Kamus Indikator 2019

INDIKATOR AREA KLINIS
Area Klinik 1 :
Evaluasi Asesmen Pasien
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pasien Baru Rawat Inap oleh Medis dalam
waktu selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah masuk Rumah Sakit
Pengkajian awal pasien baru oleh Medis dalam

1 Nama Indikator waktu selambat-lambatnya 1x 24 jam setelah
masuk Rumah Sakit.
2 Program Keselamatan Pasien (Patient Safety)
3 Dimensi
• Kelayakan • Efisiensi

• Kehormatan dan Harga diri
• Ketersediaan • Ketepatan Waktu

• Lainnya, sebutkan :
• Kesinambungan • Manfaat
• Efektifitas √ Keselamatan
Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian
4 Tujuan awal Medis secara lengkap dalam waktu ≤ 24 jam
sejak pasien dirawat
berkaitan dengan :
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dep Kes
5 Dasar Pemikiran / Literatur
RI 2008
Pengkajian awal adalah pengisian status pasien
dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien dirawat oleh
dokter .
Pengkajian awal medis yang lengkap adalah
pengisian data pasien yang terdiri dari: Identitas
Pasien; Anamnesis; Pemeriksaan fisik;
6 Definisi
Pemeriksaan penunjang;
Penatalaksanaan/Perencanaan
pelayanan;Tanggal/jam; Tanda tangan dokter dan
nama
Pasien baru adalah pasien yang baru masuk
rawat inap di RS
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang masuk dirawat
b. Eksklusi Pasien yang ditransfer
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Hari  Waktu  Persentase  Lainnya :
Form pengkajian awal medis yang diisi lengkap
10 Numerator
dalam waktu ≤ 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
Form pengkajian awal medis yang diisi lengkap
12 Cara Pengukuran / Formula
dalam waktu ≤ 24 jam dibagi jumlah seluruh pasien
baru rawat inap) X 100%
Standard Pengukuran / Target

Pengukuran Indikator dan/atau
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
 Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data  Lainnya :

 Laporan Kepuasan Pasien
Target sampel dan Ukuran Semua pasien baru (24 jam I) rawat inap, jumlah
15
Sampel (n): sampel sesuai dengan penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Ruang rawat inap
16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
 Retrospektif  Concurrent
17 Pengumpul Data : Perawat harian dan para kepala tim
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)
 Harian  Mingguan  Bulanan  Yang lain, mohon
disebutkan :
19 Periode waktu pelaporan :
Bulanan  6 bulanan  Triwulan  Lainnya :
Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart
20 rencana analisis:
Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan

21 hasil-hasil data akan dalam rapat mingguan di unit kerja masing-masing.
disebarluaskan pada staf :
Nama alat atau file audit: Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Pengkajian

22 Awal Pasien Baru oleh Medis dalam 24 Jam
Area Klinik 2 :
Layanan Laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik cito < 60 menit
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

1 Nama Indikator
Patologi Klinik Cito < 60 menit
2 Program Pelayanan Laboratorium
3 Dimensi
• Kelayakan √ Efisiensi

• Ketersediaan √ Ketepatan Waktu
√ Efektifitas • Keselamatan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

4 Tujuan
Patologi Klinik
√ Kepuasan Pelanggan
berkaitan dengan :
√ Kebijakan dan
√ Kemitraan Dokter
Regulasi √ Keunggulan
• Transformasi Budaya
• Keunggulan Klinis Operasional
• Peningkatan Nilai
• Manajemen Risiko • Keselamatan
√ Pengembangan Pasar
• Pengurangan Biaya

RI 2008
Waktu Tunggu adalah suatu indikator parameter
pelayanan laboratorium yang paling nyata dan
seringkali digunakan
Waktu Tunggu adalah waktu yang dibutuhkan dari
6 Definisi sampel check in sampai hasil di approve oleh
dokter yang bertugas.
Turn Around Time pemeriksaan emergency (cito)
kurang dari 2 jam dan pemeriksaan rutin non-
emergency sesuai jadwal
7 Kriteria
Semua tes pemeriksaan cito yang dilakukan di
a. Inklusi
laboratorium di bawah Departemen Patologi Klinik
b. Eksklusi Pasien yang ditransfer
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
Jumlah pemeriksaan lab cito dengan waktu tunggu
10 Numerator
kurang dari 60 menit
Jumlah semua permintaan pemeriksaan lab yang
11 Denominator
termasuk cito
Jumlah pemeriksaan lab cito dengan waktu kurang
12 Cara Pengukuran / Formula dari 60 menit/ Jumlah semua permintaan
pemeriksaan lab yang termasuk cito X 100%
13 100% ( ≤60 MENIT )
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien  Lainnya : Data waktu

tunggu dari Laboratory Information System
Target sampel dan Ukuran Seluruh pemeriksaan lab emergency dengan jumlah
15
Sampel (n): sampel sesuai dengan IK penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Laboratorium Patologi Klinik
17 Pengumpul Data : Pengumpul data Laboratorium Patologi Klinik
 Harian  Mingguan  Bulanan
Bulanan  6 bulanan  Triwulan
Mohon dijelaskan bagaimana Pada rapat bulanan staf hasil kajian ketepatan
21 hasil-hasil data akan waktu tunggu dilaporkan dan evaluasi untuk
disebarluaskan pada staf : perbaikan.
Nama alat atau file audit: Data Waktu tunggu dari LIS
22
Area Klinik 3 :
Layanan Radiologi
Waktu tunggu hasil expertisi Radiologi
1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil expertise radiologi <3 jam
2 Program Peningkatan Mutu Radiologi

3 Dimensi
• √ Kelayakan • Efisiensi

• Ketersediaan • √ Ketepatan Waktu

• √ Kesinambungan • Manfaat
• Efektifitas • √ Keselamatan
Meningkatkan kepuasan pelanggan dan
mempercepat tindakan oleh dokter klinisi terhadap
4 Tujuan
pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang
radiologi
berkaitan dengan : •Kepuasan Pelanggan
•Kemitraan Dokter •Kebijakan dan Regulasi • Keunggulan
• Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis Operasional
• Peningkatan Nilai • Manajemen Risiko • Keselamatan
• Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya

RI 2008
Hasil expertise radiologi adalah hasil tertulis oleh
6 Definisi dokter radiologi setelah pasien dilakukan
pemeriksaan radiologi
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien radiologi
Pasien radiologi yang meminjam foto basah
b. Eksklusi
dikarenakan dokter klinisi yang meminta foto
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Seluruh pemeriksaan radiologi yang hasil
10 Numerator
expertisenya ada dalam waktu < 3 jam
11 Denominator Seluruh pemeriksaan radiologi
Seluruh pemeriksaan radiologi yang hasil
12 Cara Pengukuran / Formula expertisenya ada dalam waktu < 3 jam / Seluruh
pemeriksaan radiologi

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya :
Target sampel dan Ukuran
15 Semua pasien Radiologi
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : Ruang Radiologi
17 Pengumpul Data : Pengumpul data Radiologi
 Harian  Mingguan  Bulanan
Mohon dijelaskan mengenai Data yang dikumpulkan setiap bulan dianalisa

21 hasil-hasil data akan dalam rapat bulanan di unit kerja radiologi
Nama alat atau file audit: Formulir hasil expertise Radiologi yang dilengkapi
22 dengan tanda tangan dokter, tanggal dan jam
Area Klinik 4 :
Prosedur-prosedur Bedah
Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Sisi
1 Nama Indikator Tidak ada Kejadian Operasi Salah Sisi
2 Program Keselamatan Pasien

3 Dimensi


√Kesinambungan • Manfaat
• Efektifitas √Keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang aman dan
4 Tujuan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
berkaitan dengan : . Kepuasan Pelanggan
∙ Kemitraan Dokter √Kebijakan dan Regulasi . Keunggulan
• Peningkatan Nilai √ Manajemen Risiko √Keselamatan
Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dep

Kes RI 2008
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
pembedahan di kamar operasi yang dilakukan
pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
6 Definisi
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak
disadari oleh operator maupun oleh asisten
bedahnya.
7 Kriteria
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
a. Inklusi
pembedahan pada salah satu sisi.
Semua pasien dengan tindakan anestesi local
b. Eksklusi
dan pembedahan yang tidak membedakan sisi.
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan

Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
10 Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi.
Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan

11 Denominator
membedakan sisi dalam 1bulan
Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
12 Cara Pengukuran / Formula dibagi jumlah pasien yang dilakukan operasi
dengan membedakan sisi x 100 %
13 0%
ambang batas :
14 Sumber Data : Instalasi bedah

√Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
15
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : Area unit bedah
Retrospektif √Concurrent
17 Pengumpul Data : Staf bedah
Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan run chart
Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disampaikan pada rapat rutin
21 hasil-hasil data akan bulanan
Nama alat atau file audit: Medical record
22
Area Klinik 5 : Penulisan resep obat sesuai Formularium

Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh
1 Nama Indikator
Dokter di Instalasi Farmasi Rawat Inap
2 Program Sasaran Keselamatan Pasien
3 Dimensi
• Kelayakan • √ Efisiensi


• Efektifitas • Keselamatan
Tergambarnya kepatuhan para dokter terhadap
4 Tujuan penulisan resep sesuai dengan Formularium RS.
Tergambarnya efisiensi pelayanan kepada pasien
berkaitan dengan : • Kepuasan Pelanggan
• Kemitraan Dokter •Kebijakan dan Regulasi • Keunggulan
• Pengembangan Pasar • √Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Penulisan Resep Obat yang sesuai dengan
Formularium oleh Dokter adalah jumlah item
nama/jenis obat yang ditulis dalam resep obat yang
6 Definisi sesuai dengan formularium rumah sakit.
Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan
jumlah item nama/jenis obat.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua resep yang masuk ke Farmasi Rawat Inap
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Jumlah item resep yang ditulis dokter yang sesuai
10 Numerator
dengan Formularium
Jumlah semua item resep yang masuk ke Farmasi
11 Denominator
rawat jalan
Jumlah item resep yang ditulis dokter sesuai
12 Cara Pengukuran / Formula dengan Formularium/ Jumlah semua item resep
yang masuk ke Farmasi Rawat Inap X 100%

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien  Lainnya : Data resep

yang dientri di farmasi rawat jalan
Seluruh lembar resep yang ditulis dokter dan
15 seluruh item obat yang tidak sesuai dengan
Sampel (n):
formularium
Wilayah pengamatan : Farmasi Rawat Inap
17 Pengumpul Data : PIC Pengumpul data Farmasi Rawat Inap
 Harian  Mingguan Bulanan
Mohon dijelaskan bagaimana Data direkapitulasi dan dianalisa secara sederhana
hasil-hasil data akan oleh PWS Unit Farmasi. Data dilaporkan ke Komite
21
disebarluaskan pada staf : PMKP dan Komite Farmasi dan terapi sebagai
bahan evaluasi untuk perbaikan
Nama alat atau file audit: Data Resep Rawat Inap
22
Area Klinik 6 : Kesalahan penulisan resep
1 Nama Indikator Kesalahan Penulisan Resep

3 Dimensi


• Efektifitas • √Keselamatan
1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mencegah kesalahan penulisan resep sehingga
kejadian nyaris cedera dalam pengobatan dapat
4 Tujuan diantisipasi.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
instalasi farmasi dan keselamatan penggunaan obat
bagi pasien.
• √Kepuasan
berkaitan dengan :
Pelanggan•Kebijakan
• Kemitraan Dokter
dan Regulasi • Keunggulan
• Manajemen Risiko • √Keselamatan
• Pengembangan Pasar
5 Dasar Pemikiran / Literatur Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter
kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat
kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap
dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
6 Definisi interpretasi. Kesalahan penulisan resep adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang
meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf
dokter.
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh lembar resep
b. Eksklusi Lembar resep obat yang ditunda
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Jumlah kesalahan penulisan resep dalam satu
10 Numerator
bulan
11 Denominator Jumlah seluruh resep dalam satu bulan
Jumlah kesalahan penulisan resep dalam satu
12 Cara Pengukuran / Formula bulan / Jumlah seluruh resep dalam satu bulan x
100%
13 0%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien  Lainnya : Lembar resep

yang masuk ke layanan resep rawat inap
Seluruh lembar resep yang masuk ke layanan
15 farmasi rawat inap, yaitu dengan melihat adanya
Sampel (n):
ketidakjelasan dosis pada setiap resep.
Wilayah pengamatan : Layanan Farmasi Rawat Inap
17 Pengumpul Data : Pws Layanan Farmasi Rawat Inap
Mohon dijelaskan bagaimana Data direkapitulasi dan dianalisa secara sederhana
hasil-hasil data akan oleh PWS Unit Farmasi sebagai informasi awal
21
disebarluaskan pada staf : untuk unitnya. Data dilaporkan ke Komite Mutu
sebagai bahan evaluasi untuk perbaikan
Nama alat atau file audit:
22
Area Klinik 7 :
Anesthesi dan penggunaan sedasi

Pengkajian pre anestesi pada pasien pre operasi elektif
1 Nama Indikator Asesmen Pra Anestesi pada pasien pra operasi
2 Program Pelayanan pra operasi
3 Dimensi


Tergambarnya kinerja pengkajian pra-anestesia

4 Tujuan
pada pasien pra-operasi elektif
√ Kepuasan
berkaitan dengan :
1. Mengusahakan pasien dalam kondisi optimal

pada saat menjalani tindakan anestesia
pembedahan
2. Mengurangi angka kesakitan dan angka
kematian selama tindakan anestesia dan
pembedahan
Asesmen Pra-Anestesia adalah suatu prosedur
yang bertujuan untuk menilai dan mempersiapkan
6 Definisi
kondisi medis pasien sebelum setiap tindakan
anesthesia
7 Kriteria
Seluruh pasien yang dilakukan asesmen pra
a. Inklusi anestesi untuk mendapatkan pelayanan anestesia
umum dan regional
Seluruh pasien yang menjalani operasi dengan
b. Eksklusi
anestesia lokal
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Rate based Hari  Waktu √Persentase  Lainnya :
10 Numerator
anestesi
Jumlah seluruh pasien operasi dengan anestesi
11 Denominator
regional dan anestesi umum
anestesi / Jumlah seluruh pasien operasi dengan
anestesi regional dan anestesi umum x 100%
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan : : Laporan jumlah asesmen

pra anestesi pada pasien pra operasi dengan
anestesi umum dan regional
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : form observasi
Target sampel dan Ukuran Seluruh pasien operasi dengan anestesi umum dan
15
Sampel (n): regional
Wilayah pengamatan : Diruang operasi
RetrospektifConcurrent
17 Pengumpul Data : Pengawas Anestesi
Mohon dijelaskan mengenai Run Chart
Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator disampaikan dalam

21 hasil-hasil data akan rapat bulanan
Nama alat atau file audit: Medical record, formulir asesmen pra anestesi
22 yang ditanda tangani lengkap.
Area Klinik 8 :
Penggunaan Darah dan produk-produk darah
Tidak Terpakainya kantong darah yang sudah diorder
Tidak terpakainya kantong darah yang sudah

1 Nama Indikator
diorder
2 Program Pelayanan pasien Unit Pelayanan Transfusi Darah
3 Dimensi


Tergambarnya rasionalisasi penggunaan produk

4 Tujuan
darah
√ Kepuasan
berkaitan dengan :
• Manajemen Risiko √ Keselamatan
Perlunya dokumentasi mengenai jumlah kantong

darah yang terpakai sesudah di order
Produk darah adalah komponen darah yang
digunakan untuk memberikan terapi kebutuhan
darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya
6 Definisi produk darah yang sudah diorder adalah jumlah
darah yang sudah diorder sesuai dengan indikasi
klinis tetapi tiak terpakai karena penyebab yang
mendukung.
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh darah yang diorder
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Jumlah laporan kantong darah sudah diorder tetapi
10 Numerator
tidak dipakai
11 Denominator Jumlah permintaan kantong darah
Jumlah laporan kantong darah yang tidak terpakai /
Jumlah kantong darah yang ditransfusikan x 100%
13 0%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan : Kartu label, laporan jumlah
kantong darah yang tidak terpakai
 Catatan Data
15
Sampel (n):
Wilayah pengamatan :
Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul Data : Pengumpul data Laboratorium Patologi Klinik
Mohon dijelaskan mengenai Data yang dikumpulkan tiap bln dianalisis
Mohon dijelaskan bagaimana Pada rapat bulanan staf hasil kajian ketepatan
21 hasil-hasil data akan waktu penyerahan hasil dilaporkan dan evaluasi
disebarluaskan pada staf : untuk perbaikan.
Nama alat atau file audit: Data jumlah kantong darah yang tidak terpakai
22
Area Klinik 9 :
Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Kelengkapan pengisian resume medis saat pasien pulang
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Saat Pasien

1 Nama Indikator
Pulang
3 Dimensi

• Ketersediaan √ Ketepatan Waktu

Meningkatkan kepatuhan pengisian resume medis
secara lengkap dalam waktu 2 x 24 jam sejak
4 Tujuan
pasien pulang rawat
berkaitan dengan : √ Kepuasan Pelanggan

• Kemitraan Dokter √Kebijakan dan Regulasi •Keunggulan
JCI Accreditation Standards for Hospitals 4th ed,

2011
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Saat Pasien
Pulang adalah pembuatan catatan medis perihal
perjalanan penyakit seorang pasien sejak masuk
6 Definisi
rawat inap sampai dengan keluar rawat inap atau
meninggal secara lengkap dalam waktu 2 x 24 jam
pada saat pasien pulang rawat.
7 Kriteria
Semua pasien keluar rawat inap baik keluar hidup
a. Inklusi
maupun meninggal
Pasien yang ditransfer/pindah dari ruangan lain di
b. Eksklusi
Rumah Sakit Pertamina Plaju
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Form resume medis yang diisi lengkap dalam waktu
10 Numerator
2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat
11 Denominator Jumlah seluruh pasien pulang rawat inap
Jumlah resume medis yang diisi lengkap dalam 2 x
12 Cara Pengukuran / Formula 24 jam setelah pasien pulang rawat / jumlah seluruh
pasien pulang rawat x 100%
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya :Buku pemantauan

pembuatan resume medis pasien pulang rawat
Semua pasien pulang rawat inap baik keluar hidup
15 atau meninggal, jumlah sampel sesuai dengan
Sampel (n):
penghitungan sampel
Wilayah pengamatan : Ruang Rawat Inap
17 Pengumpul Data : Pengawas Rekam Medis
21 hasil-hasil data akan dalam rapat Panitia Rekam Medis bulanan dan
disebarluaskan pada staf : diteruskan ke DPJP melalui direktur
Nama alat atau file audit: Formulir Resume Medis

22
Area Klinik 10 : ISK, IDO, VAP, IADP, Phlebitis dan kejadian Decubitus
ISK
1 Nama Indikator Infeksi Saluran Kemih
2 Program PPI
3 Dimensi


• Kesinambungan • √ Manfaat
a.Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian ISK.
4 Tujuan b. Menurunkan angka kejadian ISK di RS.Pertamina
Plaju

A Practicle guide prevention of hospital acquired

infection 2nd edition, WHO 2002
Infeksi saluran kemih adalah infeksi pada saluran
kemih yang ditandai dengan ditemukannya kultur
positif pada urin( 1atau 2 species ) dengan
setidaknya 10 mikroorganisme/cm3 dengan atau
6 Definisi tanpa gejala klinis.
Kejadian infeksi saluran kemih adalah jumlah
kejadian ISK pada pasien yang terpasang dauer
kateter dibagi total jumlah hari pemasangan dauer
kateter dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1000.
7 Kriteria
. Pasien terpasang dauer kateter > 48 jam
. Ketika masuk rumah sakit tidak terdapat tanda
klinis ISK
a. Inklusi . Demam(> 38 ) tanpa sebab lain, urgensi,
frekuensi, disuria atau nyeri supra pubik, biakan
urine positif dengan tidak lebih dari 2 species
mikroorganisme yang berjumlah >= 10.
Pasien terpasang dauer kateter< 48 jam
b. Eksklusi . Ketika masuk rumah sakit sudah terdapat tanda
klinis ISK.
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
 Rate based Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
Jumlah kejadian ISK pada pasien yang terpasang
10 Numerator
dauer kateter dalam satu bulan
Jumlah hari pemasangan dauer kateter dalam satu
11 Denominator
bulan
12 Cara Pengukuran / Formula Numerator/ denominator x 1000

13 10‰
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien  Lainnya : form observasi
Target sampel dan Ukuran Semua petugas di ruang rawat inap
15
Sampel (n): ICU
 RetrospektifConcurrent
17 Pengumpul Data : IPCN
 Harian - Bulanan Mingguan  Bulanan

22
IDO
1 Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi
2 Program PPI
3 Dimensi


a.Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian
IDO
4 Tujuan
b.Menurunkan angka kejadian IDO di RS.Pertamina
Plaju

Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi
pada tempat atau daerah incise akibat suatu
tindakan pembedahan yang didapatkan dalam 30-
90 hari setelah operasi pada luka terbuka dan
tertutup, infeksi bisa dapat terjadi dijaringan
6 Definisi insisional superficial, insisional dalam dan insisional
rongga atau organ.
Kejadian infeksi daerah operasi adalah jumlah
kejadian IDO pada pasien yang dilakukan operasi
dibagi total jumlah hari perawatan dalam kurun
waktu tertentu dikalikan 1000.
7 Kriteria
. Pasien yang terjadi infeksi daerah operasi antara
a. Inklusi
30-90 hari
. Pasien yang terjadi infeksi daerah operasi
b. Eksklusi
sebelum atau setelah 30-90 hari
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Jumlah kejadian IDO pada pasien dilakukan operasi
10 Numerator
dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah tindakan operasi dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran / Formula Numerator/ denominator x 100 %

13 10‰
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
15 Semua petugas di ruang rawat inap, ICU
Sampel (n):
 Harian Mingguan  Bulanan

22
VAP
1 Nama Indikator Ventilator Asosiated Pneumoniae
2 Program PPI
3 Dimensi


VAP
4 Tujuan b.Menurunkan angka kejadian VAP di
RS.Pertamina Plaju


Ventilator Ascosiated Pneumoniae adalah
Pneumoniae ( infeksi pada paru ) yang didapat
setelah pemakaian ventilasi mekanik ( ventilator ).
VAP terbagi menjadi :
. VAP early onset : VAP yang terjadi kurang
dari 5 hari
6 Definisi setelah pemakaian ventilasi mekanik.
. VAP late onset : VAP yang terjadi lebih dari
5 hari setelah pemakaian ventilasi mekanik
Kejadian VAP adalah jumlah kejadian VAP pada
pasien yang terpasang ventilasi mekanik dibagi total
jumlah hari pemakaian ventilasi mekanik dalam
kurun waktu dikalikan 1000.
7 Kriteria
. Pasien terpasang ventilasi mekanik > 48 jam
. Demam> 38 atau suhu< 35, disertai sputum
purulent dan suara nafas rales.
. pada thorax ditemukan infiltrate baru, persistent
a. Inklusi
atau progresif caviation.
. Hasil laboratorium terdapat leukost > 12.000 Atau
< 4.000 dan perubahan hasil AGD yaitu Penurunan
saturasi oksigen.
b. Eksklusi . Pasien terpasang ventilasi mekanik < 48 jam
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Jumlah kejadian VAP pada pasien yang terpasang
10 Numerator
ventilasi mekanik dalam satu bulan
Jumlah hari pemasangan ventilasi mekanik dalam
11 Denominator satu bulan

13 10‰
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
15 Semua petugas ICU
Sampel (n):


22
IADP
1 Nama Indikator Infeksi Aliran Darah Primer
2 Program PPI
3 Dimensi


IADP
4 Tujuan b.Menurunkan angka kejadian IADP
diRS.Pertamina Plaju


Infeksi Aliran darah Primer ( IADP ) adalah infeksi
pada aliran darah primer yang ditandai dengan
ditemukannya organism dari hasil kultur darah
semi/kuantitatif dengan tanda klinis yang jelas serta
tidak disertai infeksi yang lain ( tanpa ada organ
6 Definisi atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber
infeksi )
Kejadian IADP adalah jumlah kejadian IADP pada
pasien yang terpasang CVL dibagi total jumlah hari
pemasangan CVL dalam kurun waktu tertentu
dikalikan 100.
7 Kriteria
a. Inklusi . Pasien terpasang CVL > 48 jam
b. Eksklusi . Pasien terpasang CVL < 48 jam
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Jumlah kejadian IADP pada pasien yang terpasang
10 Numerator
CVL dalam satu bulan
11 Denominator Jumlah hari pemasangan CVL dalam satu bulan

13 10%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
Target sampel dan Ukuran Semua petugas di ruang rawat inap
15
Sampel (n): ., ICU
 Harian-Bulanan Mingguan  Bulanan
Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indicator disampaikan dalam

22
Phlebitis
Angka kejadian Infeksi Aliran Darah Primer/
1 Nama Indikator
Phlebitis
2 Program PPI
3 Dimensi


Menurunkan angka kejadian infeksi aliran darah

4 Tujuan
primer/ Phlebitis pada RS Pertamina Plaju
•Kemitraan Dokter •Kebijakan dan Regulasi • Keunggulan
• Peningkatan Nilai • Manajemen Risiko • √ Keselamatan
Pedoman PPI tahun 2008, Pedoman Surveilens

2008, Intravenous Nurses Sociaty (INS)
Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang
ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri,
pembengkakan didarah penusukan atau sepanjang
6 Definisi vena (Brunner & Sudart,2002)
Menentukan stadium phlebitis dengan
menggunakan VIP skore (Visual Infusion Phlebitis
Score)
7 Kriteria
Semua pasien rawat inap yang terpasang katether
a. Inklusi
intravena
b. Eksklusi -
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
10 Numerator Jumlah kasus phlebitis selama 1 bulan
Jumlah semua pasien rawat inap yang terpasang

11 Denominator
katether intravena selama 1 bulan
12 Cara Pengukuran / Formula Num/Denumx 1000

13 <5 .‰
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : hasil Surveiyor
15 Semua pasien yang dirawat inap
Sampel (n):
Retrospektif Concurrent

disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik
22
Decubitus
Angka kejadian decubitus di Keperawatan pada

1 Nama Indikator
pasien tirah baring
2 Program PPI
3 Dimensi

• √ Efektifitas • √ Keselamatan
Menurunkan angka kejadian decubitus pada RS

4 Tujuan
Pertamina Plaju.
Pedoman PPI tahun 2008, pedoman Surveilens

2008, CDC NHN, Maret 2011
Angka kejadian decubitus yang dimaksud adalah
angka kejadian decubitus pada pasien tirah baring ,
decubitus yang terjadi sebelum masuk rawat
Decibitus adalah luka pada jaringan kulit yang
disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama
dan terus menerus (Martin, 1997)
Kriteria :
a. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dari
6 Definisi tanda berikut yang tidak diketahui penyebab lainnya
: kemerahan, sakit atau pembengkakan ditepian
luka decubitus
b. Miniml ditemukan 1 dari bukti berikut :
1) Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan
yang diambil secara benar
2) Hasil kultur darah positif
c. Dokter yang merawat menyatakan adanya
decibitus dan diberi pengobatan antimikroba
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien tirah baring lebih 24 jam
Pasien masuk rawat inap RS sudah mengalami
b. Eksklusi
decubitus
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
10 Numerator Angka kejadian decubitus pada pasien tirah baring
11 Denominator Jumlah semua pasien rawat dengan tirah baring
12 Cara Pengukuran / Formula Num / Denum

13 <10‰
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
Target sampel dan Ukuran Semua pasien baru dengan tirah baring >24 jam
15
Sampel (n): Ruang rawat inap, ICU
Retrospektif Concurrent
 Harian  Mingguan Bulanan

22
Area Manajemen 1 : Jumlah Kekosongan stock obat
1 Nama Indikator Jumlah kekosongan stok obat

2 Program Pengadaan Obat
3 Dimensi
• Kelayakan • √ Efisiensi

√Ketersediaan • √ Ketepatan Waktu

• √ Efektifitas √Keselamatan
Tergambarnya mutu manajemen obat dengan

4 Tujuan
ketersediaan stok obat di rumah sakit
berkaitan dengan :
•√Kebijakan dan

RI 2008
Pengelolaan obat bertujuan agar obat yang
diperlukan bisa selalu tersedia setiap saat
diperlukan dalam jumlah yang cukup, tepat jenis,
tepat waktu dan mutu yang terjamin serta
6 Definisi
digunakan secara rasional.
Stok kosong adalah jumlah stok akhir obat sama
dengan nol dalam persediaan di gudang obat
sehingga bila ada permintaan tidak bisa dipenuhi.
7 Kriteria
Jumlah obat yang dibuat rencana kebutuhan
a. Inklusi
(Material recusision/MR)
b. Eksklusi Jumlah obat yang di luar rencana kebutuhan
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
 Rate based  Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
10 Numerator Jumlah obat yang stocknya kosong
11 Denominator Jumlah semua permintaan obat yang diajukan

Jumlah obat yang stocknya kosong/ Jumlah semua
permintaan obat yang diajukan X 100%

13 0%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
Catatan Data
15 100 %
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : Gudang obat
17 Pengumpul Data : Staf logistik
 Harian  Mingguan √ Bulanan
Mohon dijelaskan mengenai Dengan Run Chart
Mohon dijelaskan bagaimana Kepala logistik memberikan informasi awal kepada

hasil-hasil data akan kepala farmasi, dan setiap bulannya data akan
disebarluaskan pada staf : dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur RS.
21 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan
oleh Komite Mutu.
Nama alat atau file audit: Lembar MR (material Recusision) dan lembar PO
22 (Purchase order) dan faktur atau surat
jalan/DO(Delivery order)
Area Manajemen 2 : Kepatuhan Dalam Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

2 x 24 jam sejak kejadian
Kepatuhan Dalam pelaporan Insiden Keselamatan

1 Nama Indikator
Pasien 2 x 24 jam sejak kejadian
3 Dimensi

• Ketersediaan • √ Ketepatan Waktu

• √ Efektifitas • Keselamatan
Meningkatkan kepatuhan pembuatan laporan
Insiden Keselamatan Pasien 2 x 24 jam di dalam
Rumah sakit Pertamina Plaju sehingga terlaksana
sistem pelaporan dan pencatatan IKP di Rumah
Sakit Pertamina Plaju.
4 Tujuan
Diketahui penyebab IKP sampai akar masalah
Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang
sama dikemudian hari.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

5 Dasar Pemikiran / Literatur Nomer 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
Kepatuhan dalam melaporkan Insiden Keselamatan
Pasien dalam 2 x 24 jam kepada Kepala Ruangan
atau Ka unit kerja bila grade BIRU atau HIJAU dan
6 Definisi
ke Tim KPRS bila Grade KUNING atau MERAH
Jenis insiden yang dilaporkan Sentinel, KTD,
KTC,KNC, KPC
7 Kriteria
Semua pasien atau kejadian pada pasien yang
a. Inklusi
mengalami Sentinel,KTD , KTC, KNC, KPC
b. Eksklusi Pasien yang tidak mengalami Insiden Keselamatan
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Jumlah pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
10 Numerator
dalam waktu ≤ 2 x 24 jam
Jumlah seluruh pasien yang mengalami Insiden
11 Denominator
Keselamatan Pasien.
Jumlah pelaporan Insiden Keselamatan pasien
dalam waktu . ≤ 2 x 24 jam dibagi jumlah seluruh
pasien yang mengalami Insiden Keselamatan
pasien X 100%
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :

Medical Record Elektrik
____________
 Catatan Data
Semua pasien yang mengalami Insiden
15 Keselamatan Pasien meliputi Sentinel, KTD, KTC,
Sampel (n):
KNC, KPC
Ruang rawat inap dan seluryh unit RS Pertamina
Plaju
Perawat di Ruangan dan petugas di masing-masing
17 Pengumpul Data :
unit
 Harian  Mingguan Bulanan
21 hasil-hasil data akan dalam rapat tim Manajemen
Nama alat atau file audit: Form Pelaporan Insiden Internal Rumah Sakit
22
Area Manajemen 3 : Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai

1 Nama Indikator
Aturan
2 Program Keselamatan kerja
3 Dimensi


Tergambarnya mutu penanganan limbah padat

4 Tujuan
infeksius di Rumah Sakit
Perlakuan salah terhadap limbah padat infeksiusi

5 Dasar Pemikiran / Literatur berpotensi mencederai petugas yang
mengakibatkan pekerja berisiko tertular penyakit.
Limbah Padat Berbahaya adalah sampah akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan atau mencederai antara lain :
1. Sisa Jarum suntik
6 Definisi
2. Sisa Ampul
3. Kasa Bekas
4. Sisa Jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai sesuai dengan aturan dan pedoman berlaku
7 Kriteria
Pembuangan limbah padat berbahaya IGD,Ruang
a. Inklusi Kenanga, Ruang Cempaka, Ruang Bungur,
laboratorium, Hemodialisa, ICU .
Pembuangan limbah padat berbahaya di radiologi,
b. Eksklusi
ruang praktek dr dan OK
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses √ Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
10 Numerator
standar prosedur operasional yang diamati
Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
11 Denominator
di amati
12 Cara Pengukuran / Formula (numerator/denumerator) x 100%
13 100 %
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : Observasi
Sampel 7 ruangan (IGD, Ruangan Kenanga,
15 Ruangan Cempaka, Ruangan Bungur, laboratorium,
Sampel (n):
, Hemodialisa, ICU )
 Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul Data : HSE
√ Harian  Mingguan Bulanan
Mohon dijelaskan mengenai 5 WHY
Mohon dijelaskan bagaimana Dilaporkan ke komite PMKP dan Komite PMKP

21 hasil-hasil data akan akan meneruskan ke tim Managemen kemudian
disebarluaskan pada staf : diumpanbalikkan ke unit terkait

22
Area Manajemen 4 : Pemanfaatan USG 2 Dimensi dalam penegakkan diagnose
pasien
Pemanfaatan alat USG 2 dimensi dalam proses

1 Nama Indikator
penegakan diagnose pasien
3 Dimensi


Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit

4 Tujuan
yang efektif dan efisien
berkaitan dengan :
•√Kebijakan dan

2011
Pemakaian alat USG 2 dimensi adalah angka yang
menunjukan jumlah pemakaian alat USG 2 dimensi
sesuai dengan indikasi. Alat USG 2 dimensi yang
6 Definisi
digunakan memang benar-benar sesuai indikasi
perawatan yang dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik .
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Jumlah pemeriksaan USG 2 dimensi yang dicatat
10 Numerator
sesuai dengan indikasi
Jumlah seluruh pemeriksaan USG pada periode
11 Denominator
survey
Jumlah pemeriksaan USG 2 dimensi yang dicatat
12 Cara Pengukuran / Formula sesuai dengan indikasi di bagi : jumlah seluruh
pemeriksaan USG ( kali) x 100% = ……..%
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
Target sampel dan Ukuran Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
15
Sampel (n): yaitu seluruh pasien yang dilakukan USG
17 Pengumpul Data : Pengawas radiologi
Mohon dijelaskan bagaimana Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

hasil-hasil data akan oleh pengawas radiologi RSPPlj sebagai informasi
disebarluaskan pada staf : awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
tersebut akan dilaporkan kepada komite mutu dan
21
direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite mutu
Nama alat atau file audit: Buku catatan pemeriksaan USG
22
Area Manajemen 5 : Survey Kepuasaan Pelanggan
1 Nama Indikator Survey Kepuasan Pelanggan rawat inap
2 Program Kepuasan Pelanggan

3 Dimensi

•√Kehormatan dan Harga diri
• √ Ketersediaan • √ Ketepatan Waktu

• √ Kesinambungan • Manfaat
4 Tujuan Meningkatkan kepuasan pelanggan
√ Kepuasan
berkaitan dengan :
• Manajemen Risiko • √ Keselamatan

RI 2008
Kepuasan Pelanggan adalah sikap pelanggan
terhadap pelayanan, yang timbul berdasarkan
6 Definisi
penilaian terhadap layanan kesehatan
situasi kerja
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang di rawat inap
b. Eksklusi Seluruh pasien rawat jalan
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
10 Numerator Pasien rawat inap yang puas dengan pelayanan RS
11 Denominator Jumlah semua kuesioner yang disebar

Pasien rawat inap yang puas dengan pelayanan
12 Cara Pengukuran / Formula RS/Jumlah semua kuesioner yang disebar di kali
100 %

13 90%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
15 Pasien Rawat Inap
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : Area Rawat Inap Rumah Sakit Pertamina Plaju
17 Pengumpul Data : Staff ManBis
 Harian  Mingguan  Bulanan-Tahunan
Mohon dijelaskan mengenai Dengan menggunakan Run Chart
Mohon dijelaskan bagaimana laporan hasil survey disampaikan ke Komite Mutu

21 hasil-hasil data akan dan Manajemen
Nama alat atau file audit: Formulir kuesioner/angket, rekap hasil kuesioner
22
Area Manajemen 6 : Survey Kepuasaan Pekerja
1 Nama Indikator Survei Kepuasan Pekerja
2 Program Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS)

3 Dimensi
√ Kelayakan • Efisiensi


1. Meningkatkan kepuasan pekerja selama
bekerja di Rumah Sakit Pertamina Plaju
4 Tujuan
2. Memperbaiki kondisi yang menyebabkan
ketidakpuasan pekerja
√ Kepuasan Pekerja
berkaitan dengan :
√Kebijakan dan
Regulasi • Keunggulan
√ Peningkatan Nilai
Peraturan Pemerintah RI No. 46 Tahun 2011

tentang Penilaian Prestasi Kerja PNS
Keadaan psikis (finansial, keuangan, yang
menyenangkan yang dirasakan oleh pekerja dalam
6 Definisi
suatu lingkungan pekerjaan karena terpenuhinya
kebutuhan secara memadai
7 Kriteria
Semua pekerja PWTT dan PWT PT
a. Inklusi
PERTAMEDIKA
b. Eksklusi Pekerja Mitra RSPPlj
8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses √ Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
10 Numerator Jumlah pernyataan yang puas
11 Denominator Jumlah semua pilihan pada pernyataan

Jumlah pernyataan yang puas yang dipilih/ Jumlah
semua pilihan pada pernyataan X 100%

Pengukuran Indikator dan/atau 90 % pekerja merasa
13
ambang batas : puas bekerja di RSPPlj
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :

Pengisian Kuisioner
Kepuasan Kerja Pekerja
 Catatan Data
15 75% dari jumlah pekerja setiap unit kerja
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : RSPPlj
17 Pengumpul Data : Petugas SDM
Yang lain, mohon
disebutkan :
Bulanan  6 bulanan  Triwulan
Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Ball Chart

21 hasil-hasil data akan dalam rapat bulanan manajemen.
Nama alat atau file audit: Formulir Kepuasan Kerja Pekerja

22
Area Manajemen 7 :
Demografi pasien dan diagnosis klinik
10 Penyakit Terbanyak
Sepuluh Besar Penyakit Terbanyak pasien Rawat

1 Nama Indikator Jalan dan Rawat Inap RS Pertamina Plaju Tahun
2019
3 Dimensi

• √ Ketersediaan • Ketepatan Waktu

Melihat gambaran sepuluh besar penyakit
4 Tujuan terbanyak pasien rawat inapdan Rawat Jalan tahun
2019
• Kemitraan Dokter √Kebijakan dan Regulasi • Keunggulan
√ Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya

2011
Sepuluh besar penyakit terbanyak rawat inap dan

6 Definisi Rawat Jalan adalah pola sepuluh besar penyakit
terbanyak pada pasien rawat inapdan Rawat Jalan
di RS Pertamina Plaju
7 Kriteria
kasus penyakit yang ditangani di layanan rawat
a. Inklusi
Jalan dan Rawat Inap RS Pertamina Plaju
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
 Rate based  Hari  Waktu Persentase  Lainnya : Jumlah

kasus
10 Numerator
11 Denominator

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record √Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :

Sistem informasi
rumah sakit
 Catatan Data
Target sampel dan Ukuran Semua kasus penyakit pasien rawat inap dan
15
Sampel (n): Rawat Jalan thn 2019
Wilayah pengamatan : Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan
17 Pengumpul Data : Pengawas Rekam Medis
Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Pie Chart
Mohon dijelaskan bagaimana Pola 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat inap
21 hasil-hasil data akan dan Rawat Jalan diteruskan ke fungsi terkait pada
disebarluaskan pada staf : setiap bulan pada saat rapat lintas fungsi
Nama alat atau file audit: laporan 10 besar penyakit pasien rawat inap dan
22 Rawat Jalan
Area Manajemen 8 : Cash Ratio

1 Nama Indikator Cash Ratio
2 Program Tersedianya uang cash di Rumah Sakit

3 Dimensi

• Ketersediaan • Ketepatan Waktu

• Kesinambungan • Manfaat
- Mengukur kemampuan Perusahaan untuk
4 Tujuan membayar kewajiban jangka pendek dengan
kas yang tersedia dan yang disimpan di Bank
• Kemitraan Dokter •Kebijakan dan Regulasi •Keunggulan
Pedoman keuangan PERTAMEDIKa bab 2, seksi 2,

hal 13, nomer : 2.4.2
6 Definisi Perbandingan Kas + Bank dengan Hutang Lancar
7 Kriteria
a. Inklusi Kas Bank dan kewajiban jangka pendek
b. Eksklusi Kewajiban jangka panjang.
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Hari  Waktu Persentase  Lainnya : Jumlah

kasus
10 Numerator Kas + Bank
11 Denominator Current Liabilitis.
12 Cara Pengukuran / Formula (Kas + Bank) : Current Liability

13 ≥0,18
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :

Sistem informasi rumah
sakit
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien √ Lainnya : identitas
pasien, billing pasien, BBRJ, surat
jaminan/kartu berobat, faktur pajak keluaran
15
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : Bagian Keuangan RS Pertamina Plaju
Retrospektif  Concurrent
17 Pengumpul Data : Pengawas Keuangan
Mingguan Bulanan
Mohon dijelaskan mengenai Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh
rencana analisis: Ka. Bagian Keuangan sebagai informasi awal
untuk unitnya. Kemudian setiap bulan dilaporkan ke
20
Direktur melalui Team PMKP yang dikoordinasi oleh
Ka. Komite Mutu.
Dengan Run chart
Mohon dijelaskan bagaimana Mensosialisasikan hasil kajian ke setiap unit terkait.
21 hasil-hasil data akan
Nama alat atau file audit: Buku Kas + Buku Bank
22
Area Manajemen 9 : Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada Pengunjung dan

Keluarga Pasien
Pemberian edukasi Hand Hygiene kepada
1 Nama Indikator
pengunjung dan keluarga pasien di rawat inap
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Dimensi


Memberikan pembelajaran pada pengunjung dan
keluarga pasien tentang pentingnya manfaat cuci
4 Tujuan tangan dan mencegah serta pengendalian infeksi di
rumah sakit

• Peningkatan Nilai • Manajemen Risiko •√ Keselamatan
5 Dasar Pemikiran / Literatur WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care

Hand hygiene adalah tindakan membersihkan
tangan dengan tepat dan benar yang dapat
dilakukan dengan:
a. melakukan Hand rub dengan cairan hand
6 Definisi rub berbasis alcohol bila tangan tidak tampak kotor
b. mencuci tangan dengan sabun dan air bila
tangan tampak atau terasa kotor, terkontaminasi
dengan darah maupun cairan tubuh dan bila
berpotensi membentuk spora kuman
7 Kriteria
Seluruh Pengunjung dan keluarga pasien di ruang
a. Inklusi
rawat inap
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Rate based Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
Penerima edukasi Hand hygiene yang sudah
10 Numerator
melakukan
Seluruh pengunjung dan keluarga pasien di ruang
11 Denominator
rawat inap
12 Cara Pengukuran / Formula Numerator/Denominator x 100%
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : form observasi
Target sampel dan Ukuran Semua pengunjung dan keluarga pasien
15
Sampel (n):
Wilayah pengamatan : Diruangrawatinap
RetrospektifConcurrent
17 Pengumpul Data : Pengawas dan Ka. Tim
 Harian-Bulanan Mingguan  Bulanan
Mohon dijelaskan bagaimana Hasilpengukuran indikator disampaikan dalam rapat

21 hasil-hasil data akan bulanan
22
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Area Sasaran Keselamatan Pasien 1 : Kepatuhan Petugas Memberikan Penjelasan

Manfaat Gelang Identitas Pada Pasien Rawat Inap
Kepatuhan petugas memberikan penjelasan

1 Nama Indikator
manfaat gelang identitas pada pasien rawat inap
3 Dimensi


Meningkatkan kepatuhan pemasangan gelang
identitas padapasiendi Rawat Inap dan memastikan
4 Tujuan
pasien mengetahui manfaat gelang yang dipakainya

JCI Accreditation Standards for Hospitals 4th

ed.2011
Manfaat gelang identitas untuk membantu
identifikasi pasien secara benar, pasien akan
mendapat tindakan tepat selama masa perawatan
sehingga salah pasien, salah tindakan, salah obat,
salah prosedur dapat dicegah
Gelang identitas berdasarkan warnanya :
6 Definisi Kuning pada pasien resiko jatuh
Merah pada pasien alergi tinggi terhadap obat
Hijau pada pasien alergi latex
Ungu pada pasien harapan hidup rendah (DNR)
Abu-abu pada pasien kemoterapi
Merah Muda pada pasien perempuan
Biru pada pasien laki-laki.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang masuk dirawat inap
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
pasien baru yang dipasang gelang identitas dirawat
10 Numerator
inap yang mengetahui manfaat gelang
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru di rawat inap
Pasien baru di rawat inap yang mengetahui manfaat
12 Cara Pengukuran / Formula gelang identitas dibagi Jumlah seluruh pasien baru
di rawat inap x 100

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : form Observasi
Semuapasien baru di rawat inap yang di pasang
15 gelang identitas
Sampel (n):
17 Pengumpul Data : Perawat Rawat Inap


22
Area Sasaran Keselamatan Pasien2 : Kepatuhan Dokter DPJP menandatangani
verifikasi SBAR selama 1 x 24 jam di rawat inap
Kepatuhan Dokter DPJP menandatangani verifikasi

1 Nama Indikator
SBAR selama 1x24 jam di rawat inap
3 Dimensi


• Kesinambungan •√ Manfaat
Sebagai acuan dalam melakukan komunikasi efektif
TuLBaKon di RUMAH SAKIT PERTAMINA PLAJU
4 Tujuan dan agar tidak ada kesalahan dalam menerima
pesan/instruksi


ed.2011
Komunikasi efektif SBARTuLBaKon adalah teknik
komunikasi lisan per telepon dengan menulis,
membaca ulang dan melakukan konfirmasi pesan
6 Definisi
yang diterima oleh pemberi pesan dan pemberi
pesan melakukan verifikasi dalam 1 x 24 jam
dengan cara menandatangani.
7 Kriteria
Semua Pelaporan Pasien dengan Komunikasi
a. Inklusi
efektif TuLBaKon
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Dokter DPJP menandatangani verifikasi SBAR
10 Numerator
dalam 1 x 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh laporan TuLBaKon
Dokter DPJP menandatangani verifikasi SBAR
12 Cara Pengukuran / Formula dalam 1 x 24 jam/Jumlah seluruh laporan
TuLBaKon x100%.
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : form Observasi
Semua Konfirmasi TuLBaKon yang di tandatangani
15 Dokter DPJP dalam 1x 24 jam
Sampel (n):
17 Pengumpul Data : Perawat dan Ka Ruangan


22
Area Sasaran Keselamatan Pasien 3 : Kepatuhan Pemberian label obat high
alert oleh Farmasi pada Trolley Emergency di Rawat Inap
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

1 Nama Indikator
farmasi pada trolley Emergency di rawat inap
3 Dimensi


Tergambarnya kepatuhan pekerja farmasi dalam
pemberian label obat high alert.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
4 Tujuan
keselamatan pasien dalam pemberian label obat
high alert


ed.2011
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event).
Yang termasuk obat high alert sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat
a. Heparin injeksi
b. KCl 7.64%
c. NaCl 3 %
d. Meylon (natrium bicarbonat)
e. MgSO4 ≥40%
6 Definisi 2, Golongan narkotik
a. Fentanil
b. Kodein HCl
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCl
3. Thrombolitik (streptokinase)
4. Insulin
5. Kemoterapi
Label harus ditempelkan pada obat-obatan tersebut
pada bagian obat yang tidak menutupi indentitas
obat. Apabila obat di atas tidak diberikan label high
alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai
Kejadian Nyaris Cedera.
7 Kriteria
Seluruh pelabelan obat obat high alert pada trolley
a. Inklusi
emergency di rawat inap
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based Hari  Waktu Persentase  Lainnya :
Jumlah obat yang diberi label high alert di trolley
10 Numerator
emergency rawat inap
Jumlah seluruh obat yang diberi label high alert
11 Denominator
yang dipantau dalam 1 bulan
Jumlah obat yang diberi label high alert di trolley
12 Cara Pengukuran / Formula emergency rawat inap1 bulan / Jumlah seluruh obat
high alert yang dipantau dalam 1 bulan x 100%

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya : Formulir
mengenai obat-obatan high alert yang diisi oleh kepala
ruangan
Target sampel dan Ukuran Seluruh pemberian Label High Alert di trolley
15
Sampel (n): emergency rawat inap
17 Pengumpul Data : Petugas Farmasi
Harian-Bulanan Mingguan  Bulanan
Mohon dijelaskan bagaimana Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan

21 hasil-hasil data akan oleh petugas Farmasi kemudian data dilaporkan
disebarluaskan pada staf : kepada komite PMKP.
Area Sasaran Keselamatan Pasien 4 : Kepatuhan Pelaksanaan prosedur Site
Marking pada Pasien pre operasi elektif
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking

1 Nama Indikator
sebelum tindakan operasi
3 Dimensi


• Kesinambungan √ Manfaat
1. Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan site
marking pada pasien yang akan dilakukan
4 Tujuan operasi
2. Menurunkan angka kesalahan tindakan operasi
• Kepuasan Pelanggan
berkaitan dengan :
√Kebijakan dan
Regulasi • Keunggulan
√ Manajemen Risiko • √ Keselamatan

5 Dasar Pemikiran / Literatur infection 2nd edition, kepatuhan pelaksanaan site
marking WHO 2002
Site Marking adalah penandaan pada area yang
akan dilakukan tindakan operasi dengan cara
memberikan tanda/marking yang dapat dikenali
( tanda “O” ) dengan penanda yang tidak mudah
terhapus sampai saat akan dilakukan sayatan dan
6 Definisi dilakukan oleh operator/dokter yang melakukan
operasi saat pasien masih sadar/belum dilakukan
tindakan. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua kasus multiple struktur ( jari tangan, jari kaki,
lengan, tungkai, lesi/benjolan ) atau multiple level
( tulang belakang ).
7 Kriteria
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
a. Inklusi operasi yang memerlukan site marking sesuai
definisi.
b. Eksklusi Pasien yang tidak memerlukan site marking
8 Tipe Indikator
 Struktur Proses  Outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
Rate based Hari  Waktu √Persentase  Lainnya :
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan site marking

Jumlah seluruh pasien yang akan dioperasi yang
11 Denominator
memerlukan prosedur site marking
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan site
marking / Jumlah seluruh pasien yang akan
dioperasi yang memerlukan prosedur site marking
x 100%

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
Catatan Data
Target sampel dan Ukuran Semua pasien dengan Asesmen pra Bedah
15
Sampel (n): Penandaan lokasi operasi
Wilayah pengamatan : Diruang rawat inap
17 Pengumpul Data : Perawat Bedah
Harian-Bulanan Mingguan  Bulanan

Nama alat atau file audit: Medical record, Formulir Asesmen pra Bedah
22 Penandaan lokasi operasi
Area Sasaran Keselamatan Pasien 5 : Audit Kepatuhan Hand Hygiene
Audit Kepatuhan Hand Hygiene pada petugas

1 Nama Indikator
kesehatan di ruang rawat inap
2 Program PPI
3 Dimensi


Menentukan derajat kepatuhan petugas kesehatan
4 Tujuan terhadap Hand Hygiene


Hand hygiene adalah tindakan membersihkan
tangan dengan tepat dan benar yang dapat
dilakukan dengan:
a. melakukan Hand rub dengan cairan hand
rub berbasis alcohol bila tangan tidak tampak kotor
b. mencuci tangan dengan sabun dan air bila
tangan tampak atau terasa kotor, terkontaminasi
6 Definisi dengan darah maupun cairan tubuh dan bila
berpotensi membentuk spora kuman
5 moments adalah :
a. sebelum memeriksa pasien
b. sebelum tindakan aseptic
c. setelah kontak dengan cairan tubuh
d. setelah kontak dengan pasien
e. setelah kontak dengan lingkungan pasien
7 Kriteria
Petugas yang melakukan hand hygiene 6 langkah
a. Inklusi
dan 5 moment
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Petugas yang melakukan Hand hygiene dengan
10 Numerator
benar dan menerapkan 5 moments
11 Denominator Seluruh petugas kesehatan di RS
12 Cara Pengukuran / Formula Numerator/Denominator x 100

13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya :form observasi
15 Semua petugas di ruang rawat inap
Sampel (n):

22
Area Sasaran Keselamatan Pasien 6 : Kepatuhan Pemasangan Tanda Segitiga
Kuning pada Pasien Resiko Jatuh di Rawat Inap
Kepatuhan pemasangan tanda segitiga kuning pada

1 Nama Indikator
pasien resiko jatuh di rawat inap
3 Dimensi


1. Meningkatkan keselamatan pasien
2. Menurunkan kejadian pasien jatuh
4 Tujuan
selama dirawat di rumah sakit


ed.2011
Pasien resiko jatuh di rawat inap yaitu : 1. Riwayat
jatuh sebelumnya;2. Gangguan kognitif;3.
Gangguan keseimbangan ; 4. Gangguan mobilitas ;
5.Gangguan muskuloskeletal seperti artritis,
6 Definisi deformitas; 6. Penyakit Neurologi spt stroke dan
Parkinson; 7. Penyakit kronis spt osteoporosis,
cardiovaskuler; 8. Masalah nutrisi; 9.
Medikamentosa seperti sedasi antihipertensi,
diuretik dsb.
7 Kriteria
Semua Pasien yang dirawat di ruang rawat inap
a. Inklusi
yang beresiko jatuh
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Pasien rawat inap yang berisko jatuh yang ditandai
10 Numerator dengan segitiga kuning di tiang infus dan pintu
masuk kamar
Jumlah seluruh pasien yang beresiko jatuh yang
11 Denominator
dirawat di ruang rawat inap
dengan segitiga kuning di tiang infus dan pintu
masuk kamar dibagi jumlah seluruh pasien yang
beresiko jatuh di kali 100%
13 100%
ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan,
mohon dijelaskan :
____________
 Catatan Data
 Laporan Kepuasan Pasien Lainnya :form observasi
15 dengan segitiga kuning di tiang infus dan pintu
Sampel (n):
masuk kamar
17 Pengumpul Data : Perawat dan Pengawas Ruangan Rawat Inap

22

Kamus Indikator 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR AREA KLINIS

Evaluasi Asesmen Pasien

Pengkajian awal pasien baru oleh Medis dalam

Standard Pengukuran / Target

 Catatan Data  Lainnya :

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan

Nama alat atau file audit: Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Pengkajian

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dep Kes

1 Nama Indikator Waktu tunggu hasil expertise radiologi <3 jam

2 Program Peningkatan Mutu Radiologi

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dep Kes

Standard Pengukuran / Target

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator ini akan disampaikan

1 Nama Indikator Tidak ada Kejadian Operasi Salah Sisi

2 Program Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dep

10 Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi.

Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan

14 Sumber Data : Instalasi bedah

Area Klinik 5 : Penulisan resep obat sesuai Formularium

5 Dasar Pemikiran / Literatur Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Standard Pengukuran / Target

Area Klinik 6 : Kesalahan penulisan resep

1 Nama Indikator Kesalahan Penulisan Resep

2 Program Sasaran Keselamatan Pasien

5 Dasar Pemikiran / Literatur Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

b. Eksklusi Lembar resep obat yang ditunda

Anesthesi dan penggunaan sedasi

1 Nama Indikator Asesmen Pra Anestesi pada pasien pra operasi

2 Program Pelayanan pra operasi

Tergambarnya kinerja pengkajian pra-anestesia

1. Mengusahakan pasien dalam kondisi optimal

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator disampaikan dalam

Penggunaan Darah dan produk-produk darah

Tidak Terpakainya kantong darah yang sudah diorder

Tidak terpakainya kantong darah yang sudah

Tergambarnya rasionalisasi penggunaan produk

Perlunya dokumentasi mengenai jumlah kantong

Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Kelengkapan Pengisian Resume Medis Saat Pasien

berkaitan dengan : √ Kepuasan Pelanggan

JCI Accreditation Standards for Hospitals 4th ed,

Nama alat atau file audit: Formulir Resume Medis

1 Nama Indikator Infeksi Saluran Kemih

berkaitan dengan : • Kepuasan Pelanggan

A Practicle guide prevention of hospital acquired

Standard Pengukuran / Target

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator disampaikan dalam

1 Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi

A Practicle guide prevention of hospital acquired

12 Cara Pengukuran / Formula Numerator/ denominator x 100 %

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator disampaikan dalam

berkaitan dengan : • Kepuasan Pelanggan

A Practicle guide prevention of hospital acquired

12 Cara Pengukuran / Formula Numerator/ denominator x 1000

Standard Pengukuran / Target

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil pengukuran indikator disampaikan dalam

Nama alat atau file audit:

berkaitan dengan : • Kepuasan Pelanggan

A Practicle guide prevention of hospital acquired