PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS/STATUTA)

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Daerah (selanjutnya disebut UPTD Rumah Sakit Umum
Daerah Bolaang Mongondow Utara dibentuk berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.03/I/2035/2014 tentang Penetapan
Kelas Rumah sakit Umum Daerah ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum
kelas D, Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2021tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Keputusan
Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 424 Tahun 2015 tentang Izin
Operasional RSUD Bolaang Mongondow Utara Kelas D.

UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara Kelas D

merupakan salah satu RSUD milik Pemerintah Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara yang diresmikan pada tanggal 18 Juli 2013 oleh Bupati
Bolaang Mongondow Utara yang kemudian pada tanggal Pada Tanggal 13
Februari 2014 Direktur RSUD berkomitmen dengan seluruh karyawan
Rumah Sakit untuk membuka Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat
dengan tidak memungut biaya Pelayanan (gratis) Melalui Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi tentang Izin Penyelenggaraan Sementara RSUD
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
Dengan dikeluarkan Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2021 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerahmaka
disusun struktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow
Utara kelas D terdiri dari 1 Pejabat Fungsional ( Direktur UPTD Rumah Sakit
Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara) dan 3 Pejabat Eselon IVa.
Penetapan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara
sebagai Rumah Sakit Kelas Dberdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor HK.02.03/I/2035/2014 tentang Penetapan Kelas Rumah sakit
Umum Daerah ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum kelas Ddan
Keputusan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 424 Tahun 2015
tentang Izin Operasional RSUD Bolaang Mongondow Utara Kelas D karena
telah memenuhi Syarat / Kriteria kelas D.
Sehubungan dengan maksud tersebut disusunlah Statuta (Hospita By
Laws ) sebagai konstitusi di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang
Mongondow Utara Kelas D yang mengatur kehidupan profesional pelayanan
Rumah Sakit.
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws/Statuta):
1. Merupakan konstitusi bagi pengelola Rumah Sakit
2. Merupakan perangkat hukum tertinggi dalam bentuk aturan tertulis
yang disusun sendiri dan berlaku internal, dengan tujuan untuk
melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar
berdasarkan rasa keadilan.
3. Merupakan perpanjangan tangan dari ketentuan hukum yang ada
diatasnya, oleh karena itu tidak boleh bertentangan dengan ketentuan-
ketentuan itu.
4. Memuat ketentuan tentang tugas, fungsi, hak, wewenang, kewajiban,
tanggung jawab, serta hubungan kerja antara pemilik, pengelola dan
staf medis ( komite medik dan kelompok staf medik).
5. Lebih merupakan anggaran rumah tangga Rumah Sakit, yaitu
seperangkat aturan atau norma yang menjadi dasar bagi kegiatan
harian rumah sakit yang bersangkutan.
6. Menjadi efektif dan mempunyai kekuatan hukum setelah disetujui dan
ditetapkan oleh pemilik atau yang mewakili.
7. Bukan kebijakan teknis dari manejerial/operasional, tetapi lebih
mengatur hubungan antara pemilik, pengelola dengan staf medis
dengan pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan fungsi ilmu
pengetahuan dan teknologi dapat berjalan selaras yang pada akhirnya
dapat tercapainya efisiensi, efektifitas dan kualitas pelayanan.
 PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
(CORPORATEBYLAWS)

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Nama,Visi, Misi
UPTD RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA

Nama Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang

Mongondow Utara diresmikan pada tanggal 18 Juli 2013 oleh Bupati
Bolaang Mongondow Utara dan kemudian dikeluarkan Peraturan Bupati
Nomor 23 Tahun 2021 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah.Penetapan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Bolaang Mongondow Utara sebagai Rumah Sakit Kelas D berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.03/I/2035/2014 tentang
Penetapan Kelas Rumah sakit Umum Daerah ditetapkan menjadi Rumah
Sakit Umum kelas D dan Keputusan Bupati Bolaang Mongondow Utara
Nomor 424 Tahun 2015 tentang Izin Operasional RSUD Bolaang Mongondow
Utara Kelas D.

Visi UPTD RSUD Kab Bolaang Mongondow Utara:

“Terwujudnya Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara Yang Bermutu, Nyaman dan Menjadi Idaman
Masyarakat“

Misi UPTD RSUD Kab. Bolaang Mongondow Utara:

1. Meningkatkan lingkungan kerja yang kondusif bagi timbulnya
profesionalisme dalam pelayanan kesehatan
 2. Meningkatkan kemampuan pelayanan kesehatan rujukan bagi
masyarakat
3. Meningkatkan kwalitas sumber daya manusia dan akreditas rumah
sakit
4. Meningkatkan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS)
5. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang efisien, transparan dan
akuntabel
6. Meningkatkan peningkatan KIA untuk mempercepat penurunan AKI
dan AKB
7. Meningkatkan kesejahteraan karyawan rumah sakit

Pasal 2
Sejarah Pendirian, Kelas, Kedudukan

Nama UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara diresmikan pada
tanggal 18 Juli 2013 oleh Bupati Bolaang Mongondow Utara dan kemudian
dikeluarkan Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2021 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah. Penetapan UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara sebagai Rumah
Sakit Kelas Dberdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.03/I/2035/2014 tentang Penetapan Kelas Rumah sakit Umum
Daerah ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum kelas D dan Keputusan
Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 424 Tahun 2015 tentang Izin
Operasional RSUD Bolaang Mongondow Utara Kelas D.
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara terletak
di Jalan Desa Talaga Tomoagu Kec.Bolangitang Barat Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara.

Pasal 3
 Nilai-nilai Motto

UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara Guna untuk
mewujudkan Visi dan Misi UPTD RSUD Kab. Bolaang Mongondow utara,
RSUD Menerapkan Motto yaitu “SERASI”
• S : Segera
Pelayanan yang tanggap, cepat, bermutu dan professional.
• E : Efektif
Memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur Rumah Sakit Umum
Daerah.
• R : Ramah
Pelayanan secara tulus dengan sapa, salam dan senyum
• A : Aman
Pelayanan yang memberikan rasa aman secara fisik, mental dan emosional.
• S : Simpatik
Pelayanan diberikan dengan rasa empatik
• I : Indah
Pelayanan dengan lingkungan yang asri, bersih dan tertib.

Pasal 4
Pengertian

Dalam peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital By laws / Statuta ) UPTD

Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara ini yang dimaksud
dengan:
1. Peraturan perundang-undangan adalah segala ketentuan yang
berkaitan dengan pengaturan disentra pelayanan kesehatan yang
berlaku di Indonesia.
2. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By laws / Statuta) adalah
perangkat aturan dasar atau norma yang menjadi dasar bagi kegiatan
 harian rumah sakit, yang memuat ketentuan tentang tugas, fungsi,
hak, wewenang, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antara
Pemilik yakni Bupati Bolaang Mongondow Utara (yang diwakili oleh
Dewan Pengawas), Pengelola (Direktur dan jajaran manajemen) dan Staf
Medis (yang terhimpun dalam wadah Komite Medik dan Kelompok Staf
Medik).
3. Rumah Sakit adalah UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang
Mongondow Utara, yang organisasinya diatur berdasarkan Peraturan
Bupati Nomor 23 Tahun 2021 tentang Pembentukan Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah. Penetapan UPTD Rumah Sakit
Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara sebagai Rumah Sakit Kelas D
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.03/I/2035/2014 tentang Penetapan Kelas Rumah sakit Umum
Daerah ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum kelas D dan
Keputusan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 424 Tahun 2015
tentang Izin Operasional RSUD Bolaang Mongondow Utara Kelas D.
4. Pengelola adalah pengelola Rumah Sakit, dalam hal ini adalah
pimpinan / manajemen puncak Rumah Sakit yang menjalankan fungsi
manajemen dan bertanggung jawab terhadap kinerja operasional
Rumah Sakit, terdiri dari Direktur dan Pejabat Struktural Lainnya
berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2021 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah.
5. Direktur adalah pejabat fungsional di Rumah Sakit yang diangkat oleh
Bupati Bolaang Mongondow Utara dalam mengelola Rumah Sakit
Umum Daerah Sesuai dengan bidang tugasnya.
6. Staf Medik adalah terdiri dari Komite Medik dan Kelompok Staf Medis
(KSM) yang merupakan wadah Tenaga Medis non-struktural.
7. Komite Keperawatan adalah Komite Keperawatan Rumah Sakit,
merupakan wadah kelompok profesional keperawatan yang
 mengkoordinasikan penegakan etika dan mutu keperawatan di
RumahSakit.
8. Komite Etik dan Hukum adalah Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit,
merupakan wadah non-struktural yang keanggotaannya diangkat oleh
direktur.
9. “Dokter” adalah seorang tenaga medis yang memiliki ijin praktek
dibidang kedokteran sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 2006 tentang Tenaga Kesehatan dan telah
terikat dengan UPTD Rumah Sakit Bolaang Mongondow Utara , oleh
karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medis di
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara sesuai
kompetensinya.
• “Dokter Gigi” adalah seorang tenaga medis yang telah memiliki ijin
praktek dibidang kedokteran gigi sebagaimana dimaksud Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan dan telah
terikat dengan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow
Utara, oleh karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan
medis di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara
sesuai kompetensinya.
• “Dokter purna waktu” adalah dokter yang memberikan pelayanan medis
rawat inap atau rawat jalan secara purna waktu di UPTD Rumah Sakit
Umum Daerah Bolaang Mongondow Utara, jam kerja dan untuk dokter
spesialis melayani on-call.
• “Dokter paruh waktu” adalah dokter yang memberikan pelayanan medis
rawat inap dan rawat jalan pada waktu tertentu yang disepakati
bersama oleh dokter dan Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Bolaang Mongondow Utara.
• Dokter Kontrak adalah Dokter yang di Kontrak oleh Kementerian
Kesehatan yang di Tugaskan di RSUD Bolaang Mongondow Utara
• Peserta Didik adalah peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS), yaitu yang sedang mengikuti pendidikan dokter spesialis di
Rumah Sakit.

BAB II
DEWAN PENGAWAS

Pasal 5
Kedudukan
Kedudukan Dewan Pengawas adalah Kepala Dinas Kesehatan Bolaang
Mongondow Utara

Pasal 6
Keanggotaan

1. Keanggotaan Dewan Pengawas terdiri dari unsur pemilik Rumah Sakit,

organisasi profesi, asosiasi perumah sakitan, dan tokoh masyarakat.
2. Unsur pemilik Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditunjuk oleh pemilik Rumah Sakit.
3. Unsur organisasi profesi sebagaimana dimaksud pada ayat(1)
ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit setelah berkoordinasi dengan
organisasi profesi tenaga kesehatan.
4. Unsur asosiasi perumah sakitan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit setelah berkoordinasi dengan
asosiasi perumah sakitan.
5. Unsur tokoh masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan tenaga ahli dibidang perumahsakitan.
 6. Keanggotaan Dewan Pengawas berjumlah maksimal 5 (lima) orang
terdiri dari 1(satu) orang ketua merangkap anggota dan 4 (empat) orang
anggota.
7. Dalam melaksanakan tugasnya Dewan Pengawas dapat membentuk
komite audit atau TimAd-hoc.

Untuk dapat diangkat menjadi anggota Dewan Pengawas, setiap calon

anggota Dewan Pengawas harus memenuhi persyaratan:
1) memiliki integritas, dedikasi, dan memahami masalah yang berkaitan
dengan perumah sakitan, serta dapat menyediakan waktu yang cukup
untuk melaksanakan tugasnya;
2) mampu melaksanakan perbuatan hukum;
3) tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota
direksi atau komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah
sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit;
4) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana;
5) tidak mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan
Rumah Sakit; dan
6) persyaratan lain yang ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit.

Pasal 7
Ketua Dewan Pengawas

1. Ketua Dewan Pangawas diangkat dan diberhentikan oleh Bupati

Bolaang Mongondow Utara.
2. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua ditengah suatu masa
kepengurusan Dewan Pengawas maka Bupati Bolaang Mongondow
Utara menggangkat seorang ketua pengganti untuk sisa masa jabatan
hingga saat masa penetapan susunan Dewan Pengawas berikutnya.
 3. Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas,
Bupati Bolaang Mongondow Utara selaku pemilik dapat mengangkat
seorang Sekretaris Dewan Pengawas atas beban RumahSakit.
4. Sekertaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (tiga),
bertugas menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka
membantu kegiatan Dewan Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan
Pengawas tidak dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas.
5. Tugas ketua Dewan Pengawas adalah:
a) Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;
b) Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan
tata cara yang tidak diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit
melalui rapat dewan pengawas;
c) Bekerjasama dengan pengelola untuk menangani berbagai hal
yang mendesak yang seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan
Pengawas. Bilamana Rapat Dewan Pengawas belum dapat
diselenggarakan, maka ketua dapat memberikan wewenang pada
Direktur untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai
dengan situasi saat itu;
d) Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang
diambil sebagaimana dimaksud pada ayat 3 huruf c diatas, disertai
dengan penjelasan yang terkait dengan situasi saat tindakan
tersebut diambil.

Pasal 8
Biaya

Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Dewan

Pengawas dibebankan kepada Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
 Pasal 9
Tugas Dewan Pengawas

Dewan Pengawas mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Melakukan pengawasan terhadap pengurusan Rumah Sakit yang
meliputi pengurusan RBA/RKA-DPA, Rencana Strategi/Rencana
Strategi Bisnis (RSB), Standar Pelayanan Minimal(SPM), Tata Kelolanya,
Laporan Keuangan dan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Memberikan pendapat dan saran kepada Bupati Bolaang Mongondow
Utara yang diusulkan oleh pengelola;
3. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit dan memberikan
pendapat dan saran kepada Bupati Bolaang Mongondow Utara
mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi pengurusan
RumahSakit;
4. Memberikan Laporan kepada Bupati Bolaang Mongondow Utara apabila
terjadi gejala menurunnya Kinerja Rumah Sakit;
5. Memberikan nasihat bagi pengelola dalam melaksanakan pengurusan
Rumah Sakit;
6. Menetapkan/mensahkan berbagai dokumen rumah sakit antara lain
organisasi dan tata kerja, Visi, Misi, Tujuan, Kebijakan
Manajerial/operasional, Masterplan, RBA/RKA-DPA, Renstra /Renstra
Bisnis dan berbagai peraturan Rumah Sakit Lainnya;
7. Memantau kuliatas pelayanan Rumah Sakit;
8. Menjaga Citra Rumah Sakit.
9. Dewan Pangawas secara berkala, paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu
tahun dan/atau sewaktu-waktu melaporkan pelaksanaan tugasnya
kepada Bupati Bolaang Mongondow Utara.

Pasal 10
 Kewajiban Dewan Pengawas

Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban:

1. Memberikan pendapat dan saran kepada Bupati Bolaang Mongondow
Utara dan DPRD Bolaang Mongondow Utara mengenai DPA yang
diusulkan oleh pengelola;
2. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit, memberikan pendapat
dan saran kepada Bupati Bolaang Mongondow Utara dan DPRD
Bolaang Mongondow Utara mengenai setiap masalah yang dianggap
penting bagi pengurusan Rumah Sakit;
3. Memberikan nasihat kepada Pengelola dalam melaksanakan
pengurusan Rumah Sakit;
4. Meminta keterangan kepada Pengelola terhadap hasil pemeriksaan atau
hasil pelaksanaan tugas Satuan Pemeriksaan Intern Rumah Sakit;
5. Melaporkan dengan segera kepada Bupati Bolaang Mongondow Utara
apabila terjadi menurunnya Kinerja Rumah Sakit;
6. Melaksanakan tugas pengawasan lain yang ditetapkan dalam Peraturan
Pendirian Rumah Sakit;
7. Melakukan hal-hal yang dianggap perlu sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pendirian Rumah Sakit.

Pasal 11
Wewenang Dewan Pengawas

Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, dewan pengawas mempunyai

wewenang sebagai berkut:
1. Melihat buku-buku,surat-surat dan dokumen-dokumen lainnya, serta
memeriksa kas untuk keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan /
asset RumahSakit;
2. Meminta penjelasan dari pengelola dan atau pejabat lainnya dengan
sepengetahuan Direktur mengenai segala persoalan yang menyangkut
pengurusan dan pengelolaan Rumah Sakit;
3. Meminta pengelola dan atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan
Direktur untuk menghadiri Rapat Dewan Pengawas;
4. Menghadiri Rapat Rumah Sakit dengan Direktur dan memberikan
pandangan-pandangan terhadap hal-hal yang dibicarakan;
5. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada pengelola dalam
melakukan perbuatan hokum tertentu.

Pasal 12
Peran Dewan Pengawas Terhadap Staf Medis

1. Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk

kebijakan dalam upaya memberdayakan staf medis untuk mencapai
tujuan Rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi Rumah Sakit.
2. Peran terhadap staf medis sebagimana dimaksud pada ayat 1,
dilakukan melalui integrasi dan koordinasi secara terus menerus dan
berkesinambungan.
3. Integrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat2,
diselenggarakan melalui pemberdayaan fungsi-fungsi dalam organisasi
Komite Medik dan Kelompok Staf Medis.
BAB III
PENGELOLA

Pasal 13
Pengelola
1. Pengelola, pengurusan dan pelaksanaan Kegiatan Rumah Sakit secara
keseluruhan dilakukan oleh Direktur dan dibantu 1 orang kepala
bagian tata usaha dan dua orang kepala Sub Seksi.
2. Direktur bertanggung jawab kepada Bupati Bolaang Mongondow Utara
dalam hal pengelolaan dan pengawasan Rumah Sakit beserta
fasilitasnya, sumber daya manusia dan sumber daya terkait.
3. Direktur bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah
Sakit setelah ditetapkan olehpemilik sesuai dengan ketentuan dalam
peraturan perundang-undangandan peraturan kebijakan serta segala
ketentuan umum yang berlaku, dan berbagai aturan dalam peraturan
Internal Rumah Sakit ini, serta memperhatikan hasil pelaksanaan
tindak/audit yang dilaksanakan oleh Komite Medik dan Satuan
Pemeriksa Intern di RumahSakit.
4. Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direktur
ditentukan oleh Bupati Bolaang Mongondow
Utaradandiperincidalamuraiantugas secara tertulis.

Pasal 14
Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur

1. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Bupati Bolaang Mongondow

Utara selaku Pemilik.
2. Direktur dapat diberhentikan apabila berdasarkan kenyataan yang
bersangkutan:
a) Tidak Melaksanakan Tugas dengan baik;
b) Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku;
c) Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
 d) Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan / atau kesalahan yang bersangkutan
dengan pengurusan Rumah Sakit;
e) Dipromosikan pada jabatan structural lainnya.
3. Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat 2
(dua), diberitahukan secara tertulis oleh Bupati Bolaang Mongondow
Utara.
4. Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 2 huruf a, huruf b, dan huruf c, ditetapkan setelah yang
bersangkutan diberi kesempatan membela diri.
5. Selama rencana pemberhentian dimaksud dalam ayat 4 masih dalam
proses, maka yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
6. Jika dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat 4, Bupati Bolaang
Mongondow Utara tidak memberikan keputusan pemberhentian
Direktur, maka rencana pemberhentian tersebut batal.
7. Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat 2
huruf d, merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
8. Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat 2
huruf e, merupakan pemberhentian karena alasan promosi jabatan.
9. Kedudukan sebagai Direktur berakhir dengan dikeluarkannya
keputusan pemberhentian oleh Bupati Bolaang Mongondow Utara.

Pasal 15
Persyaratan Menjadi Direktur

Yang dapat diangkat menjadi Direktur adalah orang perorangan yang:

1. Berkewarganegaraan Indonesia;
2. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di
bidang perumah sakitan;
3. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan
kinerja guna kemajuan RumahSakit;
4. Mampu melaksanakan Ketetapan hukum sesuai Peraturan Perundang-
undangan

Pasal 16
Direktur

1. Direktur mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas

pengelolaan Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat1,
Direktur mempunyai fungsi merumuskan kebijakan
manajerial/operasional, perencanaan, pengorganisasian, penggerakan
pelaksanaan, pemantauan/monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dibidang pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan non medis,
pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan Sumber Daya
Manusia Rumah Sakit,Pelayanan Rujukan, pendidikan dan pelatihan
dibidang kesehatan, penelitian dan pengembangan, administrasi umum
dan keuangan serta pelayanan umum.
3. Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat 2,
direktur dibantu oleh kepala subbagian tata usaha, dan 2 kepala
subseksi dan organisasi non structural yakni komite medik, kelompok
staf medis,komite keperawatan serta komite etik dan hukum.
 BAB IV
STAF MEDIK

Pasal 17
Pengaturan

1. Memperhatikan segala permintaan rumah Sakit yang dianggap wajar

sehubungan dengan pelayanan dan tindakan medis di Rumah Sakit
dengan mengacu pada ketentuan atau standar pelayanan yang berlaku
di RumahSakit;
2. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang
berkaitan dengan kewajiban terhadap masyarakat, kewajiban terhadap
pasien, teman sejawat dan diri sendiri;
3. Memperhatikan syarat-syarat umum praktik klinis yang berlaku di
rumah sakit.
4. Staf medis yang mendapat penugasan klinis di Rumah Sakit dapat
berstatus sebagai dokter purna waktu, dokter paruh waktu, dokter
tamu atau dokter konsultan.
5. Dalam menjalankan tugasnya Staf Medis diwajibkan untuk mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia, Surat Ijin Praktik (SIP), dan
Surat Penunjukan Tempat Praktek (SPTP) di Rumah Sakit yang
diterbitkan oleh Dinas PMPTSP Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
6. Jangka waktu penugasan Staf Medis adalah 6 bulan sampai dengan 3
tahun, kecuali ada penetapan baru oleh Direktur dengan
mempertimbangkan kondisi yang akan menyebabkan penugasan di
Rumah Sakit akan berakhir.
7. Berakhirnya penugasan di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) adalah disebabkan beberapa hal berikut, apabila:
 a) Ijin praktik yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku; atau
b) Kondisi fisik atau mental Staf Medis yang bersangkutan tidak
mampu lagi melakukan pelayanan medis secara menetap; atau
c) Staf Medis telah berusia 60 tahun keatas, kecuali yang
bersangkutan masih dapat diangkat berdasarkan
kebijakan/pertimbangan direktur; atau
d) Staf Medis tidak memenuhi kriteria dan syarat-syarat yang
ditetapkan dalam penugasan klinis atau kontrak sesuai hasil
kredensial Komite Medik; atau
e) Staf Medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak
profesional, kelainan, atau perilaku menyimpang lainnya
sebagaimanan ditetapkan oleh Komite Medik; atau
f) Staf Medis diberhentikan oleh Direktur karena melakukan
pelanggaran disiplin kepegawaian sesuai peraturan yang berlaku;
atau
g) Staf Medis diberhentikan oleh Direktur karena yang bersangkutan
mengakhiri kontrak dengan Rumah Sakit setelah mengajukan
pemberitahuan satu bulan sebelumnya.
h) Jangka waktu penugasan Staf Medis akan berakhir sesuai dengan
ketetapan dan/kontrak kerja yang berlaku (bagi tenaga kontrak,
tenaga honorer, tamu dan konsultan).

Pasal 18
Kelompok Staf Medis (KSM)

1. Kelompok Staf Medis adalah satuan kerja fungsional yang terdiri dari
kelompok dokter dan atau dokter gigi, yang dikelompokan berdasarkan
spesialisasi / keahlian / kompetensi yang sama atau dengan cara lain
berdasarkan pertimbangan khusus.
 2. Kelompok Staf Medis dibentuk atau ditetapkan oleh Direktur.
3. Setiap KSM dalam Kelompok Staf Medis dipimpin oleh seorang Ketua
yang dipilih oleh anggotanya, dan ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur.

Pasal 19
Tugas Kelompok Staf Medis

Kelompok Staf Medis mempunyai tugas:

1. Menjaga mutu pelayanan medis sesuai dengan standar profesi
kedokteran dan standar pelayanan medis yang ditetapkan;
2. Mengatur kegiatan profesi;
3. Mengkoordinasikan pengembangan serta peningkatan keterampilan
serta ilmu pengetahuan Staf Medis;
4. Melaksanakan penelitian dan pengembangan pelayanan Medis sesuai
dengan kemajuan ilmu kedokteran;
5. Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada mahasiswa kedokteran
dan tenaga kesehatan lain.

Pasal 20
Kewajiban Kelompok Staf Medis

Kelompok Staf Medis mempunyai kewajiban:

1. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis yang terdiri
dari:
2. Standar Pelayanan Medis, yaitu standar prosedur operasional
pelayanan medis bidang keilmuan /keprofesian, yang disusun dibawah
koordinasi Komite Medik.
3. Prosedur Tetap, yaitu standar prosedur operasional bidang
manajerial/administrasi yang disusun dibawah koordinasi Direktur dan
 Kepegawaian ; meliputi antara lain pengaturan tugas rawat jalan,
pengaturan tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga, pengaturan rawat
intensif, pengaturan tugas dikamar operasi, kamar bersalin, dan lain
sebagainya, pengaturan visite/ronde, pertemuan klinik, presentasi
kasus (kasus kematian, kasus langka, kasus sulit, kasus penyakit
tertentu), prosedur konsultasi dan lain-lain
4. Menyusun indicator mutu klinis/mutu pelayanan medis, berupa
indicator mutu output atau outcome;
5. Menyusun uraian tugas, kewenangan dan tata kerja masing-masing
staf medis yang menjadi anggotanya.

Pasal 21
Tanggung jawab Kelompok Staf Medis

Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu,
etik dan pengembanganpendidikandanpelatihanstafmedis,meliputi :
1. Memberikan rekomendasi kepada Direktur melalui Komite Medik (Sub
Komite Kredensial) tentang penempatan anggota Staf Medis Fungsional
baru di Rumah sakit dan penempatan ulang anggota Staf Medis
Fungsional;
2. Melakukan evaluasi kinerja anggota Kelompok Staf Medis didalam
kelompoknya dan bersama-sama dengan Komite Medik menentukan
kompetensi dari anggota Kelompok Staf Medis tersebut
3. Memberikan kesempatan kepada anggotanya untuk mengikuti
continuing professional development (CPD);
4. Memberikan masukan kepada Direktur melalui Komite Medik tetang
hal-hal yang terkait dengan praktik kedokteran, misalnya mengenai
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, temuan terapi baru, dan
lain-lain;
5. Memberikan laporan (berkala maupun insidental) kepada Direktur
melalui Komite Medik antara lain meliputi hasil pemeriksaan indikator
mutu klinik, hasil evaluasi kinerja praktik klinis, pelaksanaan program
pengembangan staf dan lain-lain;
6. Melakukan evaluasi dan revisi / perbaikan (up-dating) secara berkala
terhadap standar prosedur operasional pelayanan medis (Standar
Pelayanan Medis dan Prosedur Tetap) dan dokumen terkaitnya sehingga
sesuai dengan situasi dan kondisi terbaru;
7. Bersama-sama Komite Medik melakukan evaluasi dan revisi/perbaikan
(up-dating) secara berkala terhadap Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff By laws).

Pasal22
Hubungan Pengelola dengan Kelompok Staf Medis
1. Kelompok Staf Medis berada dibawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur.
2. Sebagai pengelola, Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk
menetapkan strategi organisasi dan tata kerja lengkap dengan rincian
tugasnya, menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan
kewajiban Kelompok Staf Medis sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Dalam pengelolaan sebagaimanan dimaksud dalam ayat (2) Direktur
berkewajiban menjamin Kelompok Staf Medis melaksanakan tugas dan
kewajiban sesuai Standar Pelayanan Medis dan Prosedur Tetap.
4. Kewajiban Kelompok Staf Medis untuk menjamin bahwa tugas dan
kewajiban dilaksanakan dengan baik, maka ketua Kelompok Staf Medis
bertanggung jawab kepada Direktur.
5. Pertanggung jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dapat
bersifat pertanggung jawaban proporsional-administratif manajerial
 antara pengelola dengan Staf Medis Fungsional atau bersifat
pertanggung jawaban secara mandiri oleh Staf Medis.
6. Direktur dan Kepegawaian melakukan penilaian kinerja yang bersifat
administratif terhadap Staf medis, misalnya mengenai disiplin
kepegawaian, DP3, motivasi kerja dan lain sebagainya sesuai peraturan
yang berlaku.
7. Direktur dengan persetujuan Dewan Pengawas mengangkat/
memberhentikan Staf Medis atas rekomendasi Komite Medik (Sub
Komite Kredensial) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

BAB V
NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI

Pasal 23
Nama

1. Dokter dan Dokter Gigi yang berhak memberikan pelayanan medis di

Rumah Sakit adalah Staf Medis Fungsional.
2. Pengelompokan anggota Staf Medis Fungsional adalah berdasarkan
keahlian dan/atau spesialisasi yang ada di Rumah Sakit disebut
Kelompok Staf Medis (KSM).
3. Untuk kelompok Dokter Umum dan Dokter Gigi, masuk dalam KSM
Dokter Umum dan Gigi.
4. Untuk kelompok Dokter Spesialis masuk dalam KSM sesuai dengan
bidang keahlian dan/atau spesialisasinya yang terdiri dari KSM Bedah,
KSM Penyakit Dalam, KSM Penyakit Anak dan KSM Non Bedah.
5. Nama wadah professional medis di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Bolaang Mongondow Utara adalah Komite Medik.
 Pasal24
Tujuan

Tujuan dari pengorganisasian KSM adalah agar Staf Medis di Rumah Sakit
dapat lebih menata diri dengan focus terhadap kebutuhan pasien, sehingga
menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas dan bertanggung jawab.

Pasal 25
Tanggung Jawab

Secara administrative manajerial anggota KSM berada dibawah pengelola

tetapi secara fungsional sebagai profesi anggota KSM berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua KSM.

BAB VI
PENERIMAAN, PENERIMAAN KEMBALI DAN PEMBERHENTIAN
ANGGOTA KSM

Pasal 26
Persyaratan Penerimaan Calon Anggota KSM

Persyaratan Penerimaan Calon Anggota KSM:

1. Batas usia maksimal:
a) 45 tahun bagi tenaga medis spesialis
b) 45 tahun bagi tenaga medis sub spesialis,dan
c) 35 tahun bagi tenaga medis non spesialis;
2. Mempunyai kualifikasi pendidikan (Ijazah) yang sah;
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi, Surat Ijin Praktik, dan Surat
Keputusan Penempatan di UPTDRumah Sakit Umum Daerah Bolaang
Mongondow Utara (khususPNS);
4. Memiliki Surat Rekomendasi dari Komite Medik melalui Sub-Komite
Kredensial;
5. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan Berbadan Sehat)

Pasal 27
Prosedur Penerimaan calon Anggota KSM

1. Prosedur penerimaan calon anggota KSM dilakukan sesuai dengan

Prosedur Tetap Penerimaan Staf Medis yang disusun oleh Kepegawaian
dan Komite Medik.
2. Prosedur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
a. Secara administratif, Prosedur Tetap disusun oleh Kepegawaian dan
Komite Medik;
b. Secara profesi, Prosedur tetap disusun oleh Komite Medik.
3. Penerimaan dan penempatan Staf medis di Rumah Sakit adalah melalui
Surat Keputusan Direktur dengan terlebih dahulu meminta Surat
Rekomendasi dari Komite Medik melalui Sub-KomiteKredensial.

Pasal 28
Penerimaan Kembali Anggota KSM

1. Prosedur penerimaan kembali anggota KSM dilakukan sesuai Prosedur

Tetap Penerimaan Kembali Anggota Staf Medis fungsional yang disusun
oleh Komite Medik.
2. Apabila seorang anggota KSM dengan alasan tertentu pindah/cuti diluar
tanggungan negara sehingga tidak bisa menjalankan tugas sebagai
anggota KSM, dapat diterima kembali sebagai anggota KSM.
 3. Apabila yang bersangkutan dengan alasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) akan kembali menjadi anggota KSM, maka yang bersangkutan
diwajibkan mengikuti prosedur yang berlaku.
4. Penempatan kembali/ulang Dokter atau Dokter Gigi di Rumah Sakit
adalah melalui Surat Keputusan Direktur, dengan terlebih dahulu
meminta rekomendasi dari Komite Medik.

Pasal 29
Pemberhentian Anggota KSM

Staf Medis anggota KSM dapat diberhentikan keanggotaannya oleh Direktur

bila:
1. Meninggal dunia;
2. Memasuki masa pensiun;
3. Pindah tugas dari lingkungan Rumah Sakit;
4. Tidak memenuhi ketentuan dalam peraturan perundang-undangan dan
peraturan kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit.

BAB VII
KEANGGOTAAN

Pasal 30
Syarat Anggota KSM

Syarat untuk menjadi anggota KSM;

1. Mempunyai ijazah dari Fakultas Kedokteran/KedokteranGigi baik
didalam negeri (pemerintah/swasta) maupun diluar negeri yang diakui
oleh Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dari pejabat
yang berwenang;
3. Memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) dan Surat Penunjukan Tempat praktik
(SPTP) di Rumah Sakit;
4. Telah melalui proses penerimaan calon anggota KSM yang dilaksanakan
oleh Komite Medik dan Pengelola;
5. Memiliki Surat Keputusan Direktur tentang Penugasan sebagai anggota
KSM berupa Hak Klinis Khusus.
6. Mengikuti program pengenalan tugas (pratugas) dilingkungan kerja di
RumahSakit.
7. Mengikuti peraturan disiplin jam kerja yang berlaku di Rumah Sakit.

Pasal 31
Kategori dan Masa Berlaku KSM

1. Kategori keanggotaan KSM adalah:

a) Anggota tetap KSM, yaitu Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja
secara tetap (purna waktu) di Rumah Sakit;
b) Anggota tidak tetap KSM, yaitu Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja secara tidak tetap (paruh waktu, Tamu dan Kontrak) di
Rumah Sakit.
2. Masa berlaku keanggotaan adalah selama 2 (dua) tahun sejak
Keputusan Direktur dikeluarkan dan dapat di perpanjang kembali
dengan mengikuti rekredensial.

Pasal 32
Tugas, Fungsi, Tanggung Jawab dan Kewajiban KSM

a. Tugas KSM:
1. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis,
pengobatan, pencegahan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan
dan pemulihan;
 2. Memberikan pelayanan medis yang bermutu kepada pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis dan Prosedur Tetap yang berlaku
di Rumah Sakit;
3. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui program pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan;
4. Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta didik yang
ada dalam program KSM dan Rumah Sakit;
5. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan medis dan etika kedokteran yang sudah
ditetapkan;
6. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan
pementauan indicator mutu klinis dan melakukan audit medis.
b. Fungsi KSM sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan dibidang medis.
c. Wewenang masing masing anggota KSM disusun oleh Ketua KSM dan
kemudian disetujui dan dibuatkan rekomendasi oleh Komite Medik
untuk dibuatkan Surat Keputusan Direktur.
d. Tanggung jawab KSM:
1. Menyelesaikan dan melengkapi rekam medis pasien yang menjadi
tanggung jawabnya dalam waktu 2x24 jam;
2. Bertanggung jawab atas pelayanan medis yang dilaksanakan oleh
peserta didik yang sedang menjalani pendidikan di rumahSakit;
3. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medik cq Sub-
Komite Kredensial kepada Direktur terhadap permohonan
penempatan Staf Medis Baru di Rumahsakit;
4. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik Staf Medis
berdasarkan data yang komprehensif melalui peerreview, audit
medis atau program quality improvement;
 5. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Sub-Komite
Kredensial kepada Direktur terhadap permohonan penempatan
ulang Staf medis di Rumah Sakit;
6. Memberi kesempatan Staf medis untuk mengikuti “continuing
professional development’(CPD);
7. Memberikan masukan kepada Direktur melalui Ketua Komite
Medik, hal-hal yang terkait dengan praktik kedokteran;
8. Memberikan laporan melalui Ketua Komite Medik dan Keperawatan;
9. Melakukan perbaikan (updating) standar pelayanan medis, prosedur
tetap dan dokumen terkait lainnya.
e. Kewajiban KSM:
1. Menaati peraturan internal Staf Medis/Medical Staff By laws;
2. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab;
3. Menaati Kode Etik dan Disiplin Profesi Kedokteran Indonesia dan
Kode Etik Rumah Sakit;
4. Memiliki Surat Ijin Praktik di UPTD Rumah Sakit Daerah Bolaang
Mongondow Utara;
5. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan
Prosedur tetap serta kebutuhan medis pasien;
6. Mematuhi kebijakan Rumah Sakit tentang penggunaan obat dan
formularium, Informedcon sent, dan Rekam Medis;
7. Merujuk pasien ke Staf medis yang mempunyai
kemampuan/keahlian yang lebih baik apabila tidak mampu
melakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan;
8. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
9. Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali
bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu
melakukannya;
 10. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuannya secara terus
menerus dengan ikut serta secara aktif dalam program pendidikan,
pelatihan dan penelitian yang berkesinambungan dan program-
program pengembangan di bidang medis lainnya yang diatur KSM
dan rumah Sakit.
11. Membangun dan membina kerja sama tim yang baik dengan sesama
sejawat anggota KSM, tenaga keperawatan/paramedic dan pegawai
Rumah Sakit lain demi kelancaran pelayanan medis di Rumah
Sakit;
12. Bersedia ikut dalam Sub-Komite dan Tim Klinis pada Komite Medik
dan Kepanitiaan di rumah Sakit;
13. Ikut dan aktif pada penelitian yang deprogram oleh KSM dan
Rumah Sakit;
14. Tidak melibatkan diri pada kegiatan yang patut diduga dapat
merugikan pasien dan Rumah Sakit.

Pasal 33
Hak-Hak Anggota KSM

Anggota KSM berhak untuk:

1. Menggunakan hak klinis khusus Rumah Sakit;
2. Mendapatkan gaji dan tunjangan, hak cuti serta hak lain sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku;
3. Mendapatkan imbalan jasa pelayanan sesuai dengan Surat Keputusan
Direktur tentang Pembagian Jasa Pelayanan di Rumah Sakit yang
mengacu pada standar profesi terkait;
4. Memperoleh perlindungan hokum (pidana/perdata) dalam
melaksanakan tugas profesinya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
5. Memperoleh perlindungan hak pemeriksaan kesehatan secara cuma-
Cuma minimal (satu) kali setahun;
6. Mendapatkan fasilitas perawatan rawat inap setingkat lebih tinggi dari
hak nya sesuai Peraturan Pemberian Pelayanan Kesehatan Kepada
Pegawai Rumah Sakit jika yang bersangkutan Sakit, dan
7. Untuk pembelian obat yang tidak terdapat dalam daftar obat Askes
berhak mendapatkan potongan harga sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 34
Hak Klinis Khusus (Clinical Privilege)

1. Hak Klinis Khusus adalah kewenangan dari anggota KSM untuk

melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan
keahliannya.
2. Tanpa hak klinis khusus maka seorang dokter/dokter gigi tidak dapat
menjadi anggota KSM dan bekerja di Rumah Sakit.
3. Hak Klinis Khusus diberikan oleh Direktur atas rekomendasi Komite
Medik melalui Sub-Komite Kredensial sesuai dengan Prosedur
Penerimaan Anggota KSM.
4. Hak Klinis Khusus diberikan kepada seorang anggota KSM untuk
jangka waktu 3 (tiga) tahun.
5. Pemberian Hak Klinis Khusus ulang dapat diberikan setelah yang
bersangkutan mengikuti prosedur rekredensial dari Sub-Komite
Kredensial Komite Medik.

Pasal 35
Pembatasan Hak Klinis Khusus
1. Bila dipandang perlu, Komite Medik dapat memberi rekomendasi
kepada Direktur agar Hak Klinis Khusus anggota KSM dibatasi
berdasarkan atas keputusan dari Sub-Komite Etika dan Mutu.
2. Pembatasan Hak Klinis Khusus ini dapat di pertimbangan bila anggota
KSM tersebut dalam pelaksanaan tugasnya di Rumah Sakit dianggap
tidak sesuai dengan standar pelayanan medis dan prosedur tetap yang
berlaku; dapat dipandang dari aspek kinerja klinis, aspek etik dan
disiplin profesi medis serta aspek hukum.
3. Sub-Komite Etika dan Mutu membuat rekomendasi pembatasan Hak
Klinik Khusus anggota KSM melalui prosedur:
4. Ketua KSM mengajukan surat untuk mempertimbangkan pencabutan
Hak Klinis Khusus dari anggotanya kepada Ketua Komite Medik;
5. Komite Medik meneruskan permohonan tersebut kepada Sub-Komite
dan Mutu untuk meneliti kinerja klinis, etika dan disiplin profesi medis
anggota KSM yang bersangkutan;
6. SubKomite Etika dan Mutu berhak memanggil anggota KSM yang
bersangkutan untuk memberikan penjelasan dan membela diri setelah
sebelumnya diberi kesempatan untuk membaca dan mempelajari bukti-
bukti tertulis tentang pelanggaran/penyimpangan yang telah
dilakukan;
7. Sub-Komite Etika dan Mutu dapat meminta pendapat dari pihak lain
yang terkait.

Pasal 36
Pencabutan/Pembatalan Hak Klinis Khusus

1. Pencabutan/pembatalan Hak Klinis Khusus dilaksanakan oleh Direktur

atas rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Sub-
Komite Etika dan Mutu.
2. Pencabutan Hak Klinis Khusus dilaksanakan dilaksanakan apabila
anggota KSM:
3. Pindah dari lingkungan Rumah Sakit
4. Meninggal dunia
5. Tidak menaati peraturan perundang-undangan dan kebijakan yang
berlaku dilingkungan Rumah Sakit.

BAB VIII
PENGORGANISASIAN KELOMPOK STAF MEDIS

Pasal 37
Struktur Organisasi

1. Kelompok Staf Medis (KSM) dikelompokan kedalam masing-masing

KSM sesuai dengan spesialisasi/keahliannya, minimal dengan dua
orang anggota.
2. KSM yang ada diRumah Sakit adalah:
a. KSM Bedah;
b. KSM Penyakit Dalam;
c. KSM Kesehatan Anak;
d. KSM Non Bedah;
e. KSM Umum dan Gigi;
3. Sesuai Perkembangan Rumah Sakit berikutnya dapat ditambahkan
KSM yang lain.
4. Susunan kepengurusan KSM terdiri dari:
a. Ketua,merangkap anggota,
b. Sekretaris,merangkapanggota,
c. Anggota.
5. Masa bakti kepengurusan KSM minimal 3 (tiga) tahun.
 Pasal 38
Ketua KSM

1. Pemilihan Calon Ketua KSM dilakukan dalam rapat pleno KSM dengan
prosedur yang telah ditetapkan oleh Komite Medik.
2. Ketua KSM diangkat oleh Direktur dari calon yang diajukan.
3. Dalam menentukan pilihan Ketua KSM, Direktur dapat meminta
pendapat dari Komite Medik.
4. Bila anggota KSM hanya 2 orang, maka penentuan Ketua KSM
dilakukan dengan cara musyawarah berdasarkan saran/masukan dari
Komite Medik.
5. Ketua KSM terpilih adalah anggota Komite Medik.
6. Tugas Ketua KSM adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota
KSM, menyusun uraian tugas, Wewenang dan tata kerja serta jasa
pelayanan anggota KSM dengan rincian sebagaiberikut:
a) Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis yang
terdiri dari:
 Standar Pelayanan Medis, yaitu standar prosedur operasional
pelayanan medis bidang keilmuan /keprofesian, yang disusun
dibawah koordinasi Komite Medik.
 Prosedur Tetap, yaitu standar prosedur operasional, bidang
manajerial / administrai, yang disusun dibawah koordinasi
Direktur dan Keperawatan; meliputi antara lain pengaturan
tugasrawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan
tugas jaga, pengaturan tugas rawatintensif, pengaturan tugas
dikamar operasi, kamar bersalin, dan lain sebagainya,
pengaturanvisite / ronde, pertemuan klinik, presentasi kasus
(kasus kematian, kasus langka, kasus sulit, kasus penyakit
 tertentu), prosedur konsultasi dan lain-lain yang disusun
dibawah koordinasiDirekturdanKepegawaian.
b) Menyusun indicator mutu klinis/mutu pelayanan medis, berupa
indicator mutu output atau outcome.
c) Menyusun uraian tugas, kewenangan dan tata kerja masing-masing
Staf Medis yang menjadi anggotanya.
7. Ketua KSM mempunyai kewenangan mengatur anggota KSM yang
mempunyai jabatan rangkap dijajaran struktural, dan bila dianggap
perlu maka Ketua KSM dapat membebas tugaskan yang bersangkutan
dari kegiatan rutin di KSM dan menerima kembali sebagai anggota
setelah yang bersangkutan selesai dengan tugas/jabatan strukturalnya.

Pasal 39
Pelaksana Tata Usaha KSM

1. Pelaksana Tata Usaha KSM adalah seseorang yang bertugas membantu

SMF dalam bidang administrasi/ketatausahaan.
2. Pelaksana Tata Usaha KSM bukan anggota KSM.
3. Pelaksana TataUsaha KSM:
4. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagai pegawai, secara
administrasi Pelaksana Tata Usaha KSM bertanggung jawab kepada
Direktur melalui Kepala Bagian Tata Usaha.
5. Dalam melaksanakan tugas ketatausahaan sebagi pelaksana tata usaha
KSM, Pelaksana Tata Usaha KSM bertanggung jawab kepada Ketua-
Ketua KSM.
 BAB IX
KOMITE MEDIK

Pasal 42
Komite Medik

1. Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi dalam pengorganisasian

anggota Staf Medis.
2. KomiteMedik berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
3. Komite Medik melaksanakan pengawasan dan review terhadap
pelayanan pasien, mutu pelayanan medis, rekomendasi penetapan Staf
Medis, audit medis dan pengawasan etika dan disiplin profesimedis.
4. Pengawasan dan review sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
dilakukan oleh Sub-Komite.

Pasal 43
Organisasi Komite Medik

1. Komite Medik merupakan wadah non-struktural kelompok professional

medis yang keanggotaannya dipilih dari anggota-anggota KSM.
2. Susunan kepengurusan Komite Medik terdiri dari:
a. Ketua; merangkap anggota,
b. Wakil Ketua; merangkap anggota,
c. Sekretaris; bukan anggota,
d. Anggota.
3. Masa bakti kepengurusan Komite Medik minimal 3 (tiga) tahun.
4. Kepengurusan Komite Medik dipilih melalui rapat pleno untuk memilih
Ketua dan Wakil Ketua.
 Pasal 44
Pemilihan Ketua/Wakil Ketua Komite Medik

1. Pemilihan calon ketua/wakil ketua Komite Medik dilakukan secara

musyawarah mufakat/demokratis dalam rapat pleno dengan prosedur
yang telah ditetapkan oleh Komite Medik.
2. Ketua dan Wakil Ketua Komite Medik diangkat oleh Direktur dari calon
terpilih.

Pasal 45
Tugas Komite Medik

Tugas Komite Medik adalah:

1. Membantu Direktur menyusun Standar Pelayanan Medis dan
memantau pelaksanaannya;
2. Membantu Direktur menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan
memantau pelaksanaannya;
3. Melakukan koordinasi dengan Direktur dan Kepegawaian dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas
KSM;
4. Melaksanakan pembinaan etika dan disiplin profesi medis;
5. Mengatur kewenangan profesi antar KSM;
6. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pemngembangan dalam bidang medis;
7. Melakukan pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan medis, antara
lain melalui monitoring dan evaluasi farmasi dan terapi, ketepatan,
kelengkapan, keakuratan rekam medis, pengendalian infeksi
 nosokomial, medical care review/peerreview/audit medis, melalui
pembentukan Sub-Komite.

Pasal 46
Fungsi Komite Medik

Fungsi Komite Medik adalah:

1. Memberikan saran kepada Direktur dalam hal menyusun standar
pelayanan medis, pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan
medis, hak klinis khusus kepada KSM, program pelayanan, pendidikan
dan pelatihan, serta penelitian dan pengembangan dibidang medis.
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis;
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika dan disiplin profesi
medis;
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan oleh semua KSM.

Pasal 47
Wewenang Komite Medik

Wewenang Komite Medik adalah:

1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis;
2. Mengeluarkan Surat Rekomendasi berupa Kredensi kepada seluruh
anggota KSM.
3. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan
dan pemeliharaan rencana peralatan pelayanan medis dan peralatan
penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis.
4. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis,
sesuai yang tercantum dalam tugas Komite Medik.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan
profesi antar Kelompok KSM;
6. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus
pelayanan medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi;
7. Memberikan rekomendasi tentang kerja sama antara Rumah Sakit dan
Fakultas Kedokteran/ kedokteran Gigi/dan institusi pendidikan lain;
8. Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di Rumahsakit;
9. Menetapkan tugas dan kewajiban Sub-Komite/Tim Klinis dilingkungan
Komite Medik.

Pasal 48
Sub-Komite
1. Sub Komite adalah kelompok kerja khusus dibawah Komite Medik yang
bertugas membantu pelaksanaan tugas-tugas klinis bidang medis
untuk mengatasi masalah khusus di Rumah sakit.
2. Keanggotaan Sub-Komite terdiri dari anggota tetap KSM dan tenaga
profesi lainnya secara ex-officio.
3. Sub Komite dibentuk sesuai dengan kebutuhan rumah Sakit dan
kepengurusannya ditetapkan dengan keputusan Direktur atas usul
Komite medik.
4. Susunan Kepengurusan Sub Komite terdiri dari:
a. Ketua; merangkap anggota,
b. Sekretaris; merangkap anggota,
c. Anggota.
5. Tata kerja Sub Komite:
a. Sub Komite membuat kebijakan, program dan prosedur tetap;
b. Sub Komite membuat program berkala dan laporan tahunan kepada
Komite Medik, dimana laporan tahunan berisi evaluasi kegiatan dan
rencana kegiatan berikutnya;
 c. Sub Komite mempunyai masa kerja sama dengan periode masa
kerja Komite Medik;
6. Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Sub
Komite dibebankan kepada Rumah Sakit, dan muat dalam RBA Rumah
Sakit.

Pasal 49
Tim Klinis

Tim Klinis adalah tim yang dibentuk oleh Komite Medik, bertugas
menangani kasus-kasus pelayanan medis yang memerlukan koordinasi
lintas profesi di Rumah Sakit, dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur
atas usul Komite Medik. Tim Klinis di Rumah sakit terdiri dari:
1. Tim HIV /AIDS;
2. Tim Kanker Terpadu;
3. Tim Tumbuh kembang;
4. Tim Kesehatan Remaja;
5. Tim Perinatal Risiko Tinggi;
6. Tim Infeksi Khusus;
7. Tim Rekam Medis;
8. Tim Pelayanan Primer;
9. Tim Tranfusi Darah;
10. Tim Akut Flacid Paralisis;
11. Tim Lainnya, yang dipandang perlu
12. Apabila dipandang perlu, jumlah Tim Klinis dapat ditambah atau
dikurangi susuai dengan kebutuhan/perkembangan.
 BAB X
KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

Pasal 50
Kerahasiaan Pasien

1. Kerahasiaan Pasien rumah Sakit adalah sebagaimana diatur dalam

Pedoman Rekam Medik Rumah Sakit.
2. Pengungkapan kerahasiaan pasien dimungkinkan pada keadaan:
3. Atas ijin/otorisasi pasien;
4. Menjalankan Undang-undang (Pasal 50 KUHP);
5. Perintah jabatan (Pasal 51 KUHP);
6. Bela diri (Pasal 49 KUHP);
7. Daya paksa (Pasal 48 KUHP);
8. Pendidikan dan pelatihan.

Pasal 51
Informasi medis

1. Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada Dokter

yang merawat, sesuai dengan haknya.
2. Informasi medis atau penjelasan sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (1) yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah
mengenai:
3. Keadaan kesehatan pasien;
4. Rencana terapi dan alternatifnya;
5. Manfaat dan risiko masing-masing tindakan;
6. Prognosis;
7. Kemungkinan komplikasi.

Pasal 52
Hak dan Kewajiban Dokter

1. Hak dan kewajiban dokter yang dimaksud adalah hak dan kewajiban
dokter sebagimana yang diatur dalam Undang-undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Hak dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai
berikut:
3. Hak memperoleh perlindungan hukum (pidana/perdata) sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional;
4. Hak memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan
Standar Prosedur Operasional;
5. Hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur;
6. Hak menerima imbalan jasa sesuai dengan rekomendasi profesi;
7. Hak menambah IPTEK dan mengikuti perkembangan.
8. Kewajiban dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai
berikut:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan
Standar Prosedur Operasional;
b. Merujuk ke dokter lain bila tidak mampu dan tidak sesuai dengan
kompetensi;
c. Merahasiakan informasi pasien, meskipun pasien sudah meninggal;
d. Melakukan pertolongan darurat, kecuali bil a yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu.
 Pasal 53
Hak dan Kewajiban Pasien

1. Hak-hak pasien yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana

yang diatur didalam Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktik Kedokteran, yaitu:
a) Mendapakan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
yang akan dilakukan, sekurang-kurangnya mencakup:
b) Diagnosis dan tata cara tindakan medis;
c) Tujuan tindakan medis yang dilakukan;
d) Alternatif tindakan lain dan resikonya;
e) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
f) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
g) Meminta pendapat kedua dari dokter dan dokter spesialis serta
dokter gigi dan dokter gigi spesialis lain;
h) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
i) Meminta, menerima dan menolak tindakan medis;
j) Mendapatkan isi rekam medis dalam bentuk “resumemedis”.
2. Kewajiban pasien adalah sebagai berikut:
3. Menaati segala peraturan dan tata tertib di Rumah Sakit;
4. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya;
5. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit
yang diderita kepada dokter yang merawat;
6. Melunasi semua biaya rumah sakit termasuk imbalan atas jasa
pelayanan Rumah Sakit dan/atau dokter;
7. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.
 Pasal 54
Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

1. Hak Rumah Sakit adalah sebagai berikut;

a) Membuat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws/Statuta), kebijakan manjerial /operasional dan standar-
standar yang berlaku dalam memberikan pelayanan medis kepada
pasien;
b) Mensyaratkan bahwa pasien harus menaati segala peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
c) Mensyaratkan bahwa pasien harus menaati segala instruksi yang
diberikan dokter kepadanya;
d) Memilih tenaga dokter yang akan bekerja di Rumah Sakit;
e) Menuntut pihak-pihak yang telah melakukan wanprestasi, baik
Pasien, Pihak Ketiga dan lain-lain.

2. Kewajiban Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

a) Mematuhi ketentuan dalam perundang-undangan dan peraturan
kebijakan yang berlaku bagi Rumah Sakit;
b) Memberikan pelayanan kepada pasien tanpa diskriminasi;
c) Merawat pasien sebaik-baiknya dengan tidak membedakan kelas
perawatan;
d) Menjaga mutu perawatan dengan tidak membedakan kelas
perawatan;
e) Memberikan pertolongan di instansi Rawat Darurat tanpa meminta
jaminan materi terlebih dahulu;
f) Menyediakan sarana, prasarana dan peralatan yang dibutuhkan;
 g) Menyediakan anggaran untuk peningkatan sarana, prasarana
IPTEK;
h) Menjaga agar sarana, prasarana dan peralatan senantiasa dalam
keadaan siap pakai;
i) Merujuk pasien ke Rumah Sakit lain apabila tidak memiliki sarana,
prasarana dan peralatan serta tenaga yang diperlukan;
j) Mengusahakan adanya sistem,sarana dan prasarana pencegahan
kecelakaan dalam rangka keselamatan pasien dan tenaga kesehatan
seperti pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial dan
penanggulangannya;
k) Melindungi dokter dan tenaga lainnya dalam memberikan bantuan
administrasi dan hukum (pidana/perdata) bilamana dalam
melaksanakan tugas ternyata petugas yang bersangkutan mendapat
perlakuan tidak wajar atau tuntutan hukum (pidana/perdata) dari
pasien atau keluarganya;
l) Mengadakan perjanjian tertulis dengan dokter dan dokter gigi yang
bekerja di rumah sakit;
m) Membuat Standar, Kebijakan Manajerial/Operasional dan Prosedur
Tetap, baik untuk pelayanan medis, pelayanan penunjang medis
maupun non medis.

BAB XI
AMANDEMEN / PERUBAHAN DAN PENUTUP

Pasal 55
Amandemen / Perubahan
1. Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan
sesuai kebutuhan.
 2. Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis
dari salah satu Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit,
yaitu Pengelola dan Staf Medis / Komite Medik.
3. Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis
dari salah satu Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit,
yaitu Pengelola dan Staf Medis / Komite Medik.
4. Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya
dapat dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari satu pihak
kepada pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu
sebelumnya.
5. Perubahan dilakukan dengan meng-addendum Peraturan Internal
Rumah Sakit ini.
6. Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

Pasal 56
Ketentuan Penutup

1. Peraturan internal Rumah Sakit ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

2. Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya
Peraturan Rumah Sakit ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Peraturan Internal Rumah Sakit.

Ditetapkan di : Boroko
Pada Tanggal : 2023
MENYETUJUI

PENGELOLAH PEMILIK
DIREKTUR RSUD KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

drg. FIRLIA MOKOAGOW ALI DUMBELA, SKM., M,KES

NIP. 19850622 201403 2 003 NIP. 19760714 199903 1 002