PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLAANG
MONGONDOW UTARA

LAPORAN MUTU RUMAH SAKIT TRIWULAN II TAHUN 2023

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLAANG MONGONDOW

UTARA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas

segala limpahan berkat dan anugerah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan

tugas dan kewajiban hingga selesai senantiasa dalam perlindungan-Nya

Pada kesempatan ini Komite Mutu RSUD Bolaang Mongondow Utara

membuat Laporan Program Kerja Komite Mutu sebagai evaluasi dalam

menjalankan kegiatan peningkatan mutu di RSUD Bolaang Mongondow Utara

dengan sebaik-baiknya yang tentunya disesuaikan dengan situasi dan

kondisi di RSUD Bolaang Mongondow Utara.

Kami menyadari bahwa laporan program kerja ini belum dapat

memenuhi harapan semua pihak serta masih jauh dari kata sempurna baik

dari segi kuantitas dan kualitas program, namun dapat memotivasi kami

untuk meningkatkan kinerja bagi Komite Mutu RSUD Bolaang Mongondow

Utara.

Akhirnya, semoga program kerja ini akan semakin memberikan

semangat dan dorongan kepada segenap staff di Rumah Sakit RSUD Bolaang

Mongondow Utara sebagai pedoman dalam meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien serta bagi kegiatan Komite Mutu untuk kedepannya.

Boroko, 7 Juli 2023

DIREKTUR

drg. FIRLIA MOKOAGOW

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan misi RSUD Bolaang Mongondow Utara yaitu
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara prima, untuk itu
RSUD Bolaang Mongondow Utara melakukan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia kegiatan ini dilakukan di
setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS
dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) di RSUD Bolaang Mongondow Utara membuat program dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan mengumpulkan Data
Indikator Mutu Nasional (IM-N) dan menetapkan Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit (IMP-RS), Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) serta
melakukan analisis tren kejadian yang tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing
– masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi
para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data
orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.
Laporan Komite Mutu ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja
pada triwulan kedua dari bulan April – Juni 2023.

B. TUJUAN
1. Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
UPTD RSUD Bolaang Mongondow Utara pada triwulan kedua dari bulan
April – Juni 2023.
2. Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Bolaang Mongondow Utara
melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan dalam periode triwulan kedua dari bulan April – Juni 2023 di
tiap – tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah sakit (IKP – RS).
c. Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas atau
Representasi Pemilik mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan
penerapan keselamatan pasien di RSUD Bolaang Mongondow Utara.
 BAB II

LAPORAN PROGRAM KERJA KOMITE MUTU PERIODE APRIL SAMPAI DENGAN

JUNI 2023

A. KEGIATAN POKOK
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu
dan keselamatan pasien periode April – Juni 2023. Adapun indikator yang
dipantau adalah sebagai berikut:
A. Peningkatan Mutu
a. Indikator Mutu Nasional

No Judul Indikator Standar Penanggung Jawab (PJ)

Kepatuhan
1. 85% Tim PPI RS
Kebersihan Tangan
Kepatuhan
2. penggunaan Alat 100% Tim PPI RS
Pelindung Diri
Kepatuhan 100% Kepala Seksi Pelayanan Medik dan
3. identifikasi pasien Keperawatan
Waktu tanggap Kepala Seksi Pelayanan Medik dan
4. seksio sesarea >80%
Keperawatan
emergensi
Waktu tunggu rawat ≥80% Kepala Ruangan Rawat Jalan
5. jalan
Penundaan operasi < 5% Kepala Ruangan Kamar Operasi
6. elektif
Kepatuhan waktu ≥80% Kepala Seksi Pelayanan Medik dan
7. visite dokter Keperawatan
Pelaporan hasil kritis 100% Kepala Laboratorium
8. laboratorium
Kepatuhan
9. penggunaan ≥80% Kepala Farmasi
Formularium
Nasional Kepala Seksi Pelayanan Medik dan
Kepatuhan terhadap Keperawatan, Komite Medik, Komite
10. clinical pathway ≥80%
Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain
Kepatuhan upaya Kepala Seksi Pelayanan Medik dan
11. pencegahan risiko 100%
Keperawatan
pasien jatuh
Kecepatan waktu
12. tanggap terhadap ≥80% Penanggung Jawab Pengaduan
Komplain

13. Kepuasan pasien >76,61% Penanggung Jawab Pengaduan

 b. Indikator Mutu Prioritas RS

No Judul Indikator Standar Penanggung Jawab (PJ)

Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan Pemakaian Gelang 100% Kepala Seksi Pelayanan

Identitas Pasien Medik dan Keperawatan
Pelaporan hasil Kritis Laboratorium 100% Kepala Laboratorium

Pemberian label High Alert pada obat 100% Kepala Farmasi

1.
Kategori High Alert
Ketepatan Penandaan (Marking) 100% Kepala Seksi Pelayanan
dalam proses pembedahan Medik dan Keperawatan
Angka Kepatuhan kebersihan tangan 85% Tim PPI RS

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% Kepala Seksi Pelayanan

Pasien Jatuh Medik dan Keperawatan
Pelayanan Klinis Prioritas Kepala Seksi Pelayanan
2. < 5%
Penundaan Operasi Seksio Sesarea Medik dan Keperawatan

Tujuan Strategis Rumah Sakit

Waktu tunggu rawat jalan Poli Kepala Ruangan Rawat

100%
3. Kebidanan dan Kandungan Jalan
Kepatuhan Waktu Visite Dokter
100% Kepala Ruangan PONEK
Kebidanan dan Kandungan

Terkait Perbaikan Sistem

4. Kepatuhan Inisiasi Menyusui Dini 100% Kepala Ruangan PONEK

Pasien Pasca Melahirkan di Rawat
Inap Kandungan dan Kebidanan
Terkait Manajemen Resiko

5. Angka kejadian tertusuk jarum di 0% Kepala Ruangan PONEK

Rawat Inap Kandungan dan
Kebidanan

B. Keselamatan Pasien

No Jenis Insiden Tindak Lanjut

- RCA (Analisa Akar

1. Sentinel Event / Kejadian Sentinel
Masalah)

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) - RCA

- Investigasi Sederhana

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) - Investigasi Sederhana

4. Kejadian Tidak Cedera - Regrading
- Investigasi Sederhana

5. Kejadian Potensial Cedera Signifikan - Regrading

- Investigasi Sederhana

B. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator
mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing – masing bagian /unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. JADWAL KEGIATAN
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing – masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program
perbaikan mutu dengan teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh
Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit dilaporkan
pada saat rapat evaluasi.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator
mutu (dilaksanakan setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu setiap
3 (tiga) bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul
Data. Hasil analisis tersebut kemudian dilaporkan ke Unit Penanggung
jawa Data Unit (PIC).
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator
Mutu Terintegrasi dan dikumpulkan di Komite Mutu dengan dilengkapi
laporan tindak lanjut program untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan
disetiap unit kerja dan ditembuskan Komite Mutu setiap bulan selambat –
lambatnya minggu terakhir bulan berjalan.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali.
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

A. Pemantauan Peningkatan Mutu
1. Indikator Mutu Nasional (IM-N)
Bulan: April 2023

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISA TINDAK LANJUT

Belum Mencapai Target, Mengalami

Sosialisasi Rutin dan intens tiap hari
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan peningkatan persentasi capaian pada
85% 76.78% tentang 6 Langkah dalam 5 Momen Cuci
tiap bulan, perlu pemantapan tentang
Tangan lewat Tim PPI RS
penerapan 6 langkah cuci tangan
Kepatuhan Penggunaan Alat Belum Mancapai Target, dikarenakan
2. 100% 93% pendistribusian APD Handscoen Perkuat Perencanaan dan Distribusi APD
Pelindung Diri
sempat terhambat
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% Mencapai Target Maksimal Pertahankan
Waktu Tanggap Seksio Monitoring Pelayanan Kebidanan di
4. >80% 0% Tidak ada kasus SC Kategori 1 Puskesmas agar lebih terkoordinasi
Sesarea Emergensi
dengan Rumah Sakit
Belum Mencapai Target. dikarenakan
di Pelayanan Poli khusus Penyakit Sosialisasi dan koordinasi waktu Visite
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan Dalam masih perlu pematangan Dokter dan Waktu pelayanan di poli rawat
≥80% 41.83%
manajemen waktu agar bisa jalan khususnya pelayanan Dokter
menyesuaikan dengan waktu visite Spesialis
dokter di ruang rawat
 Pertahankan Capaian disertai koordinasi
6. Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% Mencapai Target rutin antar Ruang Rawat dan Ruang
Operasi di Rumah Sakit
Kepatuhan Waktu Visite
7. ≥80% 97.53% Mencapai Target Pertahankan Capaian
Dokter

Pelaporan Hasil Kritis

8. 100% 100% Mencapai Target Pertahankan Capaian
Laboratorium

Kepatuhan Penggunaan Mencapai Target Capaian penggunaan

9. ≥80% 93.5% Pertahankan
Formularium Nasional FORNAS
Belum Mencapai Target. Perlu
Kepatuhan Terhadap Clinical Monitoring Evaluasi dengan Komite/Tim
10. Sosialisasi terkait kepatuhan terhadap
Pathway ≥80% 25% yang menaungi PPA dan terlibat dalam
Clinical Pathway yang sudah di
Clinical Pathway di Rumah Sakit
tetapkan Rumah Sakit
Kepatuhan Upaya Pencegahan
11. 100% 100% Mencapai Target Pertahankan Capaian
Risiko Pasien Jatuh

Kecepatan Waktu Tanggap

12. ≥80% 100% Mencapai Target Pertahankan Capaian
Terhadap Komplain

13. Kepuasan Pasien Belum dilakukan pengukuran kepuasan

>76,61% - Belum Periode Lapor
pasien
 Bulan: Mei 2023

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISA TINDAK LANJUT

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan Penguatan SPO untuk peningkatan

85% 85.7% Telah Mencapai Target
capaian
Kepatuhan Penggunaan Alat Pertahankan Capaian dan pengawasan
2. 100% 100% Mencapai Target
Pelindung Diri ketat
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien Pertahankan untuk tetap patuh dalam
100% 100% Target Tercapai
keberlanjutan identifikasi pasien
Waktu Tanggap Seksio Tidak Ada Kasus Operasi SC Koordinasi lanjut dengan FKTP terkait
4. >80% 0%
Sesarea Emergensi Emergensi kategori I rujukan ANC
Belum Mencapai Target. Akan tetapi Perketat disiplin jam pelayanan,
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 61.9% mengalami peningkatan persentase merencanakan pengaturan mekanisme
capaian antrian dengan update digitalisasi
6. Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% Mencapai Target Pertahankan Capaian
Kepatuhan Waktu Visite Pertahankan Capaian. Penguatan
7. ≥80% 100% Mencapai Target Maksimal
Dokter Koordinasi Tupoksi Tim Medis
Pelaporan Hasil Kritis
8. 100% 100% Mencapai Target Pertahankan
Laboratorium

Kepatuhan Penggunaan Pertahankan serta koordinasi rutin

9. ≥80% 96.99% Tercapai dengan Apoteker Dan Komite Farmasi dan
Formularium Nasional
Terapi Rumah Sakit
Kepatuhan Terhadap Clinical Perlu adanya tindak lanjut pengusulan
10. ≥80% 42.86% Belum Mencapai Target dan koordinasi sarana prasarana antar
Pathway
manajemen dan Tim Medis
Kepatuhan Upaya Pencegahan Pertahankan dan lanjutkan koordinasi
11. 100% 100% Mencapai Target Capaian antar Petugas dan Tim penanggulangan
Risiko Pasien Jatuh
resiko jatuh lewat arah persiapan
 Akreditas dalam Pokja Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
Kecepatan Waktu Tanggap Perkuat koordinasi Tim PKRS dan petugas
12. ≥80% 100% Mencapai Target
Terhadap Komplain di ruang rawat maupun UGD
13. Kepuasan Pasien Belum dilakukan pengukuran kepuasan
>76,61% - Belum Periode Lapor
pasien
Bulan: Juni 2023

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISA TINDAK LANJUT

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 85% 90.73% Tercapai sesuai target capaian Pertahankan capaian
Kepatuhan Penggunaan Alat Tetap diawasi ketat untuk meminimalisir
2. 100% 100% Tercapai maksimal
Pelindung Diri kesalahan pemantauan
Pertahankan capaian dan membuat
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% Tercapai maksimal sosialisasi rutin untuk penguatan
Identifikasi Pasien
Waktu Tanggap Seksio Diskusi dan koordinasi dengan Dokter
4. Tidak ada kasus emergensi SC
Sesarea Emergensi >80% 0% Spesialis Kandungan dan Kebidanan
Kategori 1
untuk pemantapan penanganan
Perketat pemantauan dan melakukan
identifikasi masalah terkait kepadatan
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 73.89% Belum Mencapai Target antrian setelahnya melakukan update
sarana pra sarana untuk persiapan
digitalisasi layanan
6. Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% Target tercapai Pertahankan
Kepatuhan Waktu Visite
7. ≥80% 100% Tercapai Pertahankan capaian
Dokter

Petugas Laboratorium selalu

Pelaporan Hasil Kritis koordinasi tepat waktu, hingga hasil Pertahankan Capaian. Merencanakan
8. 100% 100%
Laboratorium pelaporan tiap bulan bisa mencapai menambah update layanan laboratorium
target sesuai standar
Kepatuhan Penggunaan
9. ≥80% 93.14% Mencapai Target Pertahankan
Formularium Nasional
 Perbaikan sistem dan pengusulan
Kepatuhan Terhadap Clinical pengembangan sarana pra sarana sesuai
10. ≥80% 60% Belum Mencapai Target
Pathway diskusi dengan Dokter Spesialis terkait
Clinical Pathway
Kepatuhan Upaya Pencegahan
11. 100% 100% Tercapai Maksimal Pertahankan
Risiko Pasien Jatuh

Kecepatan Waktu Tanggap Tercapai sesuai dalam Mempermudah layanan komplain, lewat
12. ≥80% 100%
Terhadap Komplain penanggulangan komplain digitalisasi
Belum Mencapai target kepuasan, ada
Pembinaan disiplin perilaku dari bagian
beberapa unsur kepuasan yang masih
13. Kepuasan Pasien Pelayanan Medik dan Keperawatan serta
>76,61% 69.2% harus dikembangkan, diantaranya
Pengusulan pengembangan sarana dan
sarana dan pra sarana serta terkait
pra sarana ke Pemerintah Daerah
perilaku petugas
B. Hasil Validasi Data
1. Bulan April 2023

HASIL
HASIL
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN HASIL
INDIKATOR DATA SAMPLING VALID
(Pengumpul VALIDASI
VALIDASI
data I)
(Pengumpul data II)

Kepatuhan
76.78% 75% 97,68% VALID
Kebersihan Tangan
Kepatuhan
Penggunaan Alat 93% 93% 100% VALID
Pelindung Diri
Kepatuhan
100% 98% 98% VALID
Identifikasi Pasien
Waktu Tanggap
Seksio Sesarea 0% 0% 100% VALID
Emergensi
Waktu Tunggu
41.83% 39.2% 93.71% VALID
Rawat Jalan
Penundaan
0% 0% 100% VALID
Operasi Elektif
Kepatuhan Waktu
97.53% 97.53% 100% VALID
Visite Dokter
Pelaporan Hasil
Kritis 100% 100% 100% VALID
Laboratorium
Kepatuhan
Penggunaan
93.5% 92.2% 98.60% VALID
Formularium
Nasional
Kepatuhan
Terhadap Clinical 25% 24% 96% VALID
Pathway
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko 100% 99% 99% VALID
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu
Tanggap Terhadap 100% 98.5% 98.5% VALID
Komplain
 2. Bulan Mei 2023

HASIL
HASIL
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN HASIL
INDIKATOR DATA SAMPLING VALID
(Pengumpul VALIDASI
VALIDASI
data I)
(Pengumpul data II)

Kepatuhan
85.7% 83.2% 97,08% VALID
Kebersihan Tangan
Kepatuhan
Penggunaan Alat 100% 97% 97% VALID
Pelindung Diri
Kepatuhan
100% 99% 99% VALID
Identifikasi Pasien
Waktu Tanggap
Seksio Sesarea 0% 0% 100% VALID
Emergensi
Waktu Tunggu
61.9% 56% 90.46% VALID
Rawat Jalan
Penundaan
0% 0% 100% VALID
Operasi Elektif
Kepatuhan Waktu
100% 100% 100% VALID
Visite Dokter
Pelaporan Hasil
Kritis 100% 100% 100% VALID
Laboratorium
Kepatuhan
Penggunaan
96.99% 96.1% 99.08% VALID
Formularium
Nasional
Kepatuhan
Terhadap Clinical 42.86% 40% 93.3% VALID
Pathway
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko 100% 98% 98% VALID
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu
Tanggap Terhadap 100% 95% 95% VALID
Komplain
 3. Bulan Juni 2023

HASIL
HASIL
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN HASIL
INDIKATOR DATA SAMPLING VALID
(Pengumpul VALIDASI
VALIDASI
data I)
(Pengumpul data II)

Kepatuhan
90.73% 88% 96.99% VALID
Kebersihan Tangan
Kepatuhan
Penggunaan Alat 100% 99% 99% VALID
Pelindung Diri
Kepatuhan
100% 99% 99% VALID
Identifikasi Pasien
Waktu Tanggap
Seksio Sesarea 0% 0% 100% VALID
Emergensi
Waktu Tunggu
73.89% 68% 92.02% VALID
Rawat Jalan
Penundaan
0% 0% 100% VALID
Operasi Elektif
Kepatuhan Waktu
100% 100% 100% VALID
Visite Dokter
Pelaporan Hasil
Kritis 100% 100% 100% VALID
Laboratorium
Kepatuhan
Penggunaan
93.14% 93% 99.84% VALID
Formularium
Nasional
Kepatuhan
Terhadap Clinical 60% 55% 91.66% VALID
Pathway
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko 100% 100% 100% VALID
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu
Tanggap Terhadap 100% 100% 100% VALID
Komplain
Kepuasan Pasien 69.2% 64% 92.48% VALID
C. Rencana Perbaikan Dengan Metode PDSA (Plan, Do, Study, Action)
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Kebersihan Tangan

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 76,78 85,7 90,73
Target 85 85 85

Capaian Target

Plan Do Study Action

Meningkatkan Merekomendasikan Terjadi peningkatan 1. Penyampaian
kepatuhan kepada IPCN terkait capaian dari bulan hasil capaian pada
kebersihan penegasan SPO April yang masih setiap unit sebagai
tangan petugas kebersihan tangan ke belum capai, namun feedback
> 85% Petugas untuk pada bulan Mei telah 2. Memberikan
meningkatkan mencapai sesuai rekomendasi
kepatuhan kebersihan standar >85%. kepada Komite
tangan untuk mecapai setelahnya terjadi PPI untuk
target peningkatan 5,03% melaksanakan
pada bulan Juni. Hal monitor evaluasi
ini karena hambatan dalam
konitinuitas superivisi kepatuhan
baik oleh IPCN kebersihan tangan
maupun Kepala
Ruangan
 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 93 100 100
Target 100 100 100

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan Merekomendasikan Bulan April Masih 1. Penyampaian
capaian target kepada IPCN terkait belum mencapai hasil capaian
angka kepatuhan penegasan SPO target capaian. pada setiap unit
penggunaan APD Kepatuhan Terjadi sebagai feedback
100% dan penggunaan APD ke Peningkatan 2. Memberikan
Mempertahanakan Petugas untuk hingga bisa rekomendasi
Capaian meningkatkan mencapai sesuai kepada Komite
kepatuhan Capaian 100% PPI untuk
penggunaan APD pada dua bulan melaksanakan
berturut-turut Mei monitor evaluasi
dan Juni. Perlu hambatan dalam
komitmen pelaksanaan
bersama menjaga kepatuhan
kepatuhan penggunaan APD
petugas terhadap
penggunaan APD
berdasarkan hasil
observasi
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 100 100 100
Target 100 100 100

Capaian Target

Plan Do Study Action

Meningkatkan dan Memberikan Capaian target 1. Mempertahankan
mempertahankan rekomendasi kepada dalam 3 bulan capaian target
capaian indikator Kepala Seksi terkahir 100%. 2. Melaporkan hasil
Kepatuhan Pelayanan Medik dan Petugas patuh capaian unit
Identifikasi Pasien Keperawatan terhadap sebagai feedback
100% mengingatkan kepada identifikasi
seluruh staff untuk pasien
dapat mempertahan
Kepatuhan Identifikasi
Pasien
 4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 0 0 0
Target 80 80 80

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan Mengupayakan Capaian target 1. Monitor evaluasi
capaian hasil pengurangan di bulan April kesiapan pelaksanaan
indikator 80% hambatan dalam sampai dengan Cito Seksio Sesarea
pelayanan operasi Juni masih Emergensi
Seksio Sesarea belum 2. Mengurangi hambatan
Emergensi memenuhi pelayanan dalam
target sama pelayanan serta
sekali. Koordinasi dengan
DPJP terkait untuk
memaksimalkan
pelayanan
3. Mempertahankan
capaian target
4. Melaporkan hasil
capaian unit sebagai
feedback
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 41,83 61,9 73,89
Target 80 80 80

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memberikan Capaian target dari 1. Meningkatkan
capaian rekomendasi ke bulan April sampai capaian target
indikator > 80% kepala seksi dengan Juni belum 2. Peningkatan
pelayanan medik memenuhi standar Pelaksanaan
dan keperawatan capaian akan tetapi SPO
untuk penegasan terjadi peningkatan dari 3. Komitmen untuk
Waktu Tunggu bulan ke bulan. Pada menjalankan
Pelayanan di April capaian 41,83% standar waktu
Poliklinik Rawat meningkat 20.07% pelayanan
Jalan mencapai 61,9% hingga poliklinik antar
2. Meningkatkan pada Juni mencapai petugas
komunikasi efektif angka 73,89%. pelayanan
kepada Peningkatan nyata
masyarakat terkait terjadi karena adanya
waktu tunggu upaya sosialiasi yang
pendaftaran rutin.
berdasarkan waktu
pelayanan yang di
tentukan
 6. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 0 0 0
Target 5 5 5

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mempertahankan 1. Memberikan Capaian dalam 3 1. Meningkatkan
capaian indikator < rekomendasi ke bulan memenuhi capaian target
5% Kepala Seksi standar. Perlu upaya 2. Analisa faktor
Pelayanan Medik mempertahankan penghambat
dan Keperawatan capaian 3. Mengurangi
pelayanan medik hambatan
untuk monitor terkait faktor
evaluasi pelayanan non klinis
operasi di RS
 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 97,53 100 100
Target 80 80 80

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan Memberikan Terjadi tren Positif 1. Melaporkan hasil
capaian rekomendasi Kepada dimana DPJP bisa capaian ke
indikator > 80% Kepala Seksi menyesuaikan Pelayanan Medik
Pelayanan Medik dan Waktu Visite sebagai feedback
Keperawatan Dokter Sesuai 2. Mempertahankan
meningkatkan dan Standirisasi capaian dengan
mempertahankan Kementerian monitor evaluasi.
capaian target yang Kesehatan
sudah dicapai
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 100 100 100
Target 100 100 100

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mempertahankan Mempertahankan Capaian target 1. Mempertahankan
capaian indikator capaian indikator dalam 3 bulan capaian target
pelaporan hasil kritis yang telah berturut-turut yaitu 2. Melaporkan hasil
laboratorium 100% diperoleh 100%. Petugas capaian unit
patuh terhadap sebagai feedback
pelaporan hasil
kritis laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 93,5 96,99 93,14
Target 80 80 80

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mempertahankan Mempertahankan Capaian target 1. Mempertahankan
capaian indikator capaian indikator dalam 3 bulan capaian target
Kepatuhan yang telah berturut-turut yaitu 2. Melaporkan hasil
Penggunaan diperoleh > 80%. Kepatuhan capaian unit
Formularium terhadap sebagai feedback
Nasional > 80% Penggunaan
Formularium
Nasional
 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 25 42,86 60
Target 80 80 80

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memberikan Capaian 1. Memberikan
capaian indikator rekomendasi ke Komite dalam 3 rekomendasi ke
> 80% Medik untuk Menyusun bulan ini Komite Medik terkait
dan mensosialisasikan belum penyusunan dan
CP pada semua staff terpenuhi sosialisasi
2. Mengurangi varian sama sekali 2. Memfasilitasi untuk
yang ada dalam dilakukan pengukuran

pelayanan pasien dan evaluasi serta

usulan untuk
peningkatan Sarana
Pra Sarana yg terkait
dengan Alur Klinis
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 100 100 100
Target 100 100 100

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan dan 1. Memberikan Petugas Patuh 1. Melaporkan
Mempertahankan rekomendasi kepada Mempertahankan dan hasil
capaian indikator Kepala Seksi Mengimplentasi capaian
100% Pelayanan Medik tentang Kepatuhan mutu
dan Keperawatan Pencegahan Jatuh
untuk Pada Pasien
menindaklanjuti hasil
capaian
2. Menganalisa faktor
penghambat terkait
penerapan risiko
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
April Mei Juni
Capaian 100 100 100
Target 80 80 80

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan Memberikan Terdapat hasil 1. Mempertahankan
capaian indikator himbauan kepada capaian yang sesuai hasil capaian
kecepatan bidang terkait untuk terkait penanganan mutu
penanganan mempertahankan komplain 2. Melaporkan hasil
komplain > 80% hasil yang dicapai disebabkan adanya capaian mutu
tindaklanjut yang
baik dari manajemen
terkait komplain
pasien
 13. Kepuasan Pasien

Kepuasan Pasien
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Semester I
Capaian 69,2
Target 76,61

Capaian Target

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Masih belum mencapai 1. Memberikan
capaian indikator pengukuran target pada Semester rekomendasi kepada
Kepuasan Pasien kepuasan Pertama. Akan bidang terkait untuk
> 76,71% pasien sesuai dilakukan Upaya melaksanakan
standar yang Proporsional untuk pengukuran
berlaku mencapai target kepuasan pasien
sesuai pada Akhir 2. Melaporkan hasil
Tahun 2023 capaian mutu
B. KESELAMATAN PASIEN

JUMLAH KEJADIAN
NO BULAN Kejadian Tidak Kejadian Nyaris Kejadian Tidak Kejadian Potensial
Kejadian Sentinel
Diharapkan (KTD) Cedera (KNC) Cedera (KTC) Cedera Signifikan
1. April 0 1 0 0 0
2. Mei 0 0 0 0 0
3. Juni 0 0 0 0 0
TOTAL 0 1 0 0 0

Analisa dan Tindak Lanjut Kejadian Tidak diharapkan :

PENYEBAB ANALISA AKAR TINDAKAN YANG

NO INSIDEN JENIS INSIDEN REKOMENDASI
LANGSUNG MASALAH AKAN DILAKUKAN
1. Obat Injeksi tidak dilayani Kejadian Tidak Perawat Tidak SDM Yang Terbatas Direncanakan Sosialisasi Ketat
Diharapkan Melakukan pengusulan Terkait Handover
Handover Pasien penambahan SDM Pasien
serta pelatihan
pemantapan terkait
Handover Pasien
antar Shift
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil data periode triwulan kedua bulan April sampai
dengan Juni 2023 ditemukan beberapa indikator mutu yang belum
memenuhi capaian yaitu : Kepatuhan kebersihan tangan, Waktu Tanggap
Seksio Sesarea Emergensi, Waktu tunggu rawat jalan, Kepatuhan terhadap
Alur Klinis dan Kepuasan pasien. Untuk keselamatan pasien dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan pelaporan eksternal pada
kasus KTD dan sentinel.

B. REKOMENDASI
Diharapkan adanya peningkatan sarana prasarana dalam mendukung
pencapaian keberhasilan beberapa indikator mutu dan penyebab langsung
insiden keselamatan pasien sebagaimana hasil invesitigasi yang telah
dilaksanakan.

Boroko, 7 Juli 2023

DIREKTUR

drg. FIRLIA MOKOAGOW