BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas Lasolo kepulauan adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas Lasolo kepulauan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Lasolo kepulauan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi Puskesmas di Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Utara untuk melakukan pendamping pada Puskesmas Lasolo
kepulauan.
2. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian Akreditasi Puskesmas
Lasolo kepulauan.
3. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas Lasolo
kepulauan

C. SASARAN
1. Pendamping dan surveyor akreditasi Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, penanggung jawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi Puskesmas
Lasolo kepulauan.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan1

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
7. Undang-Undang Republik indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 perubahan 148 Tahun 2010
tentang Praktik Perawat.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik.
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014 tentang
Kewajiban Puskesmas dan Kewajiban Pasien.
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2014 tentang
Pedoman Gizi Seimbang.
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan2

 21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi.
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat.
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaran Praktik Elekromedis.
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2015 tentang
Peneyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia Di Pusat Kesehatan Masyarakat.
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Di Puskesmas
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaran Praktik Bidan.
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
32. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.741/MENKES/PER/VII/2018
tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.
33. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
34. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
35. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor: 63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
36. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staf Bylaws) Di Puskesmas.
37. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 585/MENKES/SK/V/2007
tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di Puskesmas.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan3

 38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKKTK
39. Peraturan Bupati Konawe Utara Nomor:38 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
SusunanOrganisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Utara.
40. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/016/I/2017
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.
41. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/017/I/2017
tentang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
42. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/05/I/2018
tentang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
43. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/06/I/2018
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.
44. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nomor: 800/067/I/2018
Tentang Tata Naskah dan Kearsipan di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Utara.
45. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/016/I/2019
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.
46. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/017/I/2019
tentang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
47. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Nimor:440/018/I/2019
tentang Struktur Organisasi Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan4

 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang disistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat di Tarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insiden tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga dak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan5

 pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan6

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala
Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
Penyusunan Surat Keputusan menggunakan Kop Puskesmas Lasolo kepulauanpada halaman
pertama saja.

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
Desa Boenaga Kec.lasolo kepulauan Kab. Konawe Utara
Kode Pos:93352 email:pkmlaskep@gmail.com

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS LASOLO KEPULAUAN
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Lasolo kepulauan
c. Judul : ditulis judul “TENTANG”...........
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
tanda koma (,) contoh: KEPALA PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN,
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan7

 2) Huruf awal kata “MENIMBANG” diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;) apabila masih terdapat uraian konsideran selanjutnya.
Untuk uraian konsideran terakhir, diakhiri dengan tanda baca “titik” (.)
b. Mengingat :
1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3. Kata “MENGINGAT” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) apabila
masih terdapat uraian mengingat selanjutnya. Untuk uraian mengingat terakhir,
diakhiri dengan tanda baca “titik” (.)
5. Pada point mengingat, minimal terdiri dari 4 dasar hukum yang wajib
dicantumkan yaitu :
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi.
6. Apabila terdapat dasar hukum lain yang mendukung dan terkait dengan
pembuatan Surat Keputusan maka dapat ditambahkan di bawahnya.
3. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital dibubuhi tanda titik dua (:)
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata “MENETAPKAN” ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan8

 3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktummisalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat
Keputusan.
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani,
e. Penandatanganan, Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas di tanda tangani
oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar dan tanpa NIP,
f. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan.
6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
7. Pengaturan penulisan pada Surat Keputusan yaitu menggunakan jenis huruf Times New
Roman ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify), sedangkan untuk lampiran
pengaturan huruf menggunakan spasi 1,5.
8. Pengaturan margin/batas penulisan pada Surat Keputusan meliputi :
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan9

 10. Pengaturan kertas menggunakan Custom Size meliputi :
Width : 8,5 cm
Height : 14 cm

B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan10

 B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Iden fi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan11

 a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan12

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara, Puskesmas
LASOLO KEPULAUAN perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Utara. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan
visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajad kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kota,Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan13

 a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskemas Lasolo kepulauan menggunakan Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan Penilaian Kinerja sebagai indikator kinerja capaiantiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan14

 2. Langkah–Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskemas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskemas adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kota sebagai acuan target
kinerja lima tahunan yang harus di capai oleh Puskemas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap- tiap indikator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor: diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk ap indicator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada ap tahap
tahunan
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan15

 h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan pelatihan perawat,
serta pelatihan untuk profesi lain.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diar kan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan
Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik
dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) Pangkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang melipu usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskemas.Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskemas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan16

 bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
poli s. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
A. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
B. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat, pohon
masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan17

 Penyusunan RUK melipu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun
format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan satu atau lebih kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan. Panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
2. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan18

 BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan19

 BAB IX PENUTUP
FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi / isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus di buat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas, yang dipersyaratkan sebagai
dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas Lasolo
kepulauan.
Aturan penulisan / pembuatan Pedoman dan Panduan :
1) Penulisan Tata Naskah menggunakan jenis size Legal 8,5 x 14 in.
2) Penulisan Tata Naskah menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran 12,
spasi 1,5 dan rata kanan-kiri (Justify).
3) Pengaturan margin/batas penulisan pada Tata Naskah meliputi :
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
4) Tata Naskah dibuat dalam bentuk buku dengan diberi cover depan sebagai judul
utama, contoh :
TATA NASKAH
.......................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
TAHUN 2022

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan20

 5) Pedoman dan Panduan diberi garis pada atas logo Depkes dan Tulisan Tata Naskah
Puskesmas Lasolo kepulauan pada bagian kiri bawah serta diberi nomor halaman
pada bagian kanan bawah, Contoh:

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan 1

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KERJA PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka acuan kerja adalah petunjuk yang lebih rinci dalam melakukan
program/kegiatan, yang memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan khusus), cara
melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, sasaran, penjadualan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan
B. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut tersusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-fata sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum memuat tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci. Tujuan khusus boleh tidak disertakan jika pada tujuan umum sudah
jelas/pokok.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Tujuan dengan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan21

 Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk apa-apa rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
H. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh, jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan ialah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
Aturan penulisan Kerangka Acuan Kerja :
1) Penulisan Tata Naskah menggunakan jenis size Legal 8,5 x 14 in.
2) Penulisan pada Kerangka Acuan Kerja menggunakan jenis huruf Times New Roman
ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify).
3) Penulisan kerangka acuan kerja menggunakan Kop Puskesmas Lasolo kepulauan pada
halaman pertama saja, dan dilanjutkan dengan judul kerangka acuan kerja
menggunakan huruf kapital.
4) Pengaturan margin/batas penulisan pada Kerangka Acuan Kerja meliputi :
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan22

 5) Kumpulan kerangka acuan-kerangka acuan kegiatan akan dijadikan satu sesuai jenis
upaya masing-masing (UKP atau UKM) untuk dibukukan dan diberi batas berupa
lembar kertas sebagai penanda judul kerangka yang lain.
G. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Tujuan penyusunan SOP
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
2. Format SOP
Format SOP dapat dibuat mengacu pada Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. Prinsipnya adalah
“Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM”.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP

JUDUL

No.Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit :

Halaman :½

PUSKESMAS MAHUDO, SKM

LASOLO Ttd Ka Puskesmas Lasolo kepulauan NIP. 196701051989091002
KEPULAUAN
a) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Konawe Utara dan
Lambang Puskesmas dengan Size dan rotate:
Width : 2,4 cm
Height : 1,8 cm
c) Heading hanya dicetak halaman pertama.
d) Kotak KOP SOP diberi Logo pemerintah daerah Kabupaten Konawe Utara, dan
nama Puskesmas Lasolo kepulauan.
e) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan23

 f) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
g) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
h) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:5/5.
j) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya
beserta NIP.
k) Pengaturan margin/batas penulisan pada SOP meliputi:
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Bagan Alir (jika diperlukan)
7. Unit terkait

Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:

1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan24

 Keputusan Kepala Puskesmas No 005/SK/PKM-LK/I/2022 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)

Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro,menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :

b) Diagram alir mikro,menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

tidak
o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan25

 3) Syarat penyusunan SOP
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
4) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda(check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftartilik: Langkah awal menyusun daftar
tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan26

 2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.

∑ Ya
Compliance Rate (CR) = X 100 %
∑ Ya + Tidak

5) Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
o Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
o Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
o Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
o Adanya perubahan fasilititas.
d. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun
penerapan SOP.

H. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Lasolo kepulauan harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Lasolo kepulauan yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas
Lasolo kepulauan.Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan27

 Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment dalam pendampingan
Akreditasi.Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Lasolo kepulauan.
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, dan Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
timAdmenPuskesmas Lasolo kepulauan dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
Admen/Tim Mutu
b) Fungsi Tim Admen/Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Lasolo kepulauan
4. Penomoran / Pengkodean Dokumen sesuai aturan yang dibuat oleh Tim Admen.
Penomoran untuk SK, SOP dan Kerangka Acuan ditulis secara manual setelah dokumen
disahkan oleh Kepala Puskesmas. Sedangkan untuk PTP, Renstra, Pedoman, Manual
Mutu, panduan serta dokumen ekternal diberi penomoran menggunakan stampel lalu
ditulis nomor sesuai aturan yang berlaku di Puskesmas Lasolo kepulauan. Aturan
pemberian nomor disesuaikan dengan dokumen yang telah jadi terlebih dahulu lalu
untuk selanjutnya diurutkan. Dokumen Eksternal juga diberi penomoran sesuai unit
masing-masing yaitu Admen, UKP dan UKM. Penomoran mengunakan stampel dan
dinomori secara manual agar dokumen ekternal tidak hilang.
5. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan perlahan.
6. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Admen/Mutusebagai :
a) Petugas pengendali dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan28

 1) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen dengan ketentuan :
▪ Semua dokumen harus diberi nomor
▪ Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman
▪ Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Lasolo kepulauanatau
ketentuan penomoran bisa menggunakan garis miring atau sistem digit.
▪ Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
▪ Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh timadmen/mutu dibantu oleh bagian Tata Usaha Puskesmas
Lasolo kepulauan sesuai pedoman tata naskah.
▪ Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
▪ Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
▪ Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KEDALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut
selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
ketentuan yang berlaku di Puskesmas Lasolo kepulauan tentang tata cara pengarsipan
dokunen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan29

 b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas Lasolo
kepulauan, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas Lasolo kepulauan dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas Lasolo kepulauan.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas Lasolo
kepulauan, dikelompokan masing-masing BAB/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
9. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
J. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN
Ketentuan Penomoran Dokumen sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK)
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan30

 “...(No Urut)/SK/PKM-LK/...(Bulan) /...(Tahun)”
Contoh : 001/SK/PKM-LK/I/2022
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Ketentuan penomoran SOP sebagai berikut :
“...(No Urut)/SOP/...(kode Program)/PKM-LK/...(Bulan) /...(Tahun)”
Contoh : 002/SOP/UKM/PKM-LK/I/2022

3. Surat Menyurat
Ketentuan penomoran Surat Menyurat sebagai berikut :
“...(Kode Puskesmas)/(No Urut)/PKM-LK/...(Bulan) /...(Tahun)”
Contoh : 445/002/PKM-LK/I/2022

Keterangan :
 SK : Surat Keputusan
 SOP : Standar Operasional Prosedur
 PKM-LK : Puskesmas Lasolo kepulauan
 Kode Program :
o ADMEN : ADMEN
o UKM : UKM
o UKP : UKP
 Nomor urut : Sesuai nomor urut yang diterbitkan
 445 : Kode Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan31

Lampiran 1

Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
Desa boenaga Kec. Lasolo Kepulauan kab. Konawe Utara
Kode Pos : 93352 Email : pkmlaskep@gmail.com

KEPUTUSANKEPALA PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

NOMOR : 002/SK/PKM-LK/I/2022

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjaga dan meningkatkan pelayanan

Puskesmas Lasolo kepulauan pasien mempunyai hak untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) diatas, perlu ditetapkan suatu Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Lasolo kepulauan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2016, tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017, tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan32

 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

TENTANG JENIS - JENIS PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
LASOLO KEPULAUAN
Kesatu : Jenis–jenis Pelayanan Kesehatan Puskesma Lasolo kepulauan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lasolo kepulauan

Pada tanggal : 2 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN,

MAHUDO, SKM

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

LASOLO KEPULAUAN
NOMOR : 002/SK/PKM-LK/I/2022
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan33

 JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
MELIPUTI :

I Upaya Kesehatan Perorangan dan Kefarmasian, meliputi :

1. Pelayanan Kartu dan Rekam Medik

2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan KIA/KB
5. Pelayanan Persalinan Normal
6. Pelayanan Tindakan dan Emergency
7. Pelayanan Farmasi
8. Pelayanan MTBS
9. Pelayanan Laboratorium Sederhana

II Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, meliputi :

1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. KIA/KB
4. GIZI
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

III Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, meliputi :

1. Kesehatan Gigi Masyarakat dan UKS

2. Kesehatan Kerja dan Olahraga
3. Kesahatan Lansia
4. Kesehatan Tradisional

JADWAL PELAYANAN PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

Senin-Kamis : 08.00 – 12.30 WITA
Jum’at : 08.00 – 11.00 WITA
Sabtu : 08.00 – 11.30 WITA

PELAYANAN POLI UMUM

Senin-Kamis : 08.00 – SELESAI
Jum’at : 08.00 – SELESAI
Sabtu : 08.00 – SELESAI

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan34

PELAYANAN TINDAKAN EMERGENCY (IBU HAMIL DAN TINDAKAN KEGAWAT
DARURATAN)
Senin-Minggu : 24 JAM

KEPALA PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN,

MAHUDO, SKM

LAMPIRAN 2
Contoh FormatPedoman

MANUAL MUTU
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan35

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
TAHUN 2022

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya karena dengan
Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas Lasolo kepulauan dapat kami susun.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan36

 Manual Mutu Puskesmas Lasolo kepulauan merupakan acuan dalam upaya peningkatan
mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka. Puskesmas harus dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karena itu
Puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu Pelayanan Puskesmas baik dalam
administrasi manajemen Puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program Puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan
Manual Mutu Puskesmas Lasolo kepulauan. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya
mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat
Indonesia.

Lasolo kepulauan, Januari 2022

PEDOMAN/MANUAL MUTU PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

BAB I
PENDAHULUAN

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan37

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
- Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Lasolo Kepulauan merupakan salah satu Puskesmas Induk non
perawatan di Kecamatan Lasolo kepulauan dengan luas tanah 5042 M2 dan
luas bangunan ±804M2 dengan luas wilayah kerja Km2 . Dalam menjalankan
peran dan fungsi sebagai Puskesmas Induk, Puskesmas Lasolo kepulauan
mempunyai 3 (Tiga) Poli Klinik Desa, yaitu Polindes Boenaga, Polindes Boedingi,
Pustu Labengki. Puskesmas Lasolo kepulauan menempati Lokasi di Desa Boenaga
Kecamatan Lasolo Kepulauan Kabupaten Konawe Utara dengan luas wilayahnya
adalah Ha. Secara Administratif wilayah kerja meliputi 4 (Empat) Desa yaitu: Desa
Boenaga, Desa Waturambaha, Desa Boedingi, dan Desa Labengki. Wilayah terluas
yaitu Desa Boenaga dengan luas wilayah Ha. Wilayah kerja Puskesmas
Lasolo kepulauan berbatasan dengan :
Sebelah Utara Berbatasan dengan Kecamatan Donggala Kabupaten

Morowali ;

Sebelah Selatan Berbatasan dengan Kecamatan Molawe;

Sebelah Timur Berbatasan dengan Laut Banda;

Sebelah Barat Berbatasan dengan Kecamatan Asera;

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan38

Lampiran 3
Contoh FormatPanduan

PANDUAN
PENGGUNAAN ANGGARAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
TAHUN 2022

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan39

I. DEFINISI
Anggaran merupakan suatu rencana yang disusun secara sistematis dalam bentuk angka
dan dinyatakan dalam unit moneter yang meliputi seluruh kegiatan perusahaan untuk jangka
waktu (periode) tertentu di masa yang akan datang. Oleh karena rencana yang disusun
dinyatakan dalam bentuk unit moneter, maka anggaran seringkali disebut juga dengan
rencana keuangan. Penganggaran merupakan komitmen resmi manajemen yang terkait
dengan harapan manajemen tentang pendapatan, biaya dan beragam transaksi keuangan
dalam jangka waktu tertentu di masa yang akan datang.
Pengelolaan anggaran keuangan yang terdapat di Puskesmas Lasolo kepulauan berasal
dari APBD Kabupaten Konawe Utara, BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) dan JKN
(Jaminan Kesehatan Nasional).
a. APBD Kabupaten Konawe Utara
APBD Kabupaten Konawe Utara adalah Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Kabupaten Konawe Utara. Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Konawe Utara
dilaksanakan dalam suatu sistem terintegrasi diwujudkan dalam APBD yang setiap tahun
ditetapkan dengan Peraturan Daerah. APBD merupakan instrumen yang menjamin
terciptanya disiplin dalam proses pengambilan keputusan terkait dengan kebijakan
pendapatan maupun belanja daerah.
b. BOK
BOK adalahbantuan dana dari pemerintah melalui Kementerian Kesehatan dalam
membantu pemerintahan kabupaten/kota melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan dengan fokus pencapaian target
Millennium Development Goals (MDGs) melalui peningkatan kinerja Puskesmas dan
jaringannya serta Poskesdes dan Posyandu dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan promotif dan preventif.
c. JKN
Dana kapitasi JKN adalah dana yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada
puskesmas sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan bagi peserta JKN. Sumber dana
kapitasi berasal dari hasil pengelolaan dan pengembangan dana iuran peserta JKN oleh
BPJS Kesehatan. Tarif kapitasi JKN untuk setiap puskesmas ditentukan oleh BPJS
Kesehatan dan Dinas Kesehatan melalui mekanisme seleksi dan kredensial dengan
mengacu pada Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang Norma
Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Dana kapitasi JKN dibayarkan
dimuka setiap bulan tanpa memperhitungkan banyaknya pasien peserta JKN yang
berobat dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas. Dari dana kapitasi

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan40

 inilah pemerintah daerah, melalui puskesmas, memperoleh dana untuk pelayanan
kesehatan kepada pasien peserta program JKN.
II. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh penggunaan anggaran baik APBD
Kabupaten Konawe Utara, BOK dan JKN di Puskesmas Lasolo kepulauan Kabupaten
Konawe Utara.
III. TATA LAKSANA
A. APBD Kabupaten Konawe Utara
Penggunaan anggaran APBD II di Puskesmas Lasolo kepulauan sesuai dengan DPA
No.02/DPA/2016 Tanggal 31 Desember 2015 (DPA terlampir dalam panduan ini).
Penggunaan anggaran APBD di Puskesmas Lasolo kepulauanyaitu :
1. Membuat RKA (Rencana Kas Anggaran) APBD tahunan
2. Menginput RKA ke dalam sistem Simkeuda lalu menyerahkan hardcopy RKA ke
DKK Konawe Utara untuk disetujui oleh Bapeda
3. Mengajukan SPP UP (Uang Persedian) di awal tahun, untuk selanjutnya mengajukan
SPP GU (Ganti Uang) bulanan menggunakan aplikasi software
4. Membuat SPM untuk disetujui oleh KPA dan PPTK sebagai syarat penerbitan SP2D
5. Mengambil dana di Bank BPD Konawe Utara
6. Membelanjakan dana / anggaran serta melakukan pembayaran kepada pihak ketiga
IV. DOKUMENTASI
A. APBD Kabupaten Konawe Utara
Penggunaan anggaran APBD di dokumentasikan dalam bentuk SPJ (Surat Pertanggung
Jawaban) Bulanan yang terdiri dari bukti-bukti berupa nota belanja, kwitansi, faktur
pajak, SSP pajak, bukti penerimaan, BAST (Berita Acara Serah Terima) Barang dan Hasil
Pekerjaan serta dokumentasi hasil kegiatan. Urutan pembuatan SPJ APBD adalah :
- Surat pengantar tanda tangan Ka.Sub Bag Keuangan
- Register penutupan kas
- Berita acara 3 bulan sekali
- Fotokopi lembar penerbitan SP2D dari DPKAD (2 lembar awal)
- Pengesahan software
- Pengesahan manual
- Laporan rekap pajak
- Mengisi e-reporting DPKAD bulanan
- Print out BKU (pembukuan kas)
- Daftar penerimaan SP2D
- Daftar pengeluaran SPJ
- Realisasi SP2D dan SPJ

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan41

 - Perincian per obyek dilampiri data dukung
B. BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)
Penggunaan anggaran BOK di dokumentasikan dalam bentuk SPJ (Surat Pertanggung
Jawaban) 3 bulanan yang terdiri dari surat tugas perjalanan dinas, laporan kegiatan,
dokumentasi hasil kegiatan, nota belanja, kwitansi, SSP pajak, bukti penerimaan dan
BAST (Berita Acara Serah Terima) barang.
Urutan pembuatan SPJ BOK adalah :
- Register penutupan kas
- Berita acara 3 bulan sekali
- Pengesahan manual
- Laporan rekap pajak
- Mengisi e-reporting DPKAD bulanan
- Buku Kas Umum (BKU) manual
- Daftar penerimaan SP2D
- Daftar pengeluaran SPJ
- Realisasi SP2D dan SPJ
- Perincian per obyek dilampiri data dukung
C. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
Penggunaan anggaran JKN di dokumentasikan dalam bentuk SPJ (Surat Pertanggung
Jawaban) Bulanan yang terdiri dari bukti-bukti berupa nota belanja, kwitansi, faktur
pajak, SSP pajak, bukti penerimaan, BAST (Berita Acara Serah Terima) Barang dan Hasil
Pekerjaan serta dokumentasi hasil kegiatan. Urutan pembuatan SPJ JKN adalah :
- Lembar SP3B (Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja)
- Buku kas, rekening koran dan buku bank
- Laporan realisasi bulanan
- Membuat SPTB (Surat Pernyataan dan Tanggung Jawab)
- Register penutupan kas
- Buku kas tunai
- Laporan rekap pajak
- Buku pembantu pajak
- BKU (Buku Kas Umum) software
- Buku Kas Tunai Software
- Buku Simpanan Bank Software
- Buku Pajak Software

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan42

Lampiran 4
Format Kerangka Acuan Kerja
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
Desa boenaga Kec.Lasolo Kepulauan kab.Konawe Utara
Kode Pos : 93352 Email : pkmlaskep@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA

“JUDUL KERANGKA ACUAN .......”

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal
Sehubungan dengan hal tersebut diperlukan upaya untuk meningkatkan kesehatan bangsa
Indonesia agar mampu mendorong masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga
kesehatan sendiri melalui kesadaran tinggi mengutamakan upaya promotif dan
preventif.Puskesmas merupakan ujung tombak penyelenggaraan UKM maupun UKP di strata
pertama pelayanan kesehatan serta merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota
yang bertanggungjawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan di
Kabupaten Konawe Utara.Untuk mewujudkan fungsi puskesmas maka dicapai dengan
memudahkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memberikan mutu pelayanan
yang baik, berkelanjutan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat terutama keluarga
miskin rawan kesehatan/risiko tinggi. Salah satu upaya pelayanan kesehatan dasar kepada
masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Lasolo kepulauan ialah melaksanakan program
Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas).
I. LATAR BELAKANG
Dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) ditetapkan sub sistem upaya kesehatan
yang terdiri dari dua unsur utama yaitu Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan43

Lampiran 5
Format SOP

KOMUNIKASI VISI, MISI,

TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS
No. : /SOP/UKM/PKM-
Dokumen LK/I/2022
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : Januari 2022
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS MAHUDO, SKM
LASOLO (Ttd Ka Puskesmas Lasolo kepulauan)
NIP. 196701051989091002
KEPULAUAN

1. Pengertian Suatu proses pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan

pelaksanaan program dalam cakupan pelayanan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk jalur koordinasi dan
sinergitas antara masyarakat dan puskesmas dalam pemberdayaan
masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Lasolo kepulauanNomor : …../SK/PKM-LK/
2022 Tentang Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
875/Menkes/SK/IX/2009 Tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas
5. Prosedur/ 1. Petugas mengusulkan rencana kegiatan yang melibatkan
Langkah-langkah masyarakat
2. Kepala Puskesmas meminta TU membuat surat rapat untuk
mengundang masyarakat guna membicarakan kegiatan yang
memberdayakan masyarakat
3. Petugas menyampaikan undangan rapat pada masyarakat
4. Kepala Puskesmas bersama-sama dengan petugas memaparkan
kegiatan yang akan dilaksanakan
5. Petugas bersama-sama dengan masyarakat membentuk
kepengurusan yang beranggotakan masyarakat

6. Bagan Alir
Kepala Puskesmas meminta TU
Petugas membuat surat undangan
mengusulkan
rencana

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan44

 Petugas menyampaikan undangan rapat pada
masyarakat

7. Unit terkait Penanggung Jawab UKM & UKP dan Kelurahan

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan45

Lampiran 6
Format Pengendalian Dokumen Induk

DAFTAR DOKUMEN INDUK

Nama No Tanggal
No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit
SK
1 ...(No. Urut) / SK /PKM-LK/...(Bulan)/...(Tahun)
2
3
4
5
SOP
..(No.Urut)/SOP/(kode Program)/PKM-LK/...
1
(Bulan) /...(Tahun)
2
3
4
5
SURAT MENYURAT
..(KodePuskesmas)/(No.Urut)/PKM-LK/...(Bulan)
1
/...(Tahun)
2
3
4
5

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan46

Lampiran 7
Format Daftar Dokumen Terkendali

DAFTAR DOKUMEN TERKENDALI

Tanda
Nama No Tanggal Unit Tanggal
No Nomor Dokumen Tanga
Dokumen Rev Terbit terkait Distribusi
n
SK
(No. Urut)/ SK /PKM-
1.
1 LK/...(Bulan)/...
2.
(Tahun)
1.
2
2.
SOP
(No.Urut)/SOP/...
(kode Program) 1.
1
/PKM-LK/... 2.
(Bulan) /...(Tahun)
1.
2
2.
SURAT MENYURAT
(Kode Puskesmas)
/(No.Urut)/PKM- 1.
1
LK/...(Bulan) /... 2.
(Tahun)
1.
2
2.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan47

Lampiran 8
Format Daftar Dokumen Tidak Terkendali

DAFTAR DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Tanda
Nama No Tanggal Unit Tanggal
No Nomor Dokumen Tanga
Dokumen Rev Terbit terkait Distribusi
n
SK
(No.Urut)/SK/PKM-
1.
1 LK/...(Bulan) /...
2.
(Tahun)
1.
2
2.
SOP
(No.Urut)/SOP/….
(kode Program) 1.
1
/PKM-LK/... 2.
(Bulan) /...(Tahun)
1.
2
2.
SURAT MENYURAT
.(Kode Puskesmas)
/(No.Urut)/PKM- 1.
1
LK/...(Bulan) /... 2.
(Tahun)
1.
2
2.

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan48

Lampiran 9
Format Daftar Dokumen Eksternal
No Upaya Nama Dokumen Jenis dokumen Nomor

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan49

Lampiran 10
Format Daftar Dokumen Kedaluwarsa

DAFTAR DOKUMEN KADALUWARSA

Tanggal No. Berita

Nama No Tanggal
No Nomor Dokumen Kadaluwars acara
Dokumen Rev Terbit
a pemusnahan
SK
(No.Urut)/SK/PKM-
1 LK/...(Bulan) /...
(Tahun)
2
SOP
(No Urut) / SOP/...
(kode Program)/PKM-
1
LK/...(Bulan)/...
(Tahun)

SURAT MENYURAT
(Kode Puskesmas) /
(No Urut) /PKM-
1
LK/...(Bulan)/...
(Tahun)

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan50

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Nomor :

Telah dilakukan pemusnahan dokumen dengan rincian sebagai

berikut :
Pelaksana : _______________________________________
Tanggal : _______________________________________
Lokasi : _______________________________________
Cara : _______________________________________

NOMOR TGL
NO NAMA DOKUMEN NO.REV JUMLAH
DOKUMEN TERBIT

Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat. Atas perhatian dan kerjasama yang baik,
Kami mengucapkan terima kasih.

Lasolo kepulauan 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kepala Puskesmas Lasolo kepulauan, Bendahara Barang
Puskesmas Lasolo kepulauan

MAHUDO, SKM HERMAWATI, AMd.Keb

NIP: 196701051989091002

Tata Naskah Puskesmas Lasolo kepulauan51