TATA NASKAH KLINIK

ESTER BETTY

Jln. Lintas Jambi – Ma. Bulian KM 17 Ruko

Mendalo Mas Blok A2 No.12B Muaro Jambi
2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadiran Allah SWT, karena atas Rahmat dan
hidayahnya kami dapat menyelesaikan “Tata Naskah Klinik Ester Betty”, buku ini
kami susun sebagaimana salah satu acuan untuk memberikan kemudahan dalam
pelaksanaan kegiatan akreditasi.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penulusuran, karena pada prinsip akreditasi
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan
sesuai. Bukti ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam
menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan “tata naskah
Klinik Ester Betty”, semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah
pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi

Muaro Jambi, Maret 2023

Pimpinan Klinik

dr. Ester Betty

Daftar isi
Kata pengantar
Bab 1 pendahuluan
A. Latar belakang
B. Maksud dan tujuan
C. Sasaran
D. Dasar hukum
Bab 2 penyelenggaraan dokumentasi di klinik ester betty
A. Jenis dokumen berdasarkan sumber
B. Jenis dokumen akreditasi klinik
C. Jenis dokumen yang perlu disediakan
Bab 3 penyusunan dokumen akreditasi
A. Kebijakan
B. Manual mutu
C. Rencana stategi lima tahun
D. Perencanaan anggaran tahunan
E. Pedoman / panduan
F. Penyusunan kerangka acuan program / kegiatan
G. Standar prosedur operasional (SOP)
H. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi
I. Penataan dokumen
bab 4 tata naskah
A. Penetapan jenis dokumen
B. Pembuatan dokumen
C. Pengesahan dokumen
D. Pemberian identitas dokumen
E. Pengkodean dokumen
F. Penomoran dokumen
G. Penyimpanan dokumen / arsip
H. Penerbitan dan distribusi dokumen
I. Revisi dokumen
J. Perbitan ulang dokumen
K. Penarikan dan pemusnahan dokuemn
L. Peninjauan ulang dokumen
M. Pengendalian dokumen esternal
Bab 5 Penutup
 Bab I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi klinik pratama merupakan upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,
sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
klinik pratama. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal,
maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi klinik
ester betty.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk dapat digunakan sebagai
pedoman bagi pimpinan klinik, manajer, koordinator bagian dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi klinik untuk
menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman
tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi FKTP, di lingkungan klinik ester betty.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggung Jawab
dan Pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi klinik di lingkungan klinik ester bettyTersedianya
pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan
pendampingan pada FKTP, di l i n g k u n g a n klinik ester betty.
1) Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan
penilaian akreditasi FKTP, di lingkungan klinik ester
betty.
2) Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk
pelatihan akreditasi FKTP di lingkungan klinik ester betty.

C. Sasaran
1. Pelatih akreditasi klinik ester betty.
 2. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP di lingkungan klinik
ester betty Kepala FKTP, Penanggung Jawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi FKTP di lingkungan klinik ester betty .
3. Pemerhati akreditasi FKTP

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014
tentang Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015
tentang RPJMN Tahun 2015 – 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052
Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/148/3/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang
Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
 Bab II
PENYELENGGARAAN DOKUMENTASI DI KLINIK ESTER
BETTY

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem
penyelenggaraan upaya klinik dibakukan berdasarkan regulasi
internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang dipersiapkan oleh klinik untuk memenuhi standar
akreditasi dan penyelenggaraan pelayanan KLINIK.
b. Dokumen Eksternal
Penyusunan regulasi internal didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan

Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi

dan , yang merupakan acuan bagi klinik ester betty dalam
menyelenggarakan manajemen klinik dan pelayanan klinik.
Dokumen-dokumen eksternal tersedia di KLINIK dalam bentuk
hardcopy dan atau softcopy yang terkendali dan dapat diakses
disemua unit pelayanan.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan Pimpinan Klinik yang disimpan
oleh administrasi klinik. Ditandai dengan stempel merah “ASLI”
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini ditandai
dengan stempel merah “TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar klinik digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan ditandai dengan stempel merah
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini ditandai
 dengan stempel merah ‘TIDAK BERLAKU”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang dipersiapkan di KLINIK, meliputi:
1. Rencana strategik lima tahun
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan pimpinan klinik
4. Pedoman
5. Panduan
6. Standar Prosedur Operasional (SPO)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, KLINIK menyiapkan

rekam implementasi dalam bentuk:
1. Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan dan atau,
2. Foto dan atau,
3. Rekaman

KLINIK juga menyiapkan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti

foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
 Bab III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik
ester betty yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik.
Penyusunan Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan,
baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Pimpinan Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Surat Keputusan Pimpinan KLINIK dituangkan dalam pasal-pasal dalam

keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan. Format surat
keputusan Klinik Klinik Ester Betty disusun sebagai berikut:
1. Semua halaman dalam Surat Keputusan menggunakan kertas berkop
(logo klinik).
2. Pembukaan:
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal, simetris di
tengah margin. Contoh: KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
XXXXXX.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
KLINIK. Nomor surat dapat dalam bentuk tulisan tangan atau
ketikan.
c. Judul surat keputusan ditulis dengan huruf kapital, cetak
tebal dan simetris ditengah margin.
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
”bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Kons ideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Pimpinan),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . )
5. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst

Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan Materi
kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
6. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhirsubstansi
peraturan / keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat,
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
7. Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Pimpinan Klinik ditandatangani
oleh Pimpinan Klinik dituliskan “Ditetapkan di: ”diawali huruf
kapital, kemudian dibawahnya ditulis “pada tanggal: ” ditulis
dengan huruf kecil. “Pimpinan klinik ester betty“ ditulis dengan huruf
kapital. Nama dengan gelar.
8. Lampiran peraturan/keputusan:
 a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
keputusan di kiri atas.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan
Klinik.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Strategik Lima Tahunan
1. Pendahuluan
Klinik menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh manajemen klinik.
 Rencana lima tahunan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai
dan fungsi klinik berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yaitu :
a. Pemilik, yaitu …………………………………
b. Captive market, yaitu …………, ,
c. Masyarakat sekitar klinik sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Pimpinan Klinik

bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik Ester Betty
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

2. Sistematika Rencana Strategik Lima Tahunan Klinik.

Sistematika Rencana strategik lima tahunan Klinik disusun dengan
sistematika sebagai berikut: Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
Bab II Analisa SWOT
Bab III Visi, Misi
Bab IV Kultur, tata nilai
Bab V Struktur organisasi
Bab VI Goal
Bab VII Matrik Renstra (mengacu pada balance score card)

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Pimpinan Klinik dengan jajaran manajer dan
penanggung jawab program kerja.
b. Tim mempelajari rencana stratejik dan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Klinik
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
untuk tiap program kerja dengan penjabaran pencapaian untuk
tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator
kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Pimpinan Klinik
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran staf klinik
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
 Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Perspektif, terdiri atas:
1) Keuangan
2) Customer
3) Proses bisnis internal
4) Pertumbuhan dan pembelajaran
5) Indikator
6) Program kerja
b. Pelayanan Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis dan Program
pengembangan pendidikan yang dilakukan.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Pelayanan dan program kerja
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.

5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Pimpinan
Klinik dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

D. Perencanaan Anggaran Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Anggaran Tahunan diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah yang mungkinakan di hadapi serta
sebagai langkah sistematis untuk realisasi rencana kedepan.
Perencanaan klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan di Klinik
mulai dari kegiatan Mutu dan Pelayanan , Pendidikan, Umum
sampai Hubungan Masyarakat sebagai rencana Tahunan Klinik
dengan pembiayaan hasil oprasional, Kapitasi BPJS ataupun Dana
Kesehatan lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Anggaran
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Klinik adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi semua Kegiatan yang diajukan
oleh penanggung jawab masing masing bidang di Klinik.
Penyusunan Usulan Kegiatan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, serta rencana lima tahunan klinik agar tetap sejalan,
Klinik perlu mempertimbangkan Kritik dan saran dari Pasien demi
perbaikan serta pemenuhan pelayanan di Klinik. Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan sumber pembiayaan.
Setelah dilakukan proses pengkajian mendapatkan persetujuan Pimpinan
barulah usulan kegiatan dapat dimasukkan ke dalam anggaran
2. Tahap penyusunan usulan Kegiatan.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan anggaran agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim. Data- data tersebut
mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Klinik).
3. Tahap penyusunan Usulan Kegiatan.
Penyusunan usulan Kegiatan memperhatikan hal- hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan kemampuan Klinik.
Penyusunan Usulan Kegiatan terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan rencana pengembangan Klinik.
Analisis masalah dan rencana pengembangan Klinik dapat
dilakukan melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kepuasan
pelanggan maupun kritik dan saran. sedangkan
pemenuhan rencana pengembangan klinik harus
mempertimbangkan kemampuan Klinik baik SDM
maupun pembiayaan nya.
2) Menetapkan urutan prioritas,
b. Penyusunan Rencana Anggaran Tahunan Penyusunan Rencana
anggaran tahunan meliputi kegiatan Mutu dan Pelayanan,
Pendidikan, Umum sampai dengan Hubungan Masyarakat yang
meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan baik upaya kesehatan, pengembangan maupun rencana
inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Penanggung jawab kegiatan mengajukan Surat Permintaan
Pembayaran ( SPP) ditujukan kepada Pimpinan Klinik melalui
bagian keuangan di Klinik yang berisi rincian dana yang digunakan
untuk kegiatan tersebut dengan memperhatikan anggaran tahunan
kegiatan tersebut,
b. Bagian keuangan klinik mengoreksi dan memverifikasi usulan
SPP dari penanggung jawab kegiatan , apabila telah sesuai
diserahkan kepada Pimpinan Klinik,
c. Pimpinan Klinik memeriksa SPP yang di ajukan, apabila telah
sesuai dan di setujui lalu membuat Surat Perintah Membayar (SPM)
dan di serahkan pada bagian keuangan.
d. Bagian keuangan mencairkan dana yang telah di setujui ke
pimpinan lalu menyerahkan kepada penanggung jawab kegiatan.
e. Penanggung jawab kegiatan mengelola dana sesuai dengan yang di
ajukan dan setelah kegiatan selesai, penanggung jawab membuat
surat pertanggung jawaban kegiatan.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Pimpinan Klinik untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Pimpinan Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Pimpinan Klinik.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman /
Panduan untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka Klinik
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pelayanan
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporam
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Panduan Pelayanan Klinik
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

panduan. Pedoman/panduan yang dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian. Klinik telah menggunakan e-file tetap mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Klinik.

A. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Klinik, misalnya: program senam Prolanis, Program Imunisasi, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/ Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi

tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
Petunjuk Penulisan
 a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan- tujuan upaya/ kegiatan.

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
 sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas- batas tahun
anggaran di Klinik.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

B. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Pengertian prosedur yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Klinik
didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”.
Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi / langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
 Contoh : SPO Pemberian informasi, SPO pendaftaran pasien baru
c. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Klinik ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO,
unit yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
tem yang ada di SPO.

Format SPO sebagai berikut :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Judul
No. Dokumen
SO No. Revisi
P Tanggal terbit
Halaman
klinik Ester dr. Ester
Betty Betty

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit terkait

Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

Nama dengan gelar (simetris)

Penjelasan :
Penulisan SPO meliputi : nama Klinik dan logo, judul SPO, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tandatangan Pimpinan Klinik, pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait diberi kotak/ tabel.

d. Petunjuk Pengisian SPO

1) Logo yang dipakai adalah logo Klinik, nama klinik, dan alamat klinik
sesuai dengan Kop surat.
 2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Klinik, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan
Pimpinan Klinik ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman- halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: kotak nama Klinik, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi
dan halaman.
b) Kotak Klinik diberi nama Klinik dan Logo klinik.
c) Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Klinik, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Nomor bisa diketik atau tulis tangan.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan
menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama :
1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Klinik/FKTP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut
i) Ditetapkan Pimpinan Klinik : diberi tandatangan
Pimpinan Klinik, nama jelas dan NIK.

3) Isi SPO
Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Pimpinan Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, contoh untuk SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Pimpinan Klinik No 005/2014 tentang
Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan l a n g k a h - l a n g k a h k e g i a t a n u n t u k menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.

Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan- kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :
Simbol Keputusan :

Ya ?

tidak o Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SPO:

a) Ditetapkan siapa yang mengelola SPO,
b) Pengelola SPO mempunyai arsip seluruh SPO Klinik,
c) Pengelola SPO membuat tata cara penyusunan, pe n o m o r a n ,
d i s tr ibu s i , pe n a r i ka n , penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
5) Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
 b) B a g a i m a n a m erenc anakan d an
mengembangkan SPO
c) Bagaimana SPO dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit
terkait
e) Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SPO :
a. I d e n t i f i k a s i ke b u t u h an , y a kni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif
atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
b. SPO ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Pimpinan Klinik
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SPO.
c. SPO merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
d. Di dalam SPO dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
g. SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
6) Proses penyusunan SPO
a) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan penyelenggaraan dokumentasi
Klinik Muhammadiyah ‘Aisyiyah ini.
b) Penyusunan SPO dapat dikoordinir oleh tim akreditasi Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim akreditasi.
c. Fungsi tim akreditasi Klinik didalam penyusunan SPO adalah :
i. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
 ii. Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak
terjadi duplikasi SPO /tumpang tindih SPO antar unit,
iii. Melakukan cek ulang terhadap SPO, SPO yang akan
ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
iv. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO
administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan
dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO klinis, identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang
sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO dapat diketahui berapa banyak dan
macam SPO yang harus dibuat/disusun.

Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat

pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SPO - SPO
apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada
di Klinik/ FKTP. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit
kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada
di unit kerja tersebut.

v. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses

kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan
di masing- masing kotak dan dibuat alurnya
vi. Semua SPO harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik,
vii. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO - SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
7) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
a) Ada komitmen dari Pimpinan Klinik terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
 e) Tata cara penomoran SPO
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a. Semua SPO harus diberi nomor,
b. Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SPO sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik. Pemberian nomor
sebaiknya dilakukan secara terpusat.
f) Tata Cara Penyimpanan SPO
a. Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b. SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Penyimpanan SPO yang asli
disimpan dengan rapi dan mudah dicari kembali bila diperlukan.
c. SPO softcopy / fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja
Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka diganti dengan
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim akreditasi dapat
memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SPO yang asli agar tetap disimpan.
d. Softcopy SPO di unit kerja klinik diletakkan di komputer di tiap-tiap
unit tempat yang mudah dilihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g) Tata Cara Pendistribusian SPO
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu akreditasi sesuai
pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. KLINIK sudah menggunakan e-file ,maka distribusi SPO bisa
melalui dokumen elektronik berupa Sistem Informasi
Manajemen (SIM) Dokumen yang diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SPO.
h) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuan terhadap
langkah-langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan
untuk menggantikan SPO itu sendiri.
1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah
awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus
dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus
dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai
dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SPO dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.

Compliance rate (CR) =

Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SPO.
 Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
 Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa
dipergunakan, atau SPO tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SPO sudah tidak sesuai
dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan
Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
  Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
 Pergantian pimpinan Klinik, bila SPO
memang masih sesuai/dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.

C. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yang disiapkan KLINIK
yang merupakan regulasi internal yang berlaku di klinik. Dokumen
tersebut disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh
standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
klinik dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran
dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian
dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi
meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemeberlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.

Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus

dikendallikan. Klinik harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.

I. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
Bab IV
TATA NASKAH
A. Penetapan Jenis Dokumen
Menetapkan jenis dokumen akreditasi terkendali:
1. Panduan
2. Pedoman
3. Surat Keputusan
4. Standar Prosedur Operasional
5. Dokumen Eksternal
Menetapkan masa terkendali dokumen yaitu 2 tahun.

B. Pembuatan Dokumen
Menetapkan format dokumen (terlampir) Menetapkan ketentuan penulisan
dokumen, yaitu :
1) Jenis huruf : Times new roman
2) Ukuran : 12 untuk isi dokumen
3) Ukuran : 14, huruf kapital, dicetak tebal (Bold) untuk judul dokumen
4) Spasi : 1,5
5) Ukuran kertas : A4
6) Tipe Margin : Top 3,00 cm, Left 2,00 cm, Bottom 3,00 cm, Right 2,00 cm

C. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan
dari personil yang berwenang

D. Pemberian Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Logo klinik, nama klinik dan alamat klinik
2. Nama jenis dokumen
3. Judul dokumen
4. Nomor kode dokumen
5. Revisi ( dua digit )
6. Tanggal terbit/ mulai berlaku,
7. Halaman
8. Mengetahui

E. Pengkodean Dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A., a. Bab I, (A/I),
2) Upaya Kesehatan perseorangan, kode : B,
a. Bab II, (B/ II),
b. Bab III, (B/ III),
c. Bab IV, (B/IV)
3) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
4) Daftar tilik disingkat: Dt,
5) Kerangka Acuan disingkat: KA,
6) Surat Keputusan disingkat: SK,
7) Kebijakan disingkat: Kb,
8) Dokumen ekternal disingkat: Dek,
9) Manual Mutu disingkat MM.
 10) Pedoman disingkat Ped.
11) Pedoman Mutu disingkat PM.
12) Panduan disingkat Pan.

F. Penomoran Dokumen
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan klinik
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Kode pelayanan,
Kode dokumen, Jenis dokumen, Bulan, dan Tahun:
Contoh: 005/ B/ IV/SPO/ 6/ 2015 (005: nomor urut SPO, B: Kode
pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur Operasional,6: bulan
6/ Juni,2015: tahun 2015)

G. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat
(di CD/Flash Disk), setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya
2. Penyimpanan dokumen/ arsip klinik sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan klinik
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan dokumen asli semua kelompok pelayanan dan
program di simpan oleh administrasi dan manajemen (admen)

H. Penerbitan dan Distribusi Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari personil yang berwenang. Pengendalian dokumen di Klinik
yaitu:
1. Dokumen induk : dokumen asli yang disimpan oleh administrasi klinik.
Ditandai dengan stempel merah “ASLI”
2. Salinan terkendali : dokumen asli yang didistribusikan kepada
pengguna dokumen yang tercantum dalam Daftar Dokumen Internal.
Ditandai dengan stempel merah “TERKENDALI”.
3. Salinan tidak terkendali : Salinan dokumen yang didistribusikan
kepada pihak- pihak yang tidak tercantum dalam Daftar Dokumen
Internal. Ditandai dengan stempel merah “TIDAK TERKENDALI”.
4. Dokumen kedaluwarsa : Dokumen yang sudah tidak berlaku. Ditandai
dengan stempel merah ‘TIDAK BERLAKU”
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan kepada semua pihak yang
berkepentingan. Staf administrasi bertanggung jawab menyimpan dokumen asli
dan memelihara Formulir Daftar Induk Manual Mutu, Pedoman, SPO dan
Formulir.
I. Revisi Dokumen
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
1. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
2. Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
3. Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

J. Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
1. Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
2. Terjadi perubahan sistem mutu
3. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen

K. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

1. Menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran
dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen.
2. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen. Dokumen asli
dari dokumen yang sudah ditarik diberi tulisan ‘ TAK TERKENDALI’
dengan tinta merah, dan disimpan sebagai arsip Formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan.

L. Peninjauan Ulang Dokumen

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali.

L. Pengendalian Dokumen Eksternal

Mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan
formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak
digunakan, maka dokumen eksternal tersebut ditarik dan dicatat dalam formulir
daftar dokumen eksternal.
Bab V
Penutup
Pada prinsipnya dokumen Klinik Ester Betty adalah
Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis, bisa
dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya. Namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen
Pimpinan klinik, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Pedoman Pengendalian Dokumen ini diharapkan dapat
membantu dalam menyusun dokumen- dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. •
 KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY
SIK:503/628/II/DPMPTSP
Jl.Lintas Jambi-Ma.Bulian Km 17 Ruko Mendalo Mas Blok A2 No.12b Muaro Jambi
Telp.082278965406, email:esterbetthy69@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY
NOMOR :

TENTANG

--------------------------
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY

Menimbang : a. bahwa ----------------------------------------------------------------------------

b. bahwa ----------------------------------------------------------------------------

Mengingat : 1. -------------------------------------------------------------------------------------

2. -------------------------------------------------------------------------------------

3. -------------------------------------------------------------------------------------

4. Dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : ------------------------------------------------------------------------------------------
Kesatu : ------------------------------------------------------------------------------------------
Kedua : ------------------------------------------------------------------------------------------
Ketiga : ------------------------------------------------------------------------------------------

Ditetapkan di : Mendalo
Pada tanggal : ..................... 2023

Pimpinan Klinik
Pratama Ester Betthy

Ester Betthy Veldarya

 KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY
SIK:503/628/II/DPMPTSP
Jl.Lintas Jambi-Ma.Bulian Km 17 Ruko Mendalo Mas Blok A2 No.12b Muaro Jambi
Telp.082278965406, email:esterbetthy69@gmail.com