrospektif
13 :
Data
Data sekunder :
14 Sumber Data : 1. Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
2. Rekam medik
Menggunakan populasi maupun sampel dengan jumlah sesuai
15 Populasi Atau Sampel :
dengan referensi
Frekuensi Pengumpulan Harian
16 :
Data
Periode Waktu BULANAN
17 :
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : 3 bulan
19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya
Instrumen Pengambilan Formulir
20 :
Data
 Penanggung Jawab Penanggung Jawab Laboratorium
21 :
Indikator

D. PELAYANAN KIA

1 Judul Indikator : Pengisian Rekam Medis

-Permenkes No. 24 tahun 2022 tentang rekam medis
Dasar Pemikiran /
-Terdapat rekam medis yang masih kosong
2 Alasan Pemilihan :
Indikator

1 Fokus pada pasien (Person Centered) ✓ 4 Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe) ✓ 5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) ✓ 6 Tepat Waktu (Timely)

Sebagai upaya menciptakan tertib administrasi dalam sebuah institusi

4 Tujuan : kesehatan. Tertib administrasi merupakan salah satu aspek utama
dalam usaha peningkatan pelayanan kesehatan.
Definisi proses pengisian pada formulir yang ada dalam dokumen rekam
5 :
Operasional medis yang dilaksanakan oleh petugas terkait.
Input ✓ Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome
Satuan
7 : %
Pengukuran
8 Numerator : Pengisian rekam medis di poli KIA
9 Denominator : Jumlah sarana dan prasarana sesuai Permenkes di poli KIA
10 Target Pencapaian : 100%

Kriteria Inklusi Dan : Inklusi : Kunjungan pasien di poli KIA

11
Eksklusi
Eksklusi : -Kunjungan yang tidak menghadirkan pasien
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain
13 : Retrospektif
Pengumpulan Data
14 Sumber Data : Sensus harian pengisian rekam medis di pelayanan KIA
Populasi Atau Sampel diambil dari rekam medis di pelayanan KIA dengan
15 :
Sampel menggunakan rumus Slovin
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya
Instrumen
20 : Sensus harian kelengkapan rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung
21 : Penanggung Jawab KIA/KB
Jawab Indikator
E. PELAYANAN KB
1 Judul Indikator : Pemberian konseling pada akseptor baru

Dasar Pemikiran /
PMK no. 4 tahun 2019
2 Alasan Pemilihan :
Indikator

3 Dimensi Mutu : Efektivitas dan efisiensi

Untuk memudahkan dan memantapkan akseptor dalam pengambilan

4 Tujuan :
keputusan
Definisi Semua akseptor baru dilakukan konseling untuk membantu
5 :
Operasional mengambil keputusan pelayanan KB
Input ✓ Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome
Satuan
7 : %
Pengukuran
8 Numerator : Semua akseptor KB baru yang mendapatkan konseling
9 Denominator : Semua akseptor KB baru yang datang ke klinik
10 Target Pencapaian : 100%

Kriteria Inklusi Dan : Inklusi : Semua akseptor kb baru

11
Eksklusi
Eksklusi : Semua akseptor kb aktif
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain
13 : Data pasien
Pengumpulan Data
14 Sumber Data : Status pelayanan kb
Populasi Atau
15 : Seluruh akseptor kb baru
Sampel
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : Tabel
Instrumen
20 : Sensus harian
Pengambilan Data
Penanggung
21 : Penanggung Jawab KB
Jawab Indikator
F. PELAYANAN FARMASI

1 Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan resep racikan kurang dari 15 menit
Dasar
Pemikiran /
Sesuai dengan permenkes 34 tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
2 Alasan :
Kefarmasian di Klinik
Pemilihan
Indikator

3 Dimensi Mutu :

Mengetahui gambaran waktu yang dibutuhkan untuk pelayanan resep

4 Tujuan :
racikan
Waktu tunggu penyerahan resep obat racikan adalah tenggat waktu
Definisi yang dibutuhkan oleh pasien dari mulai resep diterima oleh petugas
5 :
Operasional unit obat untuk dikerjakan sampai obat racikan diserahkan beserta
KIE tentang obat

6 Tipe Indikator :

Satuan
7 : persen (%)
Pengukuran
8 Numerator : Jumlah resep racikan yang kurang dari 15 menit
9 Denominator : Jumlah total resep racikan
Target
10 : 100%
Pencapaian
11 Kriteria - Inklusi : Resep racikan yang masuk unit obat
-
Resep non racikan
Eksklusi
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain
Conccurent: pengumpulan data dilakukan secara langsung pada saat
13 Pengumpulan :
proses berjalan
Data
14 Sumber Data : Resep
Populasi Atau
15 : Semua lembar resep racikan yang dilayani setiap hari
Sampel
Frekuensi
16 Pengumpulan : Harian
Data
Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : Tribulan
Data
19 Penyajian Data : Diagram batang
Instrumen
Form waktu tunggu pelayanan resep racikan, form rekap waktu
20 Pengambilan :
tunggu pelayanan resep racikan
Data
Penanggung
21 : Penanggung Jawab Farmasi
Jawab Indikator
G.PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Judul Indikator : Kesesuaian odontogram dengan diagnosa

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun

2022 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Dasar Pemikiran /
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi . Di
2 Alasan Pemilihan :
dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas salah satunya bertujuan
Indikator
untuk meningkatkan kinerja Klinik dalam pelayanan kesehatan
perseorangan

3 Dimensi Mutu Terintegrasi

:

Untuk membuat rencana perawatan kedokteran gigi secara

4 Tujuan : menyeluruh dan untuk keperluan identifikasi jika diperlukan
sewaktu-waktu.
Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di
5 Definisi Operasional : Puskesmas , dinilai dengan membandingkan perlakuan tambal /
cabut gigi tetap
Input Output ✓
6 Tipe Indikator : Proses Outcome

7 Satuan Pengukuran : %
8 Numerator : Jumlah pasien dengan pengisian odontogram dan diagnose sesuai

9 Denominator : Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan gigi

10 Target Pencapaian : 100

11 Kriteria - Inklusi : Semua pasien yang pengisian odontogram dan diagnosa sesuai
- Eksklusi Semua pasien dengan pengisian odontogram dan diagnosa
12 Formula Pengukuran : Numerator dibagi Denominator dikali 100%
Desain
13 : Retrospektif
Pengumpulan Data
14 Sumber Data : Register Pelayanan Gigi
Populasi Atau
15 : Populasi
Sampel
Frekuensi
16 : Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 Bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 Bulan
Data
19 Penyajian Data : Diagram batang
Instrumen
20 : Register Pelayanan Gigi
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab Pelayanan gigi
Indikator
 H. RUANG BERSALIN
Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang

Dasar Pemikiran / Alasan
: Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Pemilihan Indikator Praktik Mandiri Dokter Gigi . Di dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas salah
satunya bertujuan untuk meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia
kesehatan , masyarakat dan lingkungannya

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) ✓ 6 Tepat Waktu (Timely)
Tujuan : Rekam Medik terisi lengkap 1 x 24 jam

Rekam Medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan ,

diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis ( identitas , SOAP , KIE ,
Definisi Operasional : Askeb , Diagnosis, tanda tangan ) serta pengisian identitas rekam
medis lengkap oleh petugas rekam medik ( nama , nomor rekam medik
, tanggal lahir , jenis kelamin , alamat , no kartu BPJS )

Input Output
Tipe Indikator Proses ✓ Outcome
:

Satuan Pengukuran : %
Numerator : Jumlah rekam medik rawat inap yang diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik rawat inap
Target Pencapaian : 100%
Kriteria - Inklusi : Rekam Medis rawat inap
- Eksklusi Seluruh Rekam Medis rawat jalan
Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan Denominator di kali 100%
Desain Pengumpulan Data : Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Sumber Data : Rekam Medis yang rawat inap
Populasi Atau Sampel : Populasi
Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
Periode Waktu Pelaporan
: 1 bulan
Data
Periode Analisis Data : 3 bulan
Penyajian Data : Diagram batang
Instrumen Pengambilan Data : Rekam Medis
Penanggung Jawab Indikator : Penanggung jawab ruang bersalin