DISCHARGE PLANNING

RUANG LONTARA 3 BAWAH DEPAN

OLEH :
SAENAB

R014191027

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 DISCHARGE PLANNING

Nama Pasien : Tn. R

Tanggal Lahir : 18-08-1962

Nomor RM : 891144

Diagnosa Medik : Post Operasi Craniotomy Removal Tumor ec Tumor Intrakranial Parietal

Sinistra.

Keluhan Utama : Nyeri pada kepala akibat luka post operasi dengan skala nyeri 5 ( nyeri

sedang ).

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS = 15
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 107/ 58 mmhg
 Nadi : 82 x/ menit
 Pernapasan : 20 x/ menit
 Suhu Badan : 36.2 o C
B. Pemeriksaan Umum
1. Kepala
- Kepala simetris kiri dan kanan.
- Distribusi rambut normal
- Tampak luka post operasi pada daerah kepala.
- Tidak teraba adanya benjolan pada kepala
2. Mata
- Mata tidak simetris kiri dan kanan (Mata kanan lebih kecil dari mata kiri).
- Warna konjungtiva pink.
 - Sclera berwarna putih.
- Penglihatan kabur.
3. Hidung
- Hidung simetris kiri dan kanan
- Warna sama dengan warna kulit lain
- Tidak ada lesi
- Tidak ada sumbatan
- Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada hidung
4. Telinga
- Telinga simetris kiri dan kanan
- Liang telinga bersih
- Tes rinnie dan weber ( + )
- Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Faring
- Warna mukosa mulut dan bibir normal, tidak ada lesi dan stomatitis
- Gigi tidak lengkap
- Tidak ada perdarahan dan radang gusi
- Lidah simetris
- Langit-langit utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tidak ada pembengkakan pada tonsil
6. Leher
- Leher simetris kiri dan kanan
- Tidak ada nyeri
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
7. Dada dan paru
- Dada simetris kiri dan kanan
- Tidak ada tanda-tanda distress pernapasan
- Warna kulit sama dengan warna kulit lain
- Tidak ada pembengkakan atau penonjolan
- Ekspansi paru simetris
- Taktil vremitus normal
 - Bunyi nafas normal (vesikuler)
8. Jantung
- Terdengar bunyi jantung 1 (S1/lub) dan bunyi jantung 2 (S2/dup)
- Tidak ada bunyi jantung tambahan.
9. Payudara dan ketiak
- Payudara simetris kiri dan kanan
- Integritas kulit baik
- Tidak ada nyeri dan pembesaran pada nodus limfe
10. Abdomen
- Abdomen simetris kiri dan kanan
- Tidak teraba penonjolan dan massa
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada asites
- Warna kulit normal
- Pristaltik usus 20 x/ menit
11. Musculoskeletal
- Ekstremitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan
- Kekuatan otot :
5 5
5 5
12. Genitalia
- Tidak ada pembesaran kelenjar prostat
13. Rectum dan Anus
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada haemoroid
14. Kulit dan Kuku
- Warna kulit sawo matang
- CRT < 2 detik
- Tidak ada clubbing finger (jari tabu)
C. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Discharge planning dilakukan paling lambat 1x 24 jam setelah pasien masuk. Adapun
tindakan yang dilakukan adalah :
- Memberikan posisi head up 30o
- Mengatur posisi pasien senyaman mungkin.
- Mengajarkan tekhnik relaksasi jika nyeri timbul.
- Mengedukasi pasien untuk menjaga perban agar tetap kering.
- Mengedukasikan pasien tentang cara minum obat oral jika pasien sudah pulang kerumah
- Mengedukasikan pasien untuk kontrol di poliklinik rawat jalan.
D. Dokumentasi