PEDOMAn dan Tata Naskah

PENYUSUNAn Dokumen AkreditASI

Klinik
-Harapan Kita, Merah Delima dan
Harapan Medika-
(Harapan Kita Group)

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 0

 PENGANTAR PENULIS

Alh amdulillah, Klinik h arapan Kita Grou p telah men erbitkan buku

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Harapan Kita Group.

Sebagaimana judulnya, buku ini memang sebagai salah satu acuan untuk

memberi kemudahan dalam pelaksanaan kegiatan akreditasi klinik di lingkungan

Klinik Harapan Kita Group.

Buku ini menjadi acuan dan panduan yang dapat digunakan dengan tepat,

efisien, bermartabat, serta bernilai ibadah demi kemaslahatan orang banyak.

Harapannya, buku ini tidak sekadar dibaca dan disimpan, tetapi juga dipedomani

sebagaimana buku ini diterbitkan.

Buku panduan ini berfungsi sebagai media untuk digunakan dalam rangka

menjadi pedoman penyusunan naskah atau dokumen kreditasi klinik harapan kita

group.

Dalam kesempatan ini, penerbit juga mengucapkan terima kasih

kepada Pimpin an Komisaris PT. Harapan Jaya Medika yan g

memberikan kepercayaan u n tu k men erbitkan Pedom an Penyusunan

Dokumen Akreditasi Klinik harapan Kita Group ini. Semoga bermanfaat dan

dapat digunakan untuk memberikan pelayanan kepada pasien serta peningkatan

mutu terhadap layanan klinik harapan kita group.

Penulis,
apt. Rosma., S.Farm., M.M., M.A.R.S

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 1

 DAFTAR ISI

Pengantar Penulis----1
BAB I PENDAHULUAN— 4
A. Latar Belakang— 4
B. Maksud dan Tujuan— 4
C. Sasaran— 5
D. Dasar Hukum— 5

BAB II PENYELENGGARAAN DOKUMENTASI DI KLINIK HARAPAN KITA

GROUP— 7
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber— 7
B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik— 7
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan— 8

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI— 9

A. Kebijakan— 9
B. Manual Mutu— 11
C. Rencana Strategik Lima Tahunan— 14
D. Perencanaan Anggaran Tahunan— 16
E. Pedoman/ Panduan— 18
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan.— 20
G. Standar Prosedur Operasional (SPO)— 24
H. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.— 32
I. Penataan Dokumen.— 33

BAB IV TATA NASKAH— 34

A. Penetapan Jenis Dokumen— 34
B. Pembuatan Dokumen — 34
C. Pengesahan Dokumen— 34

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 2

D. Pemberian Identitas Dokumen— 34
E. Pengkodean Dokumen— 35
F. Penomoran Dokumen— 35
G. Penyimpanan Dokumen/Arsip— 36
H. Penerbitan dan Distribusi Dokumen— 36
I. Revisi Dokumen— 37
I. Penerbitan Ulang Dokumen— 37
J. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen— 37
K. Peninjauan Ulang Dokumen— 37
L. Pengendalian Dokumen Eksternal— 37

BAB V PENUTUP— 38

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 3

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi klinik pratama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di klinik pratama Harapan
Kita Group (HK Group). Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi klinik Pratama Haapan Kita Group.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk dapat digunakan sebagai
pedoman bagi pimpinan klinik, manajer, koordinator bagian dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi klinik HK Group untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional,
dengan tata penomorannya.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi FKTP, di lingkungan harapan Kita Group.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Dokter Penanggung Jawab dan
Pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi klinik di
lingkungan HK Group.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan
pendampingan pada FKTP, di lingkungan klinik HK Group.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 4

 c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi FKTP, di lingkungan klinik HK Group.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi FKTP di lingkungan klinik HK Group.
C. Sasaran
1. Pelatihan akreditasi Klinik HK Group.
2. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP di lingkungan HK Group.
3. Kepala/dokter FKTP, Penanggung Jawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi FKTP di lingkungan klinik HK Group.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
13. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015 – 2019;

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 5

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun
2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 dan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 1983 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi
Klinik.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 6

 BAB II
PENYELENGGARAAN DOKUMENTASI DI KLINIK HARAPAN KITA GROUP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem
penyelenggaraan upaya klinik dibakukan berdasarkan regulasi
internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang dipersiapkan oleh klinik untuk memenuhi standar
akreditasi dan penyelenggaraan pelayanan klinik Harapan Kita Group.
2. Dokumen Eksternal
Penyusunan regulasi internal didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan
Kota Batam. Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi dan yang merupakan acuan bagi klinikHK Group
dalam menyelenggarakan manajemen klinik dan pelayanan klinik.
Dokumen-dokumen eksternal tersedia di klinik dalam bentuk
hardcopy dan atau softcopy yang terkendali dan dapat diakses
disemua unit pelayanan.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan Pimpinan Klinik yang disimpan
oleh administrasi klinik. Ditandai dengan stempel “ASLI”
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini ditandai dengan
stemple basah/asli.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar klinik digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan ditandai dengan stempel .Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 7

 4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini ditandai
dengan stempel dan tulisan ‘TIDAK BERLAKU”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang dipersiapkan di klinik HK Group, meliputi:
1. Rencana strategik lima tahun
2. Rencana Tahunan
3. Kebijakan pimpinan klinik
4. Pedoman
5. Panduan
6. Standar Prosedur Operasional (SPO)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, klinik HK Group
menyiapkan rekam implementasi dalam bentuk:
1. Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan dan atau,
2. Foto dan atau,
3. Rekaman
klinik HK Group juga menyiapkan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 8

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Direktur
Operasional / Pimpinan Klinik HK Group yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab
klinik maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Klinik.
Penyusunan Surat Keputusan didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Pimpinan Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Surat Keputusan Direktur Operasional/Pimpinan klinik Hk Group
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari keputusan.
Format surat keputusan Klinik Hk Group disusun sebagai berikut:
1. Semua halaman dalam Surat Keputusan menggunakan kertas berkop
(logo klinik), logo klinik disesuaikan dengan Buku Panduan Klinik HK
group.
2. Pembukaan:
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal, simetris di
tengah margin. Contoh: KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
XXXXXX;
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di klinik
Hk Group (lihat di BAB IV Tata Naskah). Nomor surat dapat dalam
bentuk tulisan tangan atau ketikan;
c. Judul surat keputusan ditulis dengan huruf kapital, cetak tebal dan
simetris ditengah margin;
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal.
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 9

 2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
”bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Pimpinan),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 10

 6. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan / keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat,
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
7. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Pimpinan Klinik ditandatangani oleh
Pimpinan Klinik dituliskan “Ditetapkan di:”diawali huruf kapital,
kemudian dibawahnya ditulis “pada tanggal: ” ditulis dengan
huruf kecil. “Pimpinan klinik Harapan Kita“ ditulis dengan huruf kapital.
Nama dengan gelar dan dibawahnya diberikan nomor NIK.
8. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
di kiri atas.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Klinik hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 11

 2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 12

Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 13

 e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Strategik Lima Tahunan

1. Pendahuluan
Klinik HK Group menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh manajemen klinik HK Group.
Rencana lima tahunan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
fungsi klinik berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yaitu :
a. Pemilik, yaitu …………………………………
b. Captive market, yaitu …………, , warga atau konsumen dari HK
Group
c. Masyarakat sekitar klinik HK sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Pimpinan Klinik bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik harapan Kita Group
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Strategik Lima Tahunan Klinik.
Sistematika Rencana strategik lima tahunan Klinik disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
Bab II Analisa SWOT
Bab III Visi, Misi
Bab IV Kultur, tata nilai
Bab V Struktur organisasi

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 14

 Bab VI Goal
Bab VII Matrik Rencana Strategi
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Pimpinan Klinik dengan jajaran manajer dan penanggung
jawab program kerja;
b. Tim mempelajari rencana strategik dan target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Klinik;
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja;
d. Tim melakukan analisis kinerja;
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
program kerja dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun;
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja;
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Pimpinan Klinik;
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran staf klinik.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Perspektif, terdiri atas:
1) Keuangan;
2) Customer;
3) Proses bisnis internal;
4) Pertumbuhan dan pembelajaran;
5) Indikator;
6) Program kerja.
b. Pelayanan Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis dan Program
pengembangan pendidikan yang dilakukan.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Pelayanan dan program kerja.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 15

 f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Pimpinan
Klinik dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik

D. Perencanaan Anggaran Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Anggaran Tahunan diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah yang mungkinakan di hadapi serta
sebagai langkah sistematis untuk realisasi rencana kedepan.
Perencanaan klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan di Klinik
mulai dari kegiatan Mutu dan Pelayanan, Pendidikan, Umum sampai
Hubungan Masyarakat sebagai rencana Tahunan Klinik dengan
pembiayaan hasil oprasional, Kapitasi BPJS ataupun Dana Kesehatan
lainnya.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 16

1. Mekanisme Perencanan Anggaran
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Klinik adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi semua Kegiatan yang
diajukan oleh penanggung jawab masing-masing bidang di Klinik.
Penyusunan Usulan Kegiatan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, serta rencana lima tahunan klinik agar tetap sejalan,
Klinik perlu mempertimbangkan Kritik dan saran dari Pasien demi
perbaikan serta pemenuhan pelayanan di Klinik. Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan sumber pembiayaan.
Setelah dilakukan proses pengkajian mendapatkan persetujuan
Pimpinan barulah usulan kegiatan dapat dimasukkan ke dalam
anggaran
2. Tahap penyusunan usulan Kegiatan.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan anggaran agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim. Data- data tersebut
mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Klinik).
3. Tahap penyusunan Usulan Kegiatan.
Penyusunan usulan Kegiatan memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan kemampuan Klinik.
Penyusunan Usulan Kegiatan terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan rencana pengembangan Klinik.
Analisis masalah dan rencana pengembangan Klinik dapat
dilakukan melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kepuasan pelanggan maupun kritik
dan saran. sedangkan pemenuhan rencana pengembangan
klinik harus mempertimbangkan kemampuan Klinik baik SDM
maupun pembiayaan nya.
Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 17
 2) Menetapkan urutan prioritas,
b. Penyusunan Rencana Anggaran Tahunan Penyusunan Rencana
Anggaran tahunan meliputi kegiatan Mutu dan Pelayanan,
Pendidikan, Umum sampai dengan Hubungan Masyarakat yang
meliputi:
1) Kegiatan tahunan yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan baik upaya kesehatan, pengembangan maupun rencana
inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Penanggung jawab kegiatan mengajukan Surat Permintaan
Pembayaran (SPP) ditujukan kepada Pimpinan Klinik melalui
bagian keuangan di Klinik yang berisi rincian dana yang digunakan
untuk kegiatan tersebut dengan memperhatikan anggaran tahunan
kegiatan tersebut,
b. Bagian keuangan klinik mengoreksi dan memverifikasi usulan SPP
dari penanggung jawab kegiatan, apabila telah sesuai diserahkan
kepada Pimpinan Klinik,
c. Pimpinan Klinik memeriksa SPP yang di ajukan, apabila telah
sesuai dan disetujui lalu membuat Surat Perintah Membayar (SPM)
dan di serahkan pada bagian keuangan.
d. Bagian keuangan mencairkan dana yang telah di setujui ke
pimpinan lalu menyerahkan kepada penanggung jawab kegiatan.
e. Penanggung jawab kegiatan mengelola dana sesuai dengan yang
di ajukan dan setelah kegiatan selesai, penanggung jawab
membuat surat pertanggung jawaban kegiatan.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 18

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Pimpinan Klinik untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Pimpinan Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Pimpinan Klinik.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pelayanan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 19

 b. Format Panduan Pelayanan Klinik
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Klinik telah
menggunakan e-file tetap mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Klinik.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Klinik, misalnya: program senam Prolanis, Program
Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/ Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 20

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain- lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan- tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 21
 2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar
50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Klinik.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap- tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 22

 Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

G. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Pengertian prosedur yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi
Klinik didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional
(SPO)”. Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi /
langkah- langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SPO Pemberian informasi, SPO pendaftaran pasien
baru
c. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Klinik ini diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit
yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SPO.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 23

 Format SPO sebagai berikut :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Logo Judul SPO

Nama klinik No No Revisi: Halaman:

Dokumen:
Alamat klinik Ke-- / jumlah halaman

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir

7. Unit terkait

Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

Nama dengan gelar (simetris)

NIK:

• Penjelasan :
Penulisan SPO meliputi : nama Klinik dan logo, judul SPO, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Pimpinan Klinik, pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait diberi
kotak/ tabel.

d. Petunjuk Pengisian SPO

1) Logo yang dipakai adalah logo Klinik, nama klinik, dan alamat
klinik sesuai dengan Kop surat.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Klinik, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan
Pimpinan Klinik ) diisi sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 24

• Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman- halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Klinik,
judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
• Kotak Klinik diberi nama Klinik dan Logo klinik.
• Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
• No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Klinik, dibuat sistematis agar ada keseragaman. Nomor
bisa diketik atau tulis tangan.
• No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1 dan seterusnya.
• Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
• SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Klinik/FKTP.
• Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
• Ditetapkan Pimpinan Klinik : diberi tandatangan Pimpinan Klinik,
nama jelas dan NIK.
3) Isi SPO
Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Pimpinan Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, contoh untuk SPO imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Pimpinan Klinik No 005/2014
tentang Pelayanan Imunisasi.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 25

4. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb, yang
penting dalam satu organisasi menggunakan satu format yang
seragam.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
• Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan- kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

• Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan :

?
Ya
tidak

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 26

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SPO:

a. Ditetapkan siapa yang mengelola SPO,
b. Pengelola SPO mempunyai arsip seluruh SPO Klinik,
c. Pengelola SPO membuat tata cara penyusunan. penomoran
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.
5) Tata Cara Penyusunan SPO Hal-hal yang perlu diingat :
a. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
c. Bagaimana SPO dapat dikenali
d. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit
terkait
e. Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang
keberapa, dan distribusi kepada siapa.
f. Syarat penyusunan SPO :
1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
2) SPO ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Pimpinan Klinik hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SPO.
3) SPO merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 27

 4) Di dalam SPO dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
5) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
6) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
6) Proses penyusunan SPO
a. SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan penyelenggaraan dokumentasi Klinik
Harapan Kita Group ini.
b. Penyusunan SPO dapat dikoordinir oleh tim akreditasi Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait.
2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim akreditasi.
3. Fungsi tim akreditasi Klinik didalam penyusunan SPO
adalah :
• Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
• Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak
terjadi duplikasi SPO /tumpang tindih SPO antar unit,
• Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
• Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO
administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses
bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja
yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO
klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 28

 4. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SPO - SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada di Klinik/ FKTP. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
5. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing- masing kotak dan dibuat alurnya.
6. Semua SPO harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
7. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
8. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan
SPO:
a. Ada komitmen dari Pimpinan Klinik terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
b. Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO.
c. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati.
d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.
e. Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a. Semua SPO harus diberi nomor.
b. Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik. Pemberian nomor
sebaiknya dilakukan secara terpusat.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 29

7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a. Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b. SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Penyimpanan SPO yang asli
disimpan dengan rapi dan mudah dicari kembali bila diperlukan.
c. SPO softcopy / fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja
Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka diganti dengan yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim akreditasi dapat memusnahkan
fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang
asli agar tetap disimpan.
d. Softcopy SPO di unit kerja klinik diletakkan di komputer di tiap-tiap
unit tempat yang mudah dilihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu akreditasi sesuai
pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. KLINIK sudah menggunakan e-file ,maka distribusi SPO bisa
melalui dokumen elektronik berupa Sistem Informasi Manajemen
(SIM) Dokumen yang diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.
8) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
• Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 30

 • Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
• Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
• Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan
SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal menyusun
daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
• Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
• Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
• Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
• Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
• Lakukan uji-coba,
• Lakukan perbaikan daftar tilik,
• Standarisasi daftar tilik. Daftar tilik untuk mengecek
kepatuhan terhadap SPO dalam langkah- langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =
Σ Ya
x 100 %
Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SPO.

(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau
SPO tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 31
 • Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian pimpinan Klinik, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

H. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yang disiapkan klinik
yang merupakan regulasi internal yang berlaku di klinik. Dokumen
tersebut disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh
standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
klinik dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam
implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan
oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemeberlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat penggunaan.
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera
dapat teridentifikasi.
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi
yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan.
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Klinik harus menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 32

 simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

I. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 33

 BAB IV
TATA NASKAH

A. Penetapan Jenis Dokumen

Menetapkan jenis dokumen akreditasi terkendali:
1) Panduan
2) Pedoman
3) Surat Keputusan
4) Standar Prosedur Operasional
5) Dokumen Eksternal
Menetapkan masa terkendali dokumen yaitu 2 tahun.

B. Pembuatan Dokumen
Menetapkan format dokumen (terlampir) Menetapkan ketentuan
penulisan dokumen, yaitu :
1) Jenis huruf : Bookman old style
2) Ukuran : 11 untuk isi dokumen
3) Ukuran : 14, huruf kapital, dicetak tebal (Bold) untuk judul dokumen
4) Ukuran : 18, huruf kapital, dicetak tebal (Bold) untuk jenis dokumen
5) Spasi : 1,15
6) Ukuran kertas : A4
7) Tipe Margin : Top 2,54 cm, Left 2,54 cm, Bottom 2,54 cm, Right
2,54 cm

C. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan
pengesahan dari personil yang berwenang

D. Pemberian Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1) Logo klinik, nama klinik dan alamat klinik
2) Nama jenis dokumen

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 34

3) Judul dokumen
4) Nomor kode dokumen
5) Revisi ( dua digit )
6) Tanggal terbit/ mulai berlaku,
7) Halaman
8) Mengetahui

E. Pengkodean Dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
2) Upaya Kesehatan perseorangan, kode : B,
a. Bab II, (B/ II),
b. Bab III, (B/ III),
c. Bab IV, (B/IV)
3) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
4) Daftar tilik disingkat: Dt,
5) Kerangka Acuan disingkat: KA,
6) Surat Keputusan disingkat: SK,
7) Kebijakan disingkat: Kb,
8) Dokumen ekternal disingkat: Dek,
9) Manual Mutu disingkat MM.
10) Pedoman disingkat Ped.
11) Pedoman Mutu disingkat PM.
12) Panduan disingkat Pan.

F. Penomoran Dokumen
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan klinik
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 35
4) Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Kode
pelayanan, Kode dokumen, Jenis dokumen, Bulan, dan Tahun:
Contoh: 005/ B/ IV/SPO/ 6/ 2015 (005: nomor urut SPO, B: Kode
pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur
Operasional,6: bulan 6/ Juni,2015: tahun 2015)

G. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1) Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat (di CD/Flash Disk), setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya
2) Penyimpanan dokumen/ arsip klinik sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan klinik
3) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan dokumen asli semua kelompok
pelayanan dan program di simpan oleh administrasi dan
manajemen (admen)

H. Penerbitan dan Distribusi Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan
dan pengesahan dari personil yang berwenang. Pengendalian
dokumen di Klinik yaitu:
1) Dokumen induk : dokumen asli yang disimpan oleh administrasi
klinik. Ditandai dengan stempel “ASLI”
2) Salinan terkendali : dokumen asli yang didistribusikan kepada
pengguna dokumen yang tercantum dalam Daftar Dokumen
Internal. Ditandai dengan stempel.
3) Salinan tidak terkendali : Salinan dokumen yang didistribusikan
kepada pihak- pihak yang tidak tercantum dalam Daftar Dokumen
Internal. Ditandai dengan stempel.
4) Dokumen kedaluwarsa : Dokumen yang sudah tidak berlaku.
Ditandai dengan stempel dan ada tulisan ‘TIDAK BERLAKU”

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 36

 Dokumen diperbanyak dan didistribusikan kepada semua pihak
yang berkepentingan. Staf administrasi bertanggung jawab
menyimpan dokumen asli dan memelihara Formulir Daftar Induk
Manual Mutu, Pedoman, SPO dan Formulir.
I. Revisi Dokumen
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
1) Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
2) Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
3) Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap
dokumen

J. Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
1) Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
2) Terjadi perubahan sistem mutu
3) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen

K. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

1) Menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran
dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen.
2) Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan
dokumen. Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi
tulisan ‘ TAK TERKENDALI’ dengan tinta merah, dan disimpan
sebagai arsip Formulir berita acara pemusnahan dokumen
disimpan.
L. Peninjauan Ulang Dokumen
Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali.
M. Pengendalian Dokumen Eksternal
Mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal
dengan formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen
eksternal sudah tidak digunakan, maka dokumen eksternal
tersebut ditarik dan dicatat dalam formulir daftar dokumen
eksternal.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 37

 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen Klinik harapan Kita Group adalah “Tulis yang
dikerjakan dan kerjakan yang ditulis”, bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri
dengan buktinya. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Pimpinan klinik, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Buku/tata Naskah Pedoman Pengendalian
Dokumen ini diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen- dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi Klinik HK Group --- Page | 38