PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK PRADHANA

PT. PRADHANA USADHA BAKTI

KLINIK PRADHANA
Jl. Halim Perdana Kusuma, Ruko Panorama Niaga No 16 19
Jurumudi Baru Benda, Kota Tangerang
TAHUN 2017

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

362.11
Indonesia.Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitasi

kesehatan tingkat pertama.--- Jakarta Kementerian
Kesehatan RI. 2017

ISBN 978-602-235-730-8

1. Judul
I. COMMUNITY HEALTH SERVICES
II. HEALTH FACILITY PLANNING
III. ACCREDITATION

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-
Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh
pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP.

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus
tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh - contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca dalam
menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Jurumudi Baru, 22 Mei 2017

Penanggung Jawab Klinik Pradhana

Dewi Puspa Sari

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
DAFTAR LAMPIRAN iv
DAFTAR GAMBAR v
BAB I. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Maksud danTujuan 1
C. Sasaran 2
D. Dasar Hukum 2
BAB II. DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP 4
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan 5
BAB III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI 7
A. Kebijakan 7
B. Manual Mutu 9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 12
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan 16
E. Pedoman / Panduan 18
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan 20
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) 23
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP 31
I. Rekam Implementasi 34
BAB IV. PENUTUP 35
LAMPIRAN 39

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Contoh Kerangka Program Kesehatan Usaha

Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Lampiran 3 Contoh Template Pedoman Mutu
Lampiran 4 Contoh SOP
Lampiran 5 Contoh Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 1. Contoh Siklus Manajemen Puskesmas

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
Klinik Pradhana adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi Klinik Pradhana
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Klinik Pradhana. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam Klinik
Pradhana diharapkan fungsi fungsi setiap Pelaksana maupun unit - unit dari Klinik
Pradhana dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Klinik Pradhana secara garis besar di bagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebuta dalah Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundang - undangan dan
pedoman - pedoman eksternal yang berlaku.
Agar Pimpinan Klinik, Penanggung Jawab Klinik, maupun Unit - Unit Klinik
Pradhana untuk kepentingan Akreditasi Klinik Pradhana memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Klinik Pradhana.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Pimpinan Klinik, Penanggung Jawab
Klinik, maupun Unit - Unit Klinik Pradhana memiliki kepentingan acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait Akreditasi Klinik
Pradhana.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Pimpinan Klinik, Penanggung Jawab Klinik,
maupun unit - unit Klinik Pradhana upaya kesehatan di Klinik Pradhana dalam
menyusun dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam Standar Akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota untuk melakukan pendamping pada Klinik Pradhana,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi
Klinik Pradhana
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan Akreditasi Klinik
Pradhana.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 C. SASARAN
1. Pendamping dan surveior Akreditasi Klinik Pradhana,
2. Pimpinan, Penanggung Jawab dan Unit-Unit Klinik Pradhana Tim
Mutu/Akreditasi Klinik Pradhana.

D. DASAR HUKUM
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor112;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
5. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
6. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
8. Undang - Undang RepublikIndonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24;
11. Peraturan PresidenRepublik Indonesia Nomor 72 Tahun2012 tentang
SistemKesehatanNasional,LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun
2012Nomor193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN
Tahun 2015 - 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148T ahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentangKlinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 - 2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang
ditetapkan oleh Penanggung Jawab Klinik Pradhana. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Klinik
Pradhana untuk memenuhi Standar Akreditasi.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundang - undangan dan
pedoman - pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Klinik Pradhana dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen - dokumen eksternal sebaiknya ada di
Klinik Pradhana sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian Akreditasi.

B. JenisDokumen AkreditasiFKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik Pradhana.
2. Dokumenter kendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap unit /pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda / stempel TERKENDALI.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Klinik Pradhana digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda / stempel TIDAKTERKENDALI. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadia cuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda / stempel KADALUWARSA.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen - dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pradhana, antara lain
adalah:
a. Rencana strategis / rencana lima tahunan,
b. Rencana tahunan,
c. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
d. Pedoman / panduan mutu,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Panduan panduan teknis,
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Klinik Pradhana perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
KebijakanadalahPeraturan/SuratKeputusanyangditetapkanolehPenanggung Jawab Klinik
yangmerupakangarisbesaryangbersifatmengikatdanwajibdilaksanakanoleh
PenanggungJawabmaupun Unit-Unit Klinik
Pradhana.Berdasarkankebijakantersebut,disusun pedoman/ panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalampelaksanaan kegiatan di Klinik Pradhana.
PenyusunanPeraturan/Surat Keputusantersebutharusdidasarkanpada peraturanperundang-
undangan,baikUndang-Undang,PeraturanPemerintah,Peraturan
Presiden,PeraturanDaerah,Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri danpedoman-
pedoman teknis yang berlakusepertiyang ditetapkan oleh
KementerianKesehatan,KementerianDalamNegeri,Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pradhanadapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalamkeputusantersebut,ataumerupakanlampirandariperaturan/keputusan.
FormatPeraturan/SuratKeputusandisesuaikandenganPeraturanDaerahyang
berlakuataudapatdisusunsebagaiberikut:
1. Pembukaanditulis dengan hurufkapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab Klinik Royal Medical
Center
b. Nomor :ditulis sesuai sistem penomoran diKlinik Pradhana
c. Judul : ditulis Judul Peraturan/Keputusan Tentang...
d. Dengan Rahmat TuhanYangMahaEsa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma(,)

2. Konsideran,meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuaturaiansingkattentangpokok-pokokpikiranyangmenjadi latarbelakang
dan alasan pembuatankeputusan,
2) Huruf awal katamenimbangditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua(:),dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
Huruf kecil dan dimulai dengan katabahwadenganbhuruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca(;).

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusant ersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebiht inggi,
3) Katamengingatdiletakkandibagiankirisejajarkatamenimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu,diawalidengan nomor 1, 2,dst,dan diakhiri dengan tanda baca(;).
3. Diktum:
a. DiktumMEMUTUSKANditulissimetrisditengah,seluruhnyadengan
hurufkapital;
b. DiktumMenetapkandicantumkansetelahkatamemutuskansejajar
dengankatamenimbangdanmengingat,hurufawalkatamenetapkan
ditulisdenganhurufkapital,dandiakhiridengantandabacatitikdua ( :);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(Penanggung Jawab),seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik(.).

4. BatangTubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,perubahan,
pembatalan,pencabutan ketentuan,dan peraturan lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/SuratKeputusan.

5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundanganperaturan/keputusanyangterdiridari:
a. tempat dan tanggalpenetapan,
b. namajabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat,dan
d. namalengkap pejabat yang menandatangani.

6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pradhanaditandatangani
oleh Penanggung Jawab Klinik Pradhana, dituliskan nama tanpa gelar.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 7. LampiranPeraturan/SuratKeputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik Pradhana.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Penanggung Jawab Klinik Pradhana tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Penanggung Jawab Klinik Pradhana hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalambentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu.Manual mutu disusun, ditetapkan,dan dipelihara
oleh Klinik Pradhana.Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latarbelakang
1. ProfilOrganisasi
2. KebijakanMutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)

B. RuangLingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum danacuan
E. Istilahdandefinisi

II. SistemManajemenMutudanSistemPenyelenggaraanPelayanan:
A. Persyaratanumum
B. Pengendaliandokumen
C. Pengendalianrekaman

III. TanggungJawabManajemen:
A. Komitmenmanajemen
B. Fokuspadasasaran/pasien
C. Kebijakanmutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dankomunikasi
F. WakilManajemenMutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
G. Komunikasiinternal
IV. TinjauanManajemen:
A. Umum
B. Masukan TinjauanManajemen
C. Luarantinjauan
V. Manajemen SumberDaya:
A. Penyediaan sumberdaya
B. Manajemensumberdayamanusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungankerja
VI. PenyelenggaraanPelayanan:
A. Pelayananklinis(UpayaKesehatanPerseorangan):
1. Perencanaan PelayananKlinis
2. Prosesyangberhubungandenganpelanggan
3. Pembelian/pengadaanbarangterkaitdenganpelayananklinis:
a. Prosespembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli c.
Kontrak dengan pihakketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajibanpasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,dsb)
f. Manajemenrisiko dan keselamatanpasien

5. PeningkatanMutuPelayananKlinisdanKeselamatanPasien:
a. Penilaian indikatorkinerjaklinis
b. Pengukuranpencapaiansasarankeselamatanpasien c.
Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisisdan tindaklanjut
e. Penerapan manajemenrisiko

6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:

1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Auditinternal

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisisdata
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakankorektif
7) Tindakanpreventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RencanaLimaTahunanKlinik Pradhana
Sejalan dengan rencanastrategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,Puskesmas perlu
menyusunrencana kinerjalimatahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencanalimatahunantersebutharussesuaidenganvisi,misi,tugaspokok
danfungsiPuskesmasbedasarkanpadaanalisiskebutuhanmasyarakat akan
pelayanankesehatansebagaiupaya untukmeningkatkanderajatkesehatan
masyarakatsecaraoptimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputianalisis pencapaiankinerja,mencarifaktor-faktor yang menjadi
pendorongmaupun penghambat kinerja,sehinggadapatmenyusunprogram kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima TahunanKlinik

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BabI.Pendahuluan
A. Keadaan UmumKlinik Pradhana
B. Tujuanpenyusunan rencana limatahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan danmasalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
KementerianKesehatan,Standar PelayananMinimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 kinerja lima tahunan yang harus dicapai olehPuskesmas. (SESUAI
ADRT)
b. Tim mengumpulkandata:
a) Dataumum
b) Datawilayah
c) Data penduduksasaran
d) Datacakupan
e) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisisdata
d. Alternatif pemecahanmasalah
B. Penyusunanrencana
1) Penetapan tujuan dansasaran
2) Penyusunanrencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapankegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdayayangdiperlukan
C. PenyusunanRencanaPelaksanaan(PlanofAction)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerakpelaksanaan
D. Penyusunan PelengkapDokumen

BabIII.Indikatordanstandarkinerjauntuktiapupayadanjenispelayanan
Di Klinik.
Klinik Pradhana menetapkan indikatorkinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan
Bab IV. AnalisisKinerja
A. Pencapaian Kinerjauntuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaiankinerja
Bab V.Rencana Pencapaian Kinerja LimaTahun
A. Program Kerja dankegiatan:berisiprogram-programkerja
yangakandilakukanyangmeliputiantaralain:
1) Program KerjaPengembangan SDM, yang dijabarkan dalamkegiatan-
kegiatan,misalnya:pelatihan,pengusulan penambahan SDM,
seminar,workshop,dsb.
2) ProgramKerjaPengembangansarana,yangdijabarkan dalamkegiatan-
kegiatan,misalnya:pemeliharaansarana, pengadaanalat-

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 alatkesehatan,dsb.
3) Program Kerja PengembanganManajemen
4) ProgramKerjaPengembanganUKP.
B. Rencanaanggaran:yangmerupakanrencanabiayauntuktiap-
tiapprogramkerjadankegiatan-kegiatanyangdirencanakan secara
garisbesar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja limatahunan Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima TahunanPuskesmas: Adapun
tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagaiberikut:
a. Membentuktimpenyusunanrencanakinerjalimatahunyangterdiri
dariKepalaPuskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
PelayananKlinis.
b. TimmempelajariRPJMN,rencanastrategisKementerianKesehatan,
DinasKesehatanProvinsi/Kabupaten/Kota,StandarPelayananMinimal
(SPM)kabupaten/kotasebagaiacuantargetkinerjalimatahunanyang harus dicapai
olehPuskesmas.
c. Tim menetapkan indikatorkinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaiankinerja.
e. Tim melakukan analisiskinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap
upayaPuskesmasdenganpenjabaranpencapaianuntuktiaptahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Penanggung Jawab Klinik.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan
dalammengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomorurut.
b. Pelayanan/Upaya Klinik : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
KesehatanPerseorangan),yang dilaksanakandiKlinik tersebut,misalnyaUpayaKIA,
UpayaKB danseterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikatoryang menjadi tolok ukur
kinerjaUpaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standarkinerja untuk tiapindikator.
e. Pencapaian:diisi dengan pencapaian kinerja tahunterakhir.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 f. Targetpencapaian: diisi dengan target-targetyang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,misalnya
programkerjapengembangan SDM,programkerja
peningkatanmutu,programkerjapengembanganSDM,programkerja
pengembangan sarana,dsb.
h. Kegiatan: merupakan rinciankegiatan untuk tiap program yang
direncanakan,misalnyauntukprogrampengembanganSDM,kegiatan Pelatihan
Perawat,Pelatihan TenagaKlinik, dansebagainya.
i. Volume:diisi dengan volume kegiatan yang direncanakanuntuk tiap
tahapantahunan.
j. Harga Satuan: hargasatuan untuk tiapkegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

3. Penutup
Panduan ini disusundengan harapan akan membantu Penanggung Jawab Klinik
dalam menyusunrencanakinerjalimatahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencanatahunandalambentukRencana UsulanKegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.

D. Perencanaan Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urutyang harus dilakukan
untukmengatasipermasalahandalam rangkamencapaitujuanyangtelah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber dayayang tersediasecaraberhasil guna dan berdaya guna.
PerencanaanTahunan diartikansebagaiprosespenyusunan rencanakegiatan Klinik pada
tahunyangakandatang,dilakukansecara sistematis untukmengatasimasalahatausebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Tahunan mencakup semua kegiatan upaya Klinik yang dilakukandiKlinik
baikdalammenjalankanfungsipenyelenggaraanUpayaKesehatanPerseorangan(UKP)
tingkat pertama maupunpengembangan sebagai rencana Tahunan Klinik yang dibiayai
oleh Yayasan.
1. Mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas.
LangkahpertamadalammekanismePerencanaanTingkatPuskesmas(PTP) adalah
dengan menyusunRencanaUsulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatanPuskesmas.
PenyusunanRencanaUsulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmasperlumempertimbangkanmasukandarimasyarakat melalui
kajianmaupunasupandarilintassektoralPuskesmas.

Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk kebutuhan

rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakanRUKtahunmendatang(H+1).PenyusunanRUK
tersebutdilakukanpadabulanJanuaritahunberjalan(H)berdasarkanhasil
kajianpencapaiankegiatantahunsebelumnya(H-
1)dandiharapkanprosespenyusunanRUKtelah selesaidilaksanakandi Puskesmas
padaakhir bulan Januaritahunberjalan (H).RUKkemudiandibahasdiDinasKesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnyaterangkumdalamusulanDinasKesehatan
Kabupaten/Kotaakandiajukanke DPRDuntukmemperolehpersetujuan pembiayaan
dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnyadiserahkankePuskesmasmelaluiDinasKesehatanKabupaten/
Kota.Berdasarkanalokasibiaya yangtelahdisetujuitersebut,secararinci
RUKdijabarkankedalamrencanapelaksanaankegiatan(RPK).Penyusunan
RPKdilaksanakanpadabulanJanuaritahunberjalandalamforumLokakarya Mini
yangpertama.
2. TahappenyusunanRUK.
a. Tahappersiapan.
Tahap inimempersiapkanstafPuskesmas yang terlibatdalamproses
penyusunanRUKagar memperolehkesamaan pandangandan pengetahuanuntuk
melaksanakan tahap-tahapperencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
PenyusunPTPyang anggotanyaterdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahapanalisissituasi.
Tahap inidimaksudkanuntukmemperolehinformasimengenai
keadaandanpermasalahan yang dihadapiPuskesmas melaluiproses analisis
terhadap data yang dikumpulkan timyang telah ditunjukoleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3. TahappenyusunanRUK.
PenyusunanRUKmemperhatikanhal-haluntukmempertahankankegiatan
yangsudahdicapaipadaperiodesebelumnyadanmemperhatikanprogram/ upayayang
masihbermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikandengankondisikesehatandiwilayahtersebutdankemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. AnalisisMasalah dan KebutuhanMasyarakat.
Analisismasalahdankebutuhanmasyarakat dilakukanmelalui
kesepakatanTimPenyusunPTPdanlintassektoralPuskesmasmelalui:

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 1) Identifikasimasalahdankebutuhanmasyarakatakanpelayanan
kesehatan,melaluianalisiskesehatanmasyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritasmasalah,
3) Merumuskanmasalah,
4) Mencariakarpenyebab,dapatmempergunakandiagramsebab akibat,pohon
masalah,curahpendapat,danalatlainyang dapat digunakan.
b. PenyusunanRUK.
PenyusunanRUKmeliputiUpaya KesehatanMasyarakat(UKM) dan
UpayaKesehatanPerseorangan(UKP)tingkatpertama, UKMesensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,
2) Kebutuhan sumberdaya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
4. PenyusunanRencanaPelaksanaanKegiatan.
RencanaPelaksanaan Kegiatan baikUpayaKesehatan Masyarakat (UKM) danUpaya
Kesehatan Perseorangan(UKP)tingkatpertama, UKMesensial dan pengembangan
secarabersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasikegiatan,
b. MembandingkanalokasikegiatanyangdisutujuidenganRUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakaryamini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunanPerencanaan TingkatPuskesmas denganmenggunakan format-
format sesuaidenganPedoman ManajemenPuskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal PelayananKesehatan tahun 2016.Adapun format-
format untukdilihatdidalamlampiranbuku panduan penyusunan dokumen ini.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017
 E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduanadalah kumpulanketentuandasaryangmemberiarah langkah-
langkahyangharusdilakukan.Pedoman merupakandasaruntuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjukdalam melakukan
kegiatan,sehinggadapatdiartikanpedoman mengaturbeberapa hal,
sedangkanpanduanhanyamengatur1(satu)kegiatan.Pedoman/panduan
dapatditerapkandenganbaikdanbenarmelaluipenerapanSOP.
Mengingatsangatbervariasinyabentukdanisipedoman/panduanmakaKlinik
menyusun/membuat sistematikabuku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapahalyang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman ataupanduan yaitu:
1. Setiappedomanataupanduanharusdilengkapidenganperaturanatau
keputusanPenanggung Jawab Klinikuntukpemberlakuanpedoman/panduantersebut.
2. PeraturanPenanggung Jawab
KliniktetapberlakumeskipunterjadipenggantianPenanggung Jawab Klinik.
3. Setiappedoman/panduansebaiknyadilakukanevaluasiminimalsetiap2-3 tahunsekali.
4. BilaKementerianKesehatantelahmenerbitkanPedoman/Panduanuntuk
suatukegiatan/pelayanantertentu,makaKlinik dalammembuatpedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
KementerianKesehatan.
5. Formatbakusistematikapedomanpanduanyanglazimdigunakansebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja
Katapengantar
BAB I Pendahuluan
BAB IIGambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV StrukturOrganisasi Klinik
BAB V StrukturOrganisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII TataHubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 BAB XI Pelaporan

1. LaporanHarian
2. LaporanBulanan
3. LaporanTahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Klinis
Katapengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
B. TujuanPedoman
C. SasaranPedoman
D. Ruang LingkupPedoman
E. BatasanOperasional
BAB IISTANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SumberDayaManusia
B. DistribusiKetenagaan
C. JadwalKegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DenahRuang
B. StandarFasilitas (PERMENKES 75)
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LingkupKegiatan
B. Metode
C. LangkahKegiatan
BAB VLOGISTIK
BAB VI KESELAMATANSASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII
KESELAMATANKERJA
BAB VIII PENGENDALIANMUTU BAB IX
PENUTUP
c. Format PanduanPelayanan (SETIAPUNIT-
UNIT)
BAB I DEFINISI
BAB IIRUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Sistematikapedoman/panduanpelayananKlinik dapatdibuatsesuai
denganmateri/isipedoman/panduan.Pedoman/panduanyangharusdibuat
adalahpedoman/panduanminimal yang harusadadi Klinik yangdipersyaratkan
sebagaidokumen yang dimintadalamelemen penilaian. Bagi Klinik yang telah
menggunakane-filetetapharusmempunyai hardcopy pedoman/panduanyang dikelola
oleh tim akreditasi Klinik atau bagian Administrasi Klinik.

F. PenyusunanKerangkaAcuanProgram/Kegiatan
Kerangkaacuandisusununtukprogramataukegiatanyangakandilakukan oleh Klinik.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program PeningkatanMutuKlinik
danKeselamatanPasien,Program Pencegahan Bencana, ProgramPencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dansebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yangakandilakukandalammencapaitujuan.Tujuan dibedakanatastujuan umumyang
merupakantujuansecaragaris besar darikeseluruhanprogram/
kegiatan,dantujuankhususyangmerupakantujuandaritiap-tiapkegiatan
yangakandilakukan.Dalamkerangka acuanharusdijelaskanbagaimanacara melaksanakan
kegiatan agartujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
sertapelaporan.
KerangkaacuandapatmenggunakanformatSistematika KerangkaAcuan sebagaiberikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latarbelakang
Latarbelakangadalahmerupakanjustifikasiataualasanmengapaprogram tersebut
disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukanprogramtersebutdapatlebihkuat.
c. Tujuanumumdan tujuankhusus
Tujuan iniadalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

d. Kegiatanpokokdanrinciankegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harusdilakukansehinggatercapainyatujuanProgram/kegiatan.Oleh
karenaituantaratujuandankegiatanharusberkaitandansejalan.
e. Cara melaksanakankegiatan
Caramelaksanakankegiatan adalahmetodeuntukmelaksanakankegiatan

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 pokokdanrinciankegiatan. Metode tersebutbisaantaralaindengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaranprogramadalahtargetpertahunyangspesifikdan terukuruntuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
SasaranProgram/kegiatanmenunjukkan hasilantarayang diperlukan untukmerealisir
tujuantertentu.Penyusunansasaranprogramperlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harusmemenuhi SMARTyaitu:
1) Spesific:
Spesifikdanjelas,sehinggadapatdipahamidantidakadakemungkinan
kesalahaninterpretasi/Tidakmultitafsirdanmenjawabmasalah.
2) Measurable:
Dapat diukursecaraobyektifbaikyangbersifatkuantitatifmaupun
kualitatif,yaituduaataulebihmengukurindikatorkinerjamempunyai kesimpulan
yang sama.
3) Achievable:
Dapatdicapaidengansumberdayayang tersedia,penting,danharus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikatorkinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

g. Jadwal pelaksanaankegiatan
Jadwaladalahmerupakanperencanaanwaktuuntuktiap-tiaprinciankegiatan
yangakandilaksanakan,yang digambarkandalambentukbaganGantt.

h. MonitoringEvaluasipelaksanaankegiatandanpelaporan (MENYESUAIKAN)
Yang dimaksuddenganmonitoringadalahmelaksanakanpemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidakterjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebutakan dievaluasi setiap berapa
bulansekali(kurunwaktutertentu),sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal,makadapatsegeradiperbaikisehinggatidakmenggangguProgram/
kegiatansecarakeseluruhan.Karenaituyangditulisdalam kerangkaacuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatandilakukandansiapayangmelakukan.
Yangdimaksuddenganpelaporannyaadalahbagaimanamembuatlaporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 harusdibuat.Jadiyangharusditulisdidalamkerangka acuanadalahcara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepadasiapa.
i. Pencatatan,PelaporandanEvaluasiKegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuanadalahbagaimanamelakukanpencatatankegiatan atau membuat
dokumentasikegiatan.
Pelaporanadalahbagaimanamembuatlaporanprogramdankapan laporan
harusdiserahkandankepadasiapasajalaporan
tersebutharusdiserahkan.Evaluasikegiatan
adalahevaluasipelaksanaanProgram/kegiatansecara
menyeluruh.Jadiyangditulisdidalamkerangkaacuan,bagaimanamelakukan
evaluasidankapanevaluasiharusdilakukan.Jikadiperlukan, dapat ditambahkanbutir-
butirlainsesuaikebutuhan,tetapi tidakdiperbolehkan
mengurangi,misalnyarencanapembiayaandananggaran

G. Standar operasional prosedur(SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. StandarOperasional Prosedur(SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yangdibakukan mengenaiberbagaiprosespenyelenggaraan aktivitas.

2. Instruksikerjaadalahpetunjukkerjaterdokumentasiyangdibuatsecara
rinci,spesifikdanbersifatinstruktif,yangdipergunakanolehpekerjasebagai acuan
dalammelaksanakan suatupekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasilkerjasesuaipersyaratanyangtelahditetapkan(Susilo,2003).
3. Langkahdidalampenyusunaninstruksikerja,samadenganpenyusunan prosedur,
namunadaperbedaan,instruksikerjaadalahsuatuprosesyang melibatkan
satubagian/unit/profesi,sedangkan prosedur adalah suatu proses yang
melibatlebihdarisatubagian/unit/profesi.Prinsipdalam penyusunanprosedur dan
instruksikerja adalah kerjakan yang ditulis,tulis yangdikerjakan,buktikandantindak-
lanjut,sertadapatditelusurhasilnya.
4. IstilahStandarProsedurOperasional(SPO)digunakandiUUNomor29
Tahun 2004tentangPraktikKedokterandanUUNomor36tahun2009
tentangKesehatandanUUNomor44 Tahun2009,tentangRumahSakit.
5. BeberapaIstilahProseduryangseringdigunakanyaitu:
a. Proseduryang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Proseduruntukpanduankerja(prosedurkerja,disingkatPK), c.
Proseduruntuk melakukantindakan,

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 d. Prosedurpenatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkatJuklak,
f. Petunjukpelaksanaansecarateknis,disingkatJuknis,
g. Proseduruntuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/
ClinicalPathway.
Karenaberanekaragamnyaistilahtentangprosedurdanuntukmenghindari
salahtafsirsertadalamrangkamenyeragamkanistilahmakadalampedoman
penyusunandokumeninidigunakanistilahStandarOperasionalProsedur
(SOP)sebagaimanayangtercantumdalamPermenpanNomor35tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP)bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunandokumen akreditasi Klinik ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupunperorangan sebagai profesi,
sementara istilah Standar
ProsedurOperasional(SPO)yangdipergunakan dalamundang-undang
PraktikKedokteranmaupundalamundang-undangKesehatanlebihbersifat perorangan
sebagaiprofesi.
6. TujuanPenyusunanSOP
Agarberbagaiproseskerjarutinterlaksanadenganefisien,efektif,konsisten/
seragamdanaman, dalam rangkameningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan
standaryangberlaku.

7. ManfaatSOP
a. Memenuhipersyaratanstandar pelayananKlinik
b. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
c. Memastikan stafKlinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOPPemberianinformasi,SOPPemasanganinfus,SOPPemindahanpasien dari tempat
tidur kekeretadorong.
8. FormatSOP
a. JikasudahterdapatFormatbakuSOPberdasarkanPeraturanDaerah (Perda)masing-
masing,makaFormat SOPdapat disesuaikandengan Perdatersebut.
b. JikabelumterdapatFormatBakuSOPberdasarkanPerda,makaSOP
dapatdibuatmengacuPermenpanNo.35/2012 ataupadacontoh format SOP yang
ada dalam bukuPedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. PrinsipnyaadalahFormatSOPyangdigunakandalamsatu Klinik
harusSERAGAM

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 d. ContohyangdapatdigunakandiluarformatSOPPermenpanterlampir
dalamPedomanPenyusunanDokumenAkreditasiKlinik ini.
e. Formatmerupakanformatminimal,olehkarenaituformatinidapat
diberitambahanmateri/kolommisalnya,namapenyusunSOP, unit
yangmemeriksaSOP.UntukSOPtindakanagarmemudahkandidalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir,persiapan alat dan bahandanlain-lain,namun
tidakbolehmengurangiitem-itemyang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/headingSOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang Puskesmas)
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas

b) Klinik

Judul
No. Dokumen :
LOGO KLINIK
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Klinik Ttd Penanggung Jawab Klinik Nama PJ Klinik

c) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
danseterusnyaSOPdibuattanpamenyertakankop/heading.
2) KomponenSOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5. Langkah-langkah Prosedur
6. DiagramAlir (jikadibutuhkan)
7. Unit terkait

Penjelasan:
Penulisan SOP yang harustetapdidalamtabel/kotakadalah: nama Klinik dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbitdantandatangan Penanggung Jawab

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Klinik,sedangkanuntuk pengertian, tujuan, kebijakan, langkah-langkah prosedur, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.

f. Petujuk PengisianSOP
1) Logo:
Bagi Klinik logoyangdicantumkan adalahlogoKlinik.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut :
a) Heading hanyadicetak halamanpertama.
b) Kotak Klinikdiberi Logo Yayasan/Klinik/CV/PT, logodannamaKlinik.
c) KotakJuduldiberiJudul/namaSOPsesuaiproseskerjanya.
d) NomorDokumen:diisisesuaidenganketentuanpenomeran yang berlaku
di Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematisagaradakeseragaman.
e) No.Revisi:diisi denganstatusrevisi,dapatmenggunakan huruf.
Contoh:dokumenbarudiberihurufA,dokumen revisipertama
diberihurufBdanseterusnya.Tetapidapatjugadenganangka,
misalnyauntukdokumenbarudapatdiberinomor0,sedangkan
dokumenrevisipertamadiberinomor1,danseterusnya.
f) Tanggalterbit:diberitanggalsesuaitanggalterbitnyaatau
tanggaldiberlakukannyaSOPtersebut.
g) Halaman: diisinomor halaman dengan mencantumkan juga
totalhalamanuntukSOPtersebut(misal1/5).Namun,ditiap halaman
selanjutnya dibuat footermisalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir:5/5.
h) Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik :diberitandatanganPenanggung
Jawab Klinik dan namajelasnya.
3) IsiSOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian:diisidefinisijudul SOP,danberisipenjelasandan
ataudefinisitentangistilahyangmungkinsulitdipahamiatau
menyebabkansalahpengertian/menimbulkanmultipersepsi.
b) Tujuan:berisitujuanpelaksanaanSOPsecaraspesifik.Kata
kunci:Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahuntuk.

c) Kebijakan:berisikebijakanPenanggung Jawab Klinik yangmenjadidasar

dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,padakebijakandituliskan:KeputusanPenanggung Jawab Klinik
No005/2014tentangPelayananKesehatanIbudanAnak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunanSOP,bisaberbentukbuku,peraturanperundang-
undangan,ataupunbentuklainsebagaibahanpustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 yangmenguraikanlangkah-langkahkegiatanuntuk menyelesaikan
proses kerjatertentu.
f) Unitterkait:berisiunit-unityangterkaitdanatauprosedur
terkaitdalamproseskerjatersebut.
DarikeenamisiSOPsebagaimana diuraikan diatas,dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (FlowChart):
Di dalam penyusunanprosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalamlangkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagramalir/bagan
alir untukmemudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besardibagimenjadi duamacam,yaitu
diagramalir makro dan diagram alirmikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secaragarisbesardariprosesyanginginkitatingkatkan,
hanyamengenal satu simbol, yaitu simbolbalok:

(2)Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagaiberikut:

Ya
?

Tidak

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 g. SyaratpenyusunanSOP:
1) Perlu ditekankanbahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitiayangditunjukolehPenanggung Jawab Klinik hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperolehdenganadanyaketerlibatanpersonel/unitkerja
dalampenyusunanSOP.
2) SOPharusmerupakanflowchartingdarisuatukegiatan.Pelaksana atau unit
kerjaagar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnyakemudianTimMutudimintamemberikantanggapan.
3) DidalamSOPharusdapatdikenalidenganjelassiapamelakukan apa, dimana,
kapan, danmengapa.

4) SOPjanganmenggunakankalimatmajemuk.Subjek,predikatdan objek SOP

harusjelas.

5) SOPharusmenggunakankalimatperintah/instruksibagipelaksana
dengan bahasa yang dikenalpemakai.
6) SOPharusjelas,ringkas,danmudahdilaksanakan.UntukSOP
pelayananpasienmakaharusmemperhatikanaspekkeselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada
standar profesi,standar pelayanan, mengikuti
perkembanganIlmuPengetahuandanTeknologi (IPTEK)
kesehatan,danmemperhatikanaspekkeselamatanpasien.
h. EvaluasiSOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupunpenerapan SOP.
1) Evaluasipenerapan/kepatuhanterhadapSOPdapatdilakukan
denganmenilaitingkatkepatuhanterhadaplangkah-langkah dalamSOP.
Untukevaluasiinidapatdilakukandengan menggunakan
daftartilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalampelaksanaan
suaturangkaiankegiatan,untukdiingat,dikerjakan,dan diberi
tanda(check-mark).
b) Daftartilikmerupakanbagiandarisistemmanajemen
mutuuntukmendukung standarisasisuatuproses pelayanan.
c) Daftar tiliktidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 d) Daftartilikdigunakanuntukmendukung,mempermudah
pelaksanaandanmemonitorSOP, bukanuntuk menggantikan SOP
itusendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:
Langkahawalmenyusundaftar tilikdenganmelakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.(1) Gambarkanflow-
chartdariprosedurtersebut,
(2) Buatdaftarkerjayangharusdilakukan,
(3) Susunurutankerjayangharusdilakukan,
(4) Masukkan dalamdaftartilik sesuai dengan format tertentu,

(5) Lakukanuji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik, (7)
Standarisasi daftartilik.
f) DaftartilikuntukmengecekkepatuhanterhadapSOP
dalamlangkah-langkahkegiatan,denganrumussebagai berikut.
Compliance rate(CR)= Yax 100%
Ya+Tidak

2) Evaluasi isiSOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekaliyang dilakukan oleh masing- masing unitkerja.
b) Hasilevaluasi:SOPmasihtetapbisadipergunakan,atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isiSOPbisadilakukansebagianatauseluruhnya.
c) Perbaikan/revisiperludilakukanbila:
AlurSOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi(IPTEK)
pelayanankesehatan,
Adanyaperubahanorganisasiataukebijakanbaru,
Adanya perubahanfasilititas.
d) PeraturanPenanggung Jawab Klinik tetapberlakumeskipunterjadi
penggantian Penanggung Jawab Klinik.

H. Prosedur PengendalianDokumen diFKTP

ProsedurPengendalianDokumen di Klinik harusditetapkan oleh Penanggung Jawab Klinik
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesmentdalam
PendampinganAkreditasi.Hasilself-assessmentdigunakan sebagaiacuan
untukmengidentifikasidokumensesuaiStandarAkreditasiyangsudahadadiKlinik.Bilado
kumensudahada,dapatdiidentifikasidokumentersebut masih efektif atau tidak.
2. PenyusunanDokumen
PenanggungjawabAdministrasi ManajemendiKlinik
danPenanggungjawabUKPbertanggungjawabterhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahansertapenyusunandokumen.
Penyusunandokumensecarakeseluruhandikoordinirolehtimmutu/tim akreditasi Klinik
dengan mekanisme sebagaiberikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim mutu/
tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Klinik di dalam penyusunan
dokumenadalah:
(1) Memberikantanggapan,mengkoreksidanmemperbaikidokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unitkerja baik dari segi bahasa
maupunpenulisan,
(2) Mengkoordinirprosespembuatandokumensehinggatidakterjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukancekulangterhadapdokumenyangakanditandatangani
olehPenanggung Jawab Klinik.
3. PengesahanDokumen
Dokumen disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik
4. SosialisasiDokumen
Agardokumendapatdikenaliolehseluruhpelaksanamakaperludilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP,bila rumit maka untuk
melaksanakanSOPtersebutperludilakukanpelatihan.
5. PencatatanDokumen,DistribusidanPenarikanDokumen
Penanggung Jawab Klinik menunjuksalahsatuanggotaTimMutu/TimAkreditasisebagai
Petugas PengendaliDokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomorandokumen
1) Tatacara penomoranDokumen
Penomorandiaturpadakebijakanpengendaliandokumen,dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberinomor,

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 b) Klinik agarmembuat kebijakantentangpemberian
nomorsesuaidengantatanaskahyangdijadikanpedoman,

c) PemberiannomormengikutitatanaskahKlinik,atauketentuan
penomoran(bisamenggunakangarismiring ataudengan sistemdigit).
d) Pemberiannomorsebaiknyadilakukansecaraterpusat. b.
PencatatandalamDaftarDokumenEksternalatauInternal
c. Menyerahkandokumenkepadapengusuluntukmenggandakan
d. Mendistribusikandokumenyangsudahdiberistempelterkendali
1) TataCara Pendistribusiandokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumenkepadaunitupayaataupelaksanayangmemerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalammelaksanakankegiatannya.Kegiataninidilakukanoleh
timmutuKlinik sesuai pedoman tatanaskah.
b) Distribusiharusmemakaiekspedisidan/atauformulirtanda terima.
c) Distribusi dokumenbisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapibisajugauntukseluruhunitkerjalainnya.
d) BagiKlinikyangsudahmenggunakane-filemaka
distribusidokumenbisamelaluijejaringarealokal,dandiatur
kewenanganotorisasidisetiapunitkerja,sehinggaunitkerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalammembuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
sertamengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumeninduk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempelKADALUARSA dankemudian menyimpan dokumen tersebut selama
2tahun.
g. Memusnahkandokumensesuaidenganwaktuyangtelahditetapkan
6. TataCara Penyimpanandokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani)agardisimpandiAdminitrasi ManejemenTimAkreditasi
Klinik,sesuaidenganketentuan yangberlaku di Klinik
tersebuttentangtatacarapengarsipan.dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asliharus
rapi,sesuaimetode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Klinik, dimanadokumen tersebut dipergunakan. Bila tidakberlakulagi
atautidakdipergunakanmakaunitkerjawajib
mengembalikandokumenyangsudahtidakberlakutersebut ke

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 sekretariat/bagian(yang penting konsisten (^_*)
)Timmutusehinggadiunitkerja hanya
adadokumenyangmasihberlakusaja.SekretariatTimMutu atauBagian
Administrasi Manajemendapatmemusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agartetapdisimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuandalamketentuan retensidokumen yangberlakudi Klinik.
c. DokumendiunitupayaKlinik harusdiletakkanditempat
yangmudahdilihat,mudahdiambil,danmudahdibacaolehpelaksana.
7. PenataanDokumen
Untukmemudahkandidalam pencariandokumenAkreditasiKlinik
dikelompokanmasing-masingbab/kelompokpelayanan dengan
diurutkansetiapurutankriteriadanelemenpenilaian,dandiberikandaftar
secaraberurutan.
8. Revisi atau perubahandokumen
a. Dilakukansetelahprosespengkajiansertaharusmendapatpengesahan sesuai
pejabat yangberwenang
b. Setiapkalirevisiseluruhhalamanakanmengalamiperubahan
c. Isi revisiatau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggalterbitpadasudutkananatascovermerupakantanggalterbit
dokumenterkini(untukdokumenselainkebijakandanSOP)

I. Rekamimplementasi
1. Rekamimplementasiadalahdokumenyangmenjadibuktiobyektifdari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekamimplementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harusdikendallikan. Klinik harusmenetapkanSOPterdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan,perlindungan,pengambilan,lamasimpandanpermusnahan. Catatan/
rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakseskembali.

Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik

dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 BAB IV PENUTUP

Padaprinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG DITULIS,BISADIBUKTIKANSERTADAPATDITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan,pedoman/panduan,standaroperasionalprosedurdanprogramselain
diperlukankomitmen Pimpinan Klinik, Penanggung Jawab Klinik, Unit-Unit Klinikyangmampu
danmaumenyusundokumenakreditasitersebut.DengantersusunnyaPedoman
PenyusunanDokumenAkreditasiKlinik diharapkandapatmembantuKlinik
danfasilitatorpendampingakreditasidalammenyusundokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh StandarAkreditasi.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 LAMPIRAN

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Lampiran 1. Contoh KerangkaAcuan Peningkatan MutuKlinis dan Keselamatan
Pasien

CONTOH KERANGKAACUAN
PROGRAMPENINGKATANMUTU KLINIS DANKESELAMATANPASIEN
PUSKESMAS X

I. Pendahuluan
PelayanankesehatangigidanmulutdiPuskesmasterdiridaripelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan
GigiSekolah (UKGS) dan UsahaKesehatan GigiMasyarakat (UKGM).Masalah kesehatan gigi
yang paling banyak ditemukan adalahkaries gigi, hal ini terjadi karenakurangnyatingkat
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
ProgramUKGMmerupakan programkesehatangigidanmulutyang ditujukan untuk
masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok
rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
PelaksanaankegiatanprogramKesehatanKerjadilaksanakan sesuaivisi Puskesmas x
yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurnamelalui pemberdayaan
masyarakatdalampelayanankesehatan,pemberianpelayanan
yangcepatdantepatsasaransesuaidengantatanilai UPTPuskesmasXyang telah ditetapkan
yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

II. Latarbelakang

Puskesmas XterltetakdiwilayahkecamatanA yang terdiridari4desa dengan jumlah

penduduk12.000 jiwa, 23ibu hamil, 120balita,100anakpra sekolah dan 80 lansia
berdasarkan data penduduktahun 2017.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlahkunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anakpra sekolah yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan
mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun berdasarkan
RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017.

III. Tujuan:
A. Tujuanumum:
Meningkatkanpengetahuan masyarakat tentang pentingnya Kesehatan gigi dan mulut
di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuankhusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkanpengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

IV. KEGIATANPOKOKDAN RINCIANKEGIATAN

No KegiatanPokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulutanak pra
sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Sikat gigi bersama

Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulutLansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

V. Caramelaksanakankegiatandansasaran :
No KegiatanPokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektorterkait Ket

A Pemeri -Menyusun rencana 1. ProgramKIA 1.Kader Sumber

ksaan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiayaan
Keseha -Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada Bumil untuk BOK KIA
tan gigi -Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
dan waktu pelaksanaan Gigi & Mulutbagi kesehatan gigi
mulut kegiatan Ibu hamil pada & mulut
Ibu -Menyiapkan form laporan saat pelaksanaan - Memantau
Hamil & Rujukan kelas Bumil kesehatan gigi
-Menyiapkan bahan & mulut Bumil
penyuluhan
-Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
-Membuat laporan kegiatan
B Pemeriksaan -Menyusun rencana 1. ProgramGizi 1.Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiayaan
dan mulut anak -Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada anak BOK Gizi
pra sekolah -Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. prasekolah
waktu pelaksanaan Gigi & Mulutbagi untuk
kegiatan Balita pada saat diperiksa
-Menyiapkan form laporan pelaksanaan kesehatan gigi
& Rujukan penimbangan & mulut di
-Menyiapkan bahan Balita Posyandu posyandu
penyuluhan - Menyusun jadwal - Memantau
-Menyiapkan alat pemeriksaan kes. kesehatan gigi
pemeriksaan kes. Gigi & Gigi & Mulutpada & mulut anak
Mulut anak yang BGM yang BGM dan
-Membuat laporan kegiatan dan Gizi Kurang Gizi Kurang

C Pemeriksaan -Menyusun rencana 2. ProgramLansia 1.Kader Sumber

Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiayaan
dan mulut Lansia -Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada Lansiauntuk BOK
-Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
waktu pelaksanaan Gigi & Mulutbagi kesehatan gigi
kegiatan Lansiapada saat & mulut
-Menyiapkan form laporan pelaksanaan - Memantau
& Rujukan PosbinduLansia kesehatan gigi
-Menyiapkan bahan & mulut
penyuluhan Lansia
-Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
-Membuat laporan kegiatan

I. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 3. Masyarakat Lanjut Usia

II. JADWAL KEGIATAN(GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu tahun)
2016 2017
No Kegiatan
No Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
v
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi dan
mulut Ibu Hamil

2 Pemeriksaan Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X

dan mulut anak pra sekolah

3 Pemeriksaan Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X

dan mulut Lansia

III. Evaluasipelaksanaankegiatandanpelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwalkegiatan,denganpelaporanhasil-hasilyangdicapaipadabulantersebut.

IV. Pencatatan,pelaporandanevaluasikegiatan
Pencatatan denganmenggunakan registerdanformatlaporanyangtelah ditetapkan dan
dilaporkan keDinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal5bulan berikutnya, evaluasi
kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan evaluasi
Puskesmas X.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan TentangKebijakan Mutudan KeselamatanPasien
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRADHANA
Nomor : 009/PRD/V/2017
TENTANG
KEBIJAKANMUTU DANKESELAMATAN PASIEN KLINIK PRADHANA DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRADHANA,
Menimbang :a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu danaman;
b.bahwadalamupayameningkatkanmutupelayanandankeselamatan
pasiendi Klinik Pradhanaperlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2009Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor5063);
2. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor1691Tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor75Tahun2015
tentangPusatKesehatanMasyarakat;
4. KeputusanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor1457/MENKES/
SK/X/2003 tentangStandar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUSANPENANGGUNG JAWABTENTANGKEBIJAKANMUTU DAN KESELAMATAN
KLINIK PRADHANA
Kesatu : Kebijakan mutu dankeselamatan pasien Klinik Pradhanasebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusanini.
Kedua : Surat keputusanini berlakusejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabiladikemudianhari terdapatkekeliruanakandiadakanperbaikan/
perubahansebagaimanamestinya.

Ditetapkandi:Jurumudi
padatanggal:22 Mei 2017
Penanggung Jawab Klinik Pradhana,

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Dewi Puspasari

LAMPIRAN KEPUTUSANKEPALAPUSKESMAS NOMOR. TENTANG:

KEBIJAKAN MUTU DANKESELAMATANPASIEN

KEBIJAKANMUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK PRADHANA

1. KepalaPuskesmasdanseluruhpenanggungjawabUKPdanpenanggung jawab UKM wajib
berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasienmulai dari
perencanaan,pelaksanaan,monitoringdanevaluasi.
2. ParapimpinanwajibmelakukankolaborasidalampelaksanaanProgrammutudan
keselamatanpasienyangdiselenggarakandiseluruhjajaranPuskesmas.
3. PerencanaanmutudisusunolehseluruhjajaranPuskesmasABCDdenganpendekatan
multidisiplin,dandikoordinasikanolehWakilManajemenMutu.
4. Perencanaan mutu berisi palingtidak:
a. Areaprioritasberdasarkandatadan informasi, baik dari hasil monitoring
danevaluasiindikator, maupunkeluhanpasien/keluarga/stafdengan mempertimbangan
kekritisan, risikotinggidankecenderungan terjadinya masalah.
b. Salahsatuareaprioritasadalahsasarankeselamatanpasien.
c. Kegiatan-kegiatanpengukurandanpengendalianmutudankeselamatanpasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unitpelayanan.
d. Pengukuranmutudankeselamatanpasiendilakukandenganpemilihanindikator, pengumpulan
data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatanmutudankeselamatanpasien.
e. Indikatormeliputiindikatormanajerial,indikatorkinerjaUKM,danindikator klinis,
yangmeliputi indikatorstruktur,proses, danoutcome.
f. Upaya-upaya perbaikanmutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangansistem,rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatanpasien.
g. Penerapanmanajemenrisikopadasemualinipelayananbaikpelayananklinis maupun
penyelenggaraanUKM.
h. Manajemen risikoklinis untukmencegah terjadinya kejadian sentinel,kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensialcedera.
i. ProgramdanKegiatan-kegiatanpeningkatan mutu pelayanan klinisdan keselamatan
pasien,termasukdi dalamnyaprogram peningkatan mutu
laboratoriumdanprogrampeningkatanmutupelayananobat.
j. Programpelatihanyangterkaitdenganpeningkatanmutudankeselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan,tindaklanjut,dankemajuantindaklanjutyangdilakukan.
l. Rencanamonitoringdanevaluasiprogrammutudankeselamatanpasien.

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

5. Perancangan sistem/proses pelayananmemperhatikan butir-butir di bawahini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, danstaf,
c. MenggunakanpedomanpenyelenggaraanUKM,pedomanpraktikklinis,standar
pelayananklinis,kepustakaanilmiahdanberbagaipanduandariprofesimaupun panduan dari
KementerianKesehatan,
d. Sesuaidenganpraktikbisnisyangsehat,
e. Mempertimbangkaninformasidarimanajemenrisiko,
f. DibangunsesuaidenganpengetahuandanketerampilanyangadadiPuskesmas,
g. Dibangunberbasis praktik klinis yangbaik,
h. Menggunakaninformasidarikegiatanpeningkatanyangterkait,
i. Mengintegrasikansertamenggabungkanberbagaiprosesdansistempelayanan.
6. Seluruhkegiatanmutudankeselamatanpasienharusdidokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatanpasienkepadaKepalaPuskesmastiaptribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritasyangperlumendapat perhatiandalam peningkatanmutu dankeselamatan pasienadalah:
a. Pencapaian6sasarankeselamatanpasien.
b. Pelayanan rawatjalan
c. PelayananFarmasi
d. Pelayanan GawatDarurat

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Lampiran 3. Contoh TemplatePedomanMutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. Pendahuluan, yangberisi: A.
Latarbelakang:
1. Profilorganisasi
a. Gambaran umumorganisasi
b. Visiorganisasi
c. Misiorganisasi
d. Strukturorganisasi
e. Motto
f. Tatanilai
2. Kebijakanmutu:
a. Kami jajaranpengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
denganmemperhatikankebutuhandanharapan pelanggan.
Kamiberkomitmen untuk memperbaiki proses pelayananberdasarkanfakta.
b. Kebijakan teknis dalamperbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedomanini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. PenyelenggaraanUpayaKesehatanMasyarakat:..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinisdst

B. RuangLingkup:
LingkuppedomanmutuinidisusunberdasarkanpersyaratanISO9001:2008 dan standar
akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratanumum sistem
manajemenmutu,tanggungjawabmanajemen,manajemensumberdaya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraanUpaya Kesehatan
Masyarakat,yangmeliputi:upaya..dst,danPelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutuini disusunsebagaiacuanbagiPuskesmas dalam membangun sistem

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum danacuan:
Landasan hukum yang digunakan dalammenyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalammenyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuaiabjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasanpelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakankorektif
f. Tindakanpreventif
g. Pedomanmutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaranmutu
n. Perencanaanmutu
o. Kebijakanmutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuaikebutuhan)

II. SistemManajemenMutudanSistemPenyelenggaraanPelayanan
A. Persyaratanumum:

Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemenmutu sesuaidenganstandarakreditasiPuskesmas.Sistemini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadapproses-
prosespenyelenggaraanpelayanankepada masyarakatbaik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksiprosesdalam penyelenggaraan pelayananan,kejelasanpenanggung
jawab,penyediaan sumberdaya,penyelenggaraan pelayananitusendirimulai dari
perencanaanyang berdasar kebutuhanmasyarakat/pelanggan,verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 prosespelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasisertaupayapenyempurnaanyangberkesinambungan.
B. Pengendaliandokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumenlevel1:Kebijakan,dokumenlevel2:pedoman/manual,dokumen
level3:standarprosedur operasional,dandokumenlevel4:rekaman-
rekamansebagaicatatansebagai akibat pelaksanaankebijakan, pedoman,
danprosedur. (JelaskanbagaimanapengendaliandokumendiPuskesmas: proses
penyusunan dokumen,pengesahan,penomoran,pemberlakukan,
distribusi,penyimpanan,pencariankembali, prosespenarikandokumen yang
kadaluwarsa,dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi diPuskesmas).

III. Tanggungjawabmanajemen:
A. Komitmenmanajemen
KepalaPuskesmas,penanggungjawab manajemenmutu,penanggung jawab
upaya,penanggung jawab pelayanan klinis,dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruhpersyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
B. Fokuspadasasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan olehPuskesmas dilakukandenganberfokus
padapelanggan.Pelanggandilibatkanmulaidariidentifikasikebutuhandan
harapanpelanggan,perencanaanpenyelenggaraanupaya Puskesmasdan pelayanan
klinis,pelaksanaan pelayanan,monitoring dan evaluasi serta tindak lanjutpelayanan.

C. Kebijakanmutu:
Seluruhkaryawanberkomitmen untukmenyelenggarakanpelayananyang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukanpenyempurnaanyangberkelanjutan.Kebijakanmutudituangkan dalam
suratkeputusanKepalaPuskesmasyangmeliputikebijakanmutu
pelayananklinisdankebijakanmutupelayananUKM.
D. PerencanaanSistemManajemenMutudanPencapaianSasaranKinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputiindikator-indikator pelayananklinis,indikator penyelenggaraan

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 upayaPuskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,sertaupayauntuk
mencapaisasarankinerjayang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisiprogram- program kegiatanpeningkatan mutu yang
meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupunUKP.
2. Upayapencapaianenamsasarankeselamatanpasien.
3. Penerapanmanajemenrisikopadaareaprioritas.
4. Penilaiankontrak/kerjasamapihakketiga.
5. Pelaporandantindaklanjutinsidenkeselamatanpasien.
6. Peningkatanmutupelayananlaboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutudan keselamatan pasien.
E. Tanggungjawab,wewenang(jelaskantangungjawabdanwewenangmulai
dariKepala,wakilmanajemenmutu/penanggungjawabmutu,penanggung
jawabUKM,tanggungjawabpelayananklinis,danseluruhkaryawandalam
peningkatanmutu.
F. Wakilmanajemen mutu/Penanggung jawab manajemenmutu
KepalaPuskesmas menunjukseorang wakilmanajemen mutu yang
bertanggungjawabuntukmengkoordinir seluruhkegiatan mutudi Puskesmas:
Memastikansistemmanajemenmutuditetapkan,diimplementasikan,
dandipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan

kinerjapelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapansasaran/pasien
G. Komunikasiinternal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan,diskusi,email, sms,memodan medialain yangtepatuntuk melakukan
komunikasi.

IV. TinjauanManajemen:
A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
1. Hasilaudit
2. Umpan balikpelanggan

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 3. Kinerjaproses
4. Pencapaian sasaranmutu
5. Statustindakankoreksidanpencegahanyangdilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakanmutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistempelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatanefektivitassistemmanajemenmutu,peningkatan pelayanan
terkaitdenganpersyaratan pelanggan,danidentifikasiperubahan-
perubahan,termasukpenyediaansumberdayayangperludilakukan.

V. Manajemensumberdaya:
A. Penyediaan sumberdaya
KepalaPuskesmasberkewajibanmenyediakansumberdayayangdibutuhkan
untukpenyelenggaraanpelayanandiPuskesmas.Penyediaansumberdaya
meliputi:(baikuntukpenyelenggaraanUKMmaupunpelayananklinis).
B. Manajemensumberdayamanusia
Penyediaan sumberdaya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur(jelaskanpengelolaaninfrastrukturyangharusdilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upayamemelihara lingkungan kerja
tetapaman,hijau,danbersih,sertamengupayakanpenghematan).

VI. PenyelenggaraanPelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja
2. Prosesyangberhubungandengansasaran:
a. Penetapan persyaratansasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratansasaran c.
Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian(jikaada)
4. PenyelenggaraanUKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mamputelusur

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemenrisiko dankeselamatan
5. Pengukuran,analisisdanpenyempurnaanSasaranKinerjaUKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasanpelanggan
2) Auditinternal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauandanpengukuranhasillayanan c.
Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisisdata
e. Peningkatanberkelanjutan f.
Tindakankorektif
g. Tindakanpreventif
B. Pelayananklinis(UpayaKesehatanPerseorangan):
a. Perencanaan PelayananKlinis
b. Prosesyangberhubungandenganpelanggan
c. Pembelian/pengadaanbarangterkaitdenganpelayananklinis:
1) Prosespembelian
2) Verifikasi barangyangdibeli
3) Kontrak dengan pihakketiga
d. Penyelenggaraan pelayananklinis:
1) Pengendalian proses pelayananklinis
2) Validasi prosespelayanan
3) Identifikasi danketelusuran
4) Hak dan kewajibanpasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekammedis, dsb)
6) Manajemenrisiko dan keselamatanpasien
e. PeningkatanMutuPelayananKlinisdanKeselamatanPasien:
a. Penilaian indikatorkinerjaklinis
b. Pengukuranpencapaiansasarankeselamatanpasien c.
Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisisdan tindaklanjut
e. Penerapan manajemenrisiko
f. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Auditinternal

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisisdata
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakankorektif
7) Tindakanpreventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 Lampiran 4. Contoh SOP
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/01
LOGO PEMDA
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 24/11/2014
Halaman : 1/2
Dewi Puspasari
Nama Klinik
1. Pengertian Injeksiintramuskularadalah:pemberianobatdengan caramemasukkanobatke dalam
jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau
otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserapoleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentangJenis Jenis pelayanan klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.
5. Prosedur/ Langkah- 1.
Persiapan Alat & Bahan:
langkah a. Bak InstrumenSteril,
b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugasyang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah langkah :
a. Petugasmencuci tangan
b. Petugasmemakai APD
c. Petugasmenyiapkanalat-alatdanbahandalambakinstrumensteril, d.
Petugasmemberitahumaksudtindakankepadapasien
e. Petugasmelakukanaspirasiobatsesuaidosisdenganspuitinjeksi f.
Petugasmengatur posisipasien
g. Petugasmemilihareapenusukanyangbebasdarilesidanperadangan
h. Petugasmembersihkanareapenusukanmenggunakankapasalkohol i.
Petugasmembuka tutupjarum
j. Petugasmenusukkan jarum kedaerahpenusukan dengan sudut 90 derajat,
kira- kira sampai jaringanotot
k. PetugasmeLakukan aspirasispuit
l. Petugasmengobservasiadatidakdarahdalamspuit, Jikaadadarahtarik
kembalijarumdarikulit
m. Petugasmenekantempatpenusukandengankapasalkohol
n. Petugasmenggantipenusukanketempatlain,Jikatidakadadarah,masukkan
PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017
obatperlahan-lahanhinggahabis
o. Petugasmencabutjarum
p. Petugasmenekan tempat penusukan dengan kapasalkohol
 6. Bagan Alir Menyiapkan alat&Memberi tahu
CuciTangan bahan dalambak maksud kepada
instrumensteril pasien

Melakukan
Mengatur posisi
aspirasi obat
pasien
sesuai dosis

Memilih area Membersihakan

penusukan areapenusukan

Membukatutup
Menusukkan jarum
jarum

Melakukan
aspirasi spuit

Menekan tempat
Adadarah Tarikkembali
Ya penusukan
dalamspuit? jarum
dengan alkohol

Tidak

Masukkan obat Menekan tempat

perlahan hingga Mencabut jarum penusukan
habis dengan alkohol

Membuang Memberitahu
sampah medis pasien

Mencatatdalam
rekam medis

Merapikan alat
danbahan

Cucitangan

7. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017

 8 Unit terkait 1. KlinikUmum
2. KlinikGigi,
3. RawatInap,
5. Immunisasi,
6. RuangKIA.KB,
7. PuskesmasPembantu.
9. Dokumen terkait 1. RekamMedis
2. Catatantindakan
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulai diberlakukan
perubahan

PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi|Klinik Pradhana cetakan 2017