bahagia-PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN Fix 1

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
KLINIK PRATAMA BAHAGIA
TAHUN 2019
Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen
Akreditasi Klinik Pratama Bahagia. Buku ini disusun sebagai salah satu upaya untuk memberikan
acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan kegiatanklinik.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan tertulis dan
apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku pedoman ini berisi contoh – contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dan mengendalikan dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada Team Pendamping Akreditasiyang memberikan support dan arahannya dan semua yang
terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen Klinik
Pratama Bahagia. Semoga dengan digunakan buku ini dapat menjadi acuan dalam menyiapkan
dokumen.
Jakarta, April 2019

Kepala Klinik Pratama Bahagia
Riza Srie Ambari, SE, MARS

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................................................1
DAFTAR ISI..........................................................................................................................................................4
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................................................................6
BAB I..................................................................................................................................................................... 7
PENDAHULUAN..................................................................................................................................................7
A. LATAR BELAKANG................................................................................................................................7
B. MAKSUDDAN TUJUAN..........................................................................................................................7
C. SASARAN.................................................................................................................................................7
D. DASAR HUKUM.......................................................................................................................................8
BAB II.................................................................................................................................................................... 9
DOKUMENTASI KLINIK PRATAMA BAHAGIA.............................................................................................9
A. JENIS DOKUMEN....................................................................................................................................9
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI KLINIK.............................................................................................9
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN...............................................................................10
BAB III................................................................................................................................................................ 11
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.....................................................................................................11
A. KEBIJAKAN...........................................................................................................................................11
B. MANUAL MUTU....................................................................................................................................13
C. PEDOMAN / PANDUAN.......................................................................................................................14
D. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN.....................................................16
E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)..................................................................................18
F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI KLINIK.....................................................................22
G. REKAM IMPLEMENTASI.....................................................................................................................24
BAB IV................................................................................................................................................................25
PENUTUP............................................................................................................................................................25

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Contoh Kerangka Program .................................................................. 25
Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Klinik .................................................................. 32
Lampiran 3 Contoh Template Manual Mutu ……......................................................... 35
Lampiran 4 Contoh SOP ……......................................................................................... 54

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan kualitas pelayanan klinik dilakukanmelalui pembangunan system manajemen

mutu dan keselamatan, penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan sesuai standar dengan
mengacu kepada peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan system manajemen mutu dan system pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di klinik, baik administrasi manajemen maupun upaya
kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu klinik diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut,
maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen Klinik Pratama Bahagia.
B. MAKSUDDAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi naskah seluruh dokumen terkait pelaksanaankegiatanklinik.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di klinik dalam menyusun dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi.
C. SASARAN
a. KepalaKlinik
b. Penanggungjawab upaya kesehatan perorangan
c. Seluruh pelaksana upaya kesehatan di klinik Pratama Bahagia

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun1999 tentang Perlindungan

Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 204 Nomor116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor144;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2017.

BAB II
DOKUMENTASI KLINIK PRATAMA BAHAGIA
Sistem manajemen mutu, system pelayanan dan system penyelenggaraan upaya kesehatan
perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk
dokumen klinik. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system
manajemen mutu dan system manajemen pelayanan di Klinik Pratama Bahagia.
A. JENIS DOKUMEN
Jenis Dokumen di Klinik Pratama Bahagia berdasarkan sumber terdiri dari :
1. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan dan Organisasi Profesi,
yang merupakan acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen eksternal harus ada di klinik sebagai
dokumen yang dikendalikan.
2. Dokumen Internal
Sistem Managemen mutu, sistem penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh kepala klinik. Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Klinik Pratama Bahagia untuk memenuhi standar akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI KLINIK

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Klinik
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit / pelaksana, terdaftar dalam daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda / stempel “
TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
diluar klinik digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK TERKENDALI’.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Managemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluawarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. dokumen ini harus ada tanda / stempel “KADALUWARSA’. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen – dokumen yang perlu disediakan di Klinik adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Klinik
a. Kebijakan Kepala Klinik
b. Pedoman / Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Kerangka acuan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Klinik
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
d. Kerangka acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Pratama Bahagia perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan ) dan dokumen –
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi,
dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan olek Klinik Pratama Bahagia yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana klinik. Berdasarkan kebijakan tersebut disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah–langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Klinik Pratama Bahagia. Penyusunan Peraturan/Surat keputusan tersebut, harus
didasarkan pada peraturan perundang baik undang – undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kota.
Peraturan / Surat keputusan Kepala Klinik dapat dituangkan dalam pasal – pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan / keputusan.
Format Peraturan / Surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA BAHAGIA
b. Nomor : ditulis Nomor…….Tahun………
c. Judul : ditulis KEPUTUSAN tentang ........
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan / Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatan
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dahulu, diawali dengan
nomor 1,2 dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat
Keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan / Surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan / Surat keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang
terdiri dari :
a. Ditetapkan di : ……. pada tanggal ………
b. Jabatan Kepala Klinik diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan kepala klinik, dan
d. Nama lengkap kepala klinik yang menanda tangani menggunakan huruf besar.
6. Penandatanganan
Peraturan / Surat keputusan kepala Klinik ditanda tangani oleh kepala Klinik, dituliskan
nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan / Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala Klinik
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat keputusan yaitu :
1. Peraturan /Surat Keputusan menggunakan kertas A4, 80mg jenis huruf Times New
Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi antar baris 1 (satu).
2. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar
tentang sistem managemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
A. Profil Organisasi
B. Kebijakan mutu
C. Proses Pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
E. Tanggung Jawab, wewenang dan komunikasi
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan KeselamatanPasien
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
A. Perencanaan Pelayanan Klinis
B. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

C. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
D. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
E. Peningkatan Mutu pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
F. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

1. Umum
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan
b. Audit Internal
c. Pemantauan dan Pengukuran proses, kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Analisis data
5. Peningkatan berkelanjutan
6. Tindakan korektif tindakan
7. Preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. PEDOMAN / PANDUAN
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah – langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk pedoman / panduan maka Klinik Pratama Bahagia
menyusun / membuat sistematika buku pedoman / panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan kepala Klinik
untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dievaluasi minimal setiap 2 – 3 tahun sekali.
4. Bila kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Pandun untuk suatu kegiatan /
Pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada
pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I :Pendahuluan
BAB II :Gambaran umum Klinik
BAB III :Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV : Struktur Organisasi Klinik
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan / Rapat
BAB XI : Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan / Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I : Definisi
BAB II : Ruang Lingkup
BAB III : Tata Laksana
BAB IV : Dokumentasi
Sistematika pedoman atau panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan materi / isi
pedoman / panduan.
D. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Klinik. Program /
kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
program pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Klinik dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program / kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap- tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang dituliskan dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya / kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun,
sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih akurat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program / Kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain – lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan –
tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran Program / Kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyususnan sasaran program perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
Sasaran yang harus memenuhi “ SMART” yaitu :
a. Spesific :
Apesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi / tidak multitafsir menjawab masalah.
b. Measurable :
Dapat diukur secara obyektif yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua atau
lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
c. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat dan dampak serta proses.
d. Relevan / Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Jadwal Pelaksanaan kegiatan

Adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan,
yang digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program / kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
di evaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program / Kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acua adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program / kegiatan secara menyeluruh. Jasi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat

ditambahkan butir – butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
2. Tujuan penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisein, efektif,
konsisten / seragam dan aman. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan klinik
b. Mendokumentasi langkah – lamgkah kegiatan
c. Memastikan klinik memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Contoh :SOP pemberian informasi.
4. Format SOP
a. Prinsip Format SOP yang digunakan di Klinik Pratama Bahagia harus “SERAGAM”.
Format SOP :
1) Kop / heading SOP Klinik Pratama Bahagia sebagai berikut :
Judul
LOGOKLINIK No.Dokumen
No.Revisi
SOP
TanggalTerbit
Halaman Nama Kepala Klinik
NamaKlinik TtdKaFKTP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop / heading.
2) Komponen SOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur/Langkah-langkah
6.Bagan Alir
7.Hal-hal yang perludiperhatikan
8.Unit terkait
9.Dokumen terkait
10.Rekam HistoriPerubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel / kotak adalah Nama Klinik dan logo, Judul
SOP, Nomor dokumen, tanggal terbit dan dan tanda tangan Kepala Klinik, sedangkan

untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur / langkah – langkah dan unit terkait boleh
tidak diberi tabel / kotak.
b. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo
Logo yang dicantumkan adalah Logo Klinik Pratama Bahagia
2) Kotak Kop / heading di isi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak Klinik diberi logo Klinik Pratama Bahagia
c) Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen : SOP/XX/BHG/BULAN/TAHUN.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukan
SOP tersebut.
g) Halaman : di isi nomor halaman dengan mencamtumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik : diberi tanda tangan Penanggungjawab
Klinik dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian /
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan penerapan langkah – langkah untuk ....”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP Penilaian kepuasan pelanggan : keputusan Kepala
Klinik No. 005/2014 tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan.
d) Referensi : berisi dokumen eksterna sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah – langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit – unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Dari ke enam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan antara
lain : bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir / bagan alir ( Flow Chart)
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir untuk memudahkan

dalam pemahaman langkah – langkah nya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi 2, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1). Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan – kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
(2). Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
 Awal Kegiatan
 Akhir Kegiatan
 Simbol Keputusan Ya
Tidak
 Penghubung
 Dokumen
 Arsip
c. Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh pelaksana yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Klinik hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel / unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus mempunyai flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu minta
memberikan tanggapan.
3) Dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.

4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, Predikat dan Objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan bahsa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan ilmu Pengerahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan / kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik / checklist.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan
diberi tanda (check-mark
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem managemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah – langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1). Gambar flow-chart dari prosedur tersebut,
(2). Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3). Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4). Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5). Lakukan uji coba,
(6). Lakukan perbaikan daftar tilik
(7). Standarisasi daftar tilik
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah

kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
2) Evaluasi isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing –masing unit kerja.

a) Hasil evaluasi : SOP tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki /
direvisi. Perbaikan / revisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
b) Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala klinik.
F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI KLINIK

Prosedur pengendalian dokumen di klinik harus ditetapkan oleh kepala klinik yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di klinik.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment dalam pendampingan
Akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di klinik. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penanggung jawab administrasi klinik bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi
/ perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan
dikoordinir oleh Tim mutu klinik dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu .
b. Fungsi tim mutu klinik di dalam penyusunan dokumen adalah :
1). Memberikan tanggapan. Mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2). Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /
tumpang tindih dokumen antar unit,
3). Melakukan cetak ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh kepala
klinik.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh kepala klinik.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumut maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen kepala FKTP menunjuk salah satu
anggota Tim Mutu sebagai petugas pengendalian dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah klinik, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikandokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata cara pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata usaha FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan / penarikan dokumen.
e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani) agar
disimpan di secretariat mutu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing – masing unit kerja klinik dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat mutu
sehingga unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat mutu
dapat memusnahkan foto copy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di klinik.
c. Dokumen di setiap unit klinik harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Klinik dikelompokkan masing
– masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

8. Revisi perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai jabatan
yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
G. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan,
lama simpan dan pemusnahan. Catatan / rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya untuk mengoptimalkan implementasi Akreditasi di Klinik Pratama Bahagia adalah
dengan membudayakan “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan dan pengendalian dokumen klinik tentang kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Klinik, juga diperlukan komitmen seluruh staf klinik. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Bahagia diharapkan dapat sebagai acuan petugas klinik dalam
menyusun dan mengendalikan dokumen – dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Kerangka Program
KERANGKA ACUAN KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KAK- ….. /……/…-19
I. Pendahuluan
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit. 5 (lima)
isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit termasuk Klinik yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit termasuk Klinik yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit maupun Klinik.
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumah sakitan. Pelayanan kesehatan pada dasarnya
adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira
2400 tahun yang lalu yaitu, Primum, non nocere (Fist, do no harm). Dengan makin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
atau Adverse event apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Klinik Pratama Bahagia terdapat ratusan macam jenis obat, banyak alat dengan
teknologinya, berbagai jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien di Poli rawat jalan dan poli pelayanan 24 Jam. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Berdasarkan data KTD berakibat kematian, yang dibuat negara-negara maju lainnya
memotivasi mereka untuk mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. Walaupun data
KTD dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Indonesia masih langka, akan tetapi telah
terjadi peningkatan tuduhan malpraktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir.
Dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien maka berdasarkan Buku Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan RI bersama Komite Keselamatan Pasien Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia
(KKPRS-PERSI) Edisi ke dua tahun 2008, maka Klinik Pratama Bahagia menyusun
Pedoman Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien di Klinik mengingat Keselamatan

Pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat. Pedoman Keselamatan Pasien Klinik Pratama
Bahagia memuat langkah-langkah Penerapan Program Keselamatan Pasien di Klinik
Pratama Bahagia yaitu: Standar Keselamatan Pasien Klinik Pratama Bahagia yang
diharapkan dapat memotivasi klinik dalam melaksanakan kegiatannya.
II. Latar belakang

Untuk meningkatkan keselamatan pasien di Klinik Pratama Bahagia sehingga dapat
meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan di Klinik Pratama Bahagia.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh pegawai Klinik Pratama Bahagia
dalam melaksanakan Program Keselamatan Pasien, agar tidak terjadi cedera .
2. Tujuan Khusus :
a. Tersedianya pedoman pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Klinik Pratama Bahagia
b. Terlaksananya Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik
secara sistematis dan terintegrasi
c. Terlaksananya pencatatan terjadinya insiden di Klinik dan pelaporannya,
sehingga tersedia data untuk perbaikan
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien Klinik yang tertuang dalam instrument
Akreditasi Klinik
2. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik yang bertugas
untuk :
a. Menyusun kebijakan dan prosedur PMKP
b. Menyusun form dan melakukan sosialisasi untuk pencatatan dan pelaporan
KTD, KPC, KTC dan KNC
c. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC, KTC dan KNC
d. Melakukan perencanaan kegiatan,
e. Melaksanakan rapat koordinasi,
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Rapat dan Sosialisasi
2. Pemantauan sasaran keselamatan pasien

3. Pelatihan
Tahun 2019
No Kegiatan
03 04 05 06 07 08 09
Pembentukan Tim PMKP
1 X
Rapat Tim PMKP

2 X X X X X X
SOP KTD, KPC dan KNC

3 X
Kebijakan Keselamatan
4 Pasien X
Menyiapkan Form
5 X
Pencatatan dan Pelaporan
Rapat Koordinasi
6 X X X X X X
Penggalangan komitmen
7 X
Penetapan 6 sasaran
9 keselamatan pasien X
Pendidikan dan pelatihan

10 X
buat petugas
11 Pengukuran sasaran mutu X X X X X
12 Evaluasi Hasil pengukuran X X X X X
13 Rencana Tindak Lanjut X X X X
Peningkatan Mutu
14 X X X X X
Pelayanan area prioritas
 Identifikasi resiko X
 Membuat FMEA X
 Analisis resiko dan tindak
X
lanjut
 Pengisian sarmut
indikator keselamatan
X X X X X
dan analisis serta tindak
lanjut
Sosialisasi keselamatan
15 X X X X X
pasien
16 Pembuatan Jalur evakuasi X
Pelatihan Pemadam
17 X
kebakaran
4. Melakukan RCA untuk kasus level 3 sd 5

5. Penyampaian hasil kegiatan kepada karyawan
6. Evaluasi hasil pemantauan
VI. Sasaran
1. Setiap poli/unit dan program wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan
Pasien, termasuk Klinik Pratama Bahagia
2. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
3. Sasaran Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Bahagia
a. Tidak Terjadi Kejadian Tertusuk Jarum
b. Tidak Terjadi Kesalahan Pemberiaan Sediaan Obat
c. Tidak Ada Pasien Yang Terjatuh
d. Tidak Terjadi Kesalahan Identifikasi Pasien
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Time Line Per Kegiatan

HARGA JUMLA BIAYA
NO KEGIATAN QTY SATUAN WAKTU LOKASI PJ
SATUAN H ( Rp )
Tidak April Kepala
1. Pembentukan 1 - - - ada 2019 Klinik Klinik
Tim PMKP
Biaya
Tidak Ketua
ada Tiap
2. Rapat Tim 6 - - - Klinik Tim
PMKP Biaya Bulan
PMKP
Tidak
SOP KTD, Tim
3. 1 -- - - ada Klinik
KPC, KTC
Biaya PMKP
dan KNC
Tidak
Kebijakan Tim
4. 1 -- - - ada Klinik
Keselamatan
Biaya PMKP
Pasien

Menyiapkan Tidak
Form ada Tim
5 Pencatatan 1 -- - - Klinik
Biaya PMKP
dan
Pelaporan
Tidak
Tim
6 Rapat 5 -- - - ada Klinik
Koordinasi Biaya PMKP
Tim
7 Penggalanga 1 -- - - Klinik
Klinik
n komitmen PMKP
Tidak
Sosialisasi Tim
8 5 -- - - ada Klinik
Keselamatan
Biaya PMKP
Pasien
Penetapan 6
Tidak Tim
9 sasaran 1 -- - - Klinik
ada
keselamatan PMKP
Biaya
pasien
Pendidikan Tim
10 dan pelatihan 1 - - - Klinik Klinik
PMKP
buat petugas
Tidak
Pengukuran Tim
5 - - - ada Klinik
11
sasaran mutu Biaya PMKP
Evaluasi Tidak
Tim
Hasil 5 - - - ada Klinik
12
Biaya PMKP
pengukuran
Rencana Tidak
Tiap Tim
TIndak 5 - - - ada Klinik
13
Biaya Bulan PMKP
Lanjut
Peningkatan Tidak
Mutu Tiap Tim
5 - - - ada Klinik
14
Pelayanan Biaya Bulan PMKP
area prioritas
Tidak
 Identifikasi Tim
1 - - - ada Klinik
resiko Biaya PMKP
 Membuat 1 - - - Tidak Klinik Tim

FMEA ada PMKP
Biaya

 Analisis Tidak
Tim
resiko dan 1 - - - ada Klinik
Biaya PMKP
tindak lanjut
 Pengisian
sarmut
indikator Tidak
Tim
keselamatan 1 - - - ada Klinik
Biaya PMKP
dan analisis
serta tindak
lanjut
Sosialisasi Tidak
Tim
keselamatan 5 - - - ada Klinik
15
Biaya PMKP
pasien
1
Pembuatan Tim
16 pak - - - Klinik Klinik
Jalur evakuasi PMKP
et
1
Pelatihan Tim
22 Pemadam pak - - - Klinik Klinik
PMKP
Kebakaran et
VII. Evaluasi
 Setiap 1 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi
pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinis keselamatan di area prioritas
 Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Klinik.
 Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun.
IX. Pencatatan dan Pelaporan

 Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KPC atau KNC, atau KTC
 Melakukan RCA setiap ada pelaporan kejadian KTD, KPC, KNC atau KTC
 Pelaporan dilaksanakan setiap 1 bulan sekali
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 Pencatatan harian, bulanan mengenai pemantauan indikator mutu klinis keselamatan
 Pencatatan kejadian adanya insiden

 Pelaporan bulanan , menyerahkan laporan ke bagian mutu, dan kepada kepala Klinik ,
tiga bulanan kepada sukudinas Kesehatan dan Dinas Kesehatan
Jakarta, ……………
Mengetahui :
Kepala Klinik Pratama Bahagia Penanggungjawab Mutu
Riza Srie Ambari, SE, MARS dr. Vera Martha

Lampiran 2 : Contoh Surat Keputusan
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA BAHAGIA

NOMOR: TAHUN 2019
TENTANG
VISI, MISI, MOTTO, TATA NILAI DAN KEBIJAKAN MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK PRATAMA BAHAGIA
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasaan pelanggan

terhadap penyelenggaraan pelayanan di Klinik Pratama Bahagia maka
diperlukan penetapan Visi, Misi, Motto,Tata Nilai dan Kebijakan Mutu
Klinik Pratama Bahagia;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan Visi, Misi,

Motto, Tata Nilai dan Kebijakan Mutu Klinik Pratama Bahagia dengan
Keputusan Kepala Klinik Pratama Bahagia;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kecamatan Makasar No. 1/B.6/31.75.08/-1.779.3/e/2018 tentang Izin
Klinik Pratama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA BAHAGIA TENTANG

VISI, MISI, MOTTO, TATANILAI DAN KEBIJAKAN MUTU KLINIK
PRATAMA BAHAGIA.
Kesatu : Menetapkan Visi, Misi, Motto, Tata nilai dan KebijakanMutu Klinik
Pratama Bahagia sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini.
Kedua : Visi, Misi, Motto, Tata Nilai dan Kebijakan Mutu di KlinikPratama Bahagia
dipahami dan diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan di klinik oleh
32
seluruh karyawan klinik dan dikomunikasikan.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 10 Maret 2018
RIZA AMBARI
Lampiran :Keputusan Kepala Klinik Pratama Bahagia,

33
Nomor : TAHUN 2019
Tanggal :
Tentang : Visi, Misi, Motto, Tata Nilai dan Kebijakan
Mutu Klinik Pratama Bahagia
VISI, MISI, MOTTO, TATA NILAI DAN KEBIJAKAN MUTU

Visi Klinik Pratama Bahagia yaitu :

“ Menjadi Klinik Pratama yang memberikan pelayanan bermutu dan terbaik se- DKI
Jakarta ”
Untuk mencapai visi tersebut, Klinik Pratama Bahagia menjalankan beberapa Misi berupa :
1. Meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas, inovatif sesuai dengan kemajuan ilmu
dan teknologi
2. Menyediakan SDM yang kompeten dan professional di bidangnya melalui program
pelatihan.
3. Menciptakan lingkungan kerja yang kondusif bagi tenaga kesehatan di klinik
4. Menciptakan lingkungan klinik yang aman dan nyaman bagi pengguna layanan
Untuk mewujudkan misi dan visi diatas, Klinik Pratama Bahagia mempunyai motto ”Sehat
bersama Bahagia”
Semua staf Klinik Pratama Bahagia telah berikrar untuk memberikan pelayanan kesehatan
dengan Tata Nilai BERAKSI:
1. BErsih : Perduli terhadap kebersihan diri dan lingkungan
2. RAmah : Memberikan pelayanan dengan senyum, sapa dan salam
3. Melayani dengan KaSIh: Bersedia mendengarkan keluhan pengguna layanan maupun
rekan kerja
Kebijakan Mutu Klinik Pratama Bahagia adalah :

Klinik Pratama Bahagia berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
dan mudah dijangkau, memperhatikan keselamatan dan kepuasan pasien serta menerapkan
sistem manajemen mutu yang berkesinambungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
ANDRIYANI DAMANIK
34
Lampiran 3 : Contoh Manual Mutu
MANUAL MUTU KLINIK PRATAMA BAHAGIA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Klinik Pratama Pratama Bahagia
1.1 Gambaran Umum Klinik Pratama Bahagia
Klinik Pratama Bahagia didirikan pada tahun 1976 yang bermula dari Praktek
Bidan Perorangan kemudian berkembang menjadi klinik pratama. Lokasi Klinik
Pratama Bahagia adalah di Jl. Jengki No. 6C Rt 004/009 Kel. Kebon Pala Kec.
Makasar Jakarta Timur dengan luas lahan dan luas bangunan ±512 m2
Letak Klinik Pratama Bahagia

Klinik Pratama Bahagia terletak di Kel. Kebon Pala Kec. Makasar, Jakarta Timur
a. Batas Wilayah
Wilayah Kelurahan Kebon Pala terletak dibagian Timur Ibu Kota DKI Jakarta
dengan batas- batas Wilayah Kelurahan sebagai berikut:
Gambar 1.1 Peta Wilayah Kelurahan Kebon Pala
 Sebelah Utara : Kelurahan Cipinang Besar Selatan

 Sebelah Selatan : Kelurahan Makasar
 Sebelah Timur : kelurahan Cipinang Melayu
 Sebelah Barat : Kelurahan Cililitan
a) Pegawai Klinik Pratama Bahagia
No. Bidang Keahlian Jumlah

1 Dokter Umum 5
2 Dokter Gigi 4
3 SKM 0
4 Perawat 3
5 Perawat Gigi 0
6 Bidan 1
35
7 Analis Kesehatan 1
8 Gizi 0
9 Asisten Apoteker 2
10 Apoteker 1
11 Rekam Medis 0
12 Administrasi Umum 6
Keamanan dan
13 5
Kebersihan
JUMLAH 28
b) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Media Penyuluhan

Tabel 1.6. Tabel Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan
Promosi Kesehatan Klinik Pratama Bahagia
No Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 1
2 Mobil Operasional 1
3 Sepeda Motor 0
4 Telepon 2
5 Komputer 3
6 Laptop 2
7 LCD Proyektor 1
8 Sound System 2
9 Tape Recorder 1
10 Sterilisator 2
JUMLAH 15
2. Visi dan Misi Klinik Pratama Pratama Bahagia
“ Menjadi Klinik Pratama yang memberikan pelayanan bermutu dan terbaik se- DKI
Jakarta ”
Untuk mencapai visi tersebut, Klinik Pratama Bahagia menjalankan beberapa Misi berupa
5. Meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas, inovatif sesuai dengan kemajuan ilmu
dan teknologi
6. Menyediakan SDM yang kompeten dan professional di bidangnya melalui program
pelatihan.
7. Menciptakan lingkungan kerja yang kondusif bagi tenaga kesehatan di klinik
8. Menciptakan lingkungan klinik yang aman dan nyaman bagi pengguna layanan
Untuk mewujudkan misi dan visi diatas, Klinik Pratama Bahagia mempunyai motto
”Sehat bersama Bahagia”
Semua staf Klinik Pratama Bahagia telah berikrar untuk memberikan pelayanan kesehatan
dengan Tata Nilai BERAKSI:
36
1.2 Struktur Organisasi Klinik Pratama Bahagia
Gambar 1.2
Struktur Organisasi Klinik Pratama Bahagia
Kepala Klinik
Wakil Managemen Mutu Tata Usaha

Dokumen Kontrol
Admin
Audit Internal PMKP PPI Keuangan
Kepegawaian
Sarpras Usaha
Poli Umum Poli Gigi Kebidanan Farmasi Laboratorium Rekam Medis
37
38
3. Proses Pelayanan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis) meliputi :
I. Unit Pelayanan
a. Pelayanan Umum : Setiap Hari 24 Jam
b. Pelayanan Gigi : Senin & Jumat Jam 15.00 -19.00
Selasa, Rabu, Kamis Jam 11.00 – 15.00
c. Pelayanan Persalinan : Setiap Hari 24 Jam
d. Pelayanan Kebidanan : Setiap Hari Jam 08.00 – 21.00
e. Pelayanan Imunisasi : Senin Jam 17.00-19.00
Selasa Jam 09.00 -11.30
f. Baby Spa & Pijat Bayi : Setiap Hari Jam 09.00 – 17.00
II. Unit Pelayanan Penunjang Kesehatan

a. Laboratorium : Senin - Sabtu, Jam 08.00-12.00
Jam 18.00-20.00
b. Loket Pendaftaran : Setiap Hari 24 Jam
c. Pelayanan Farmasi : Setiap Hari 24 Jam
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Klinik yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana prasarana, sumber
dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan masyarakat yang meliputi
Upaya Pelayanan dokter umum dan dokter gigi, kebidanan, Persalinan,
Laboratorium, Baby Spa.
C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan yang
akan diberlakukan di Klinik Pratama Pratama Bahagia.
D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor
12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
6. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
7. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
8. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi.
9. Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
10. Permenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan Pengendalian Infeksi
11. Permenkes No. 52 Tahun 2018 tentang K3 Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Acuan :
a. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Tahun 2018
b. Standard Akreditasi Klinik tahun 2015
39
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas adalah tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan
3. Efisiensi adalah hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang
dipakai
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh
pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan adalah persepsi pelanggan tentang derajat telah
dipenuhinya persyaratan pelanggan
6. Koreksi adalah tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
7. Pelanggan adalah orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
suatu organisasi
9. Perencanaan Mutu adalah bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya
terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana adalah sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan
untuk mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses adalah kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu adalah dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek, produk,
proses atau kontrak tertentu
14. Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
15. Sistem Pelayanan adalah sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan
rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan
pasien dan peraturan perundang-undangan
16. Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
17. Tindakan Preventif adalah tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki
18. KTD (Kejadian tidak diharapkan ) adalah Cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis
19. KNC (kejadian nyaris cedera ) adalah terjadi jika hampir saja dilakukan
kesalahan dalam penanganan klinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
20. KPC (Kejadian potensial cedera ) adalah Keadaan- keadaan tertentu dalam
pelayanan klinis berpotensi menimbulkan cedera.
21. KTC (kejadian tidak cedera ) adalah Penanganan klinis yang tidak sesuai
kadang tidak menimbulkan cedera.
22. PPI (Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) adalah suatu upaya
kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar Klinik.
40
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Klinik Pratama Bahagia menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Klinik
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
(1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK;
(2) dokumen level 2, pedoman/manual/panduan;
(3) dokumen level 3, standard operational procedure;
(4) dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Klinik Pratama Bahagia adalah sebagai berikut:

1. Sistem Pengendalian Dokumen Klinik
a. Surat Masuk Klinik
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar Klinik.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut:
XX/BHG/SM/BLN/TH
xx : Nomor Urut Surat

SM : Surat Masuk
2) Pengendalian Surat Masuk

Surat masuk diterima oleh petugas administrasi yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian
diteruskan ke yang bersangkutan. Surat yang bersifat tindak lanjut
segera diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke Pimpinan
Klinik Pratama Bahagia. Setelah Pimpinan mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan
akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan
akan disampaikan dalam komunikasi internal.
b. Surat Keluar Klinik

1). Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Klinik baik dalam
berupa surat tugas, surat undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar terdiri atas lima komponen, yaitu
nomor urut dan kode klasifikasi yang dibatasi garis miring dengan
ketentuan penulisan sebagai berikut:
41
Format : xx/ BHG/SKEL/BLN/THN
Keterangan
xx : Nomor Urut Surat
SKEL : Surat Keluar
2). Pengendalian Surat Keluar

Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh petugas
administrasi. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Klinik untuk di
cek (Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani
oleh Pimpinan Klinik. Setelah itu dikembalikan ke petugas
administasi untuk didokumentasikan dengan penomoran dan
dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor (pengarsipan).
c. Penyimpanan Dokumen Klinik

1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan selama dua (2)
tahun untuk personal folder, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui dan pasien meninggal rekam medis dapat dimusnahkan
dalam hal ini termasuk didalamnya inform concern,.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (ADMEN) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran

dokumen Klinik.
e. Pemusnahan dokumen Klinik
1. Rekam medis
2. Resep
3. Surat masuk dan surat keluar
4. Dokumen lainnya.
Adapun pemusnahan dokumen memiliki mekanismenya masing
masing.
5. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Klinik didalam
peningkatan mutu Klinik dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen
eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Klinik yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-
bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Pembuatan/Perubahan Dokumen Internal
1) Unit yang terkait mengusulkan rencana pembuatan/perubahan
dokumen kepada wakil manajemen mutu disertai dengan alasan
pembuatan/perubahan
2) Unit membuat usulan pembuatan/perubahan dokumen dilakukan
dengan menggunakan formulir usulan perubahan dokumen,
lampirkan draft dokumen yang diinginkan beserta formulir
usulan
42
3) Wakil manajemen mutu meneruskan usulan tersebut kepada
Direktur Klinik
4) Direktur Klinik menyetujui/tidak menyetujui usulan
pembuatan/perubahan dokumen dan mengembalikan dokumen
kepada wakil manajemen mutu untuk ditindaklanjuti
5) Apabila usulan pembuatan/perubahan dokumen dinyatakan tidak
diperlukan, usulan tidak akan diproses.
b. Pengesahan Dokumen Internal

1) Wakil manajemen mutu meminta pengesahan kepada Kepala
Klinik setelah dokumen selesai dibuat..
2) Wakil manajemen mutu menyerahkan dokumen kepada
document control setelah dokumen selesai ditandatangani oleh
Direktur Klinik.
3) Document control memberikan nomor dokumen dan
memberikan stempel Klinik Pratama Bahagia pada dokumen
induk.
4) Document control memperbanyak dokumen induk dan
memberikan stempel “TERKENDALI” pada dokumen yang
akan didistribusikan ke tiap unit/pelaksana
5) Document control memberikan stempel “TIDAK
TERKENDALI” pada dokumen yang akan didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Klinik Pratama Bahagia.
c. Penomoran Dokumen Akreditasi

1) Penomoran dokumen akreditasi berupa Kebijakan/Surat Keputusan
dilakukan oleh petugas dokumen kontrol sesuai dengan kebijakan
internal klinik, terdiri atas dua komponen, yaitu nomor urut dan
tahun penetapan yang dibatasi dengan kata TAHUN dengan
ketentuan penulisan sebagai berikut:
NOMOR xx TAHUN xxxx
xx : nomor urut surat
xxxx : tahun penetapan/dikeluarkan
2) Penomoran dokumen akreditasi berupa Pedoman/Panduan, SOP
dan KAK yang telah disahkan oleh Direktur Klinik, dilakukan oleh
Document control sesuai dengan tata cara penomoran dokumen
3) Distribusi Dokumen
1. Document control memperbanyak dokumen yang telah disahkan
sesuai kebutuhan
2. Document control membuat daftar distribusi dokumen dengan
menggunakan buku distribusi dokumen
3. Document control mendistribusikan dokumen kepada
penanggung jawab unit pelayanan yang ada di klinik.
d. Penarikan Dokumen
1. Document control menarik semua dokumen yang sudah direvisi
2. Document control memberi stempel pada dokumen yang telah
ditarik dengan stempel “KADALUARSA” dan disimpan selama
2 tahun
e. Penyimpanan Dokumen
1. Document control melakukan penyimpanan dokumen sesuai
dengan daftar induk dokumen
2. Document control melakukan update daftar induk dokumen
setiap ada penambahan dokumen
43
3. Penyimpanan dokumen akreditasi berdasarkan warna: warna
map Kuning untuk ADMEN, Map Hijau untuk UKP.
f. Pencarian Kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.
C. Pengendalian Rekaman
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Klinik dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Dokumen
implementasi yang dipersyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan.
1. Cara pengendalian
a. Kelayakan implementasi sebelum terbit
b. Penanggung jawab unit membuat atau mengusulkan rekaman
implementasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing unit
c. Penanggungjawab unit melaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu
2. Document Control melakukan penyimpanan rekaman implementasi.
44
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Direktur Klinik Pratama Bahagia, dokter penanggung jawab,Penanggung
Jawab Manajemen Mutu dalam hal ini Kepala Personalia, seluruh Staff Klinik
Pratama Bahagia bertanggung jawab untuk melaksanakan semua ketentuan yang
ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran / Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Bahagia dilakukan dengan
berorientasi pada kepuasan pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan pasien, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Klinik Pratama Bahagia berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan mudah dijangkau, memperhatikan keselamatan dan kepuasan
pasien serta menerapkan sistem manajemen mutu yang berkesinambungan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Indikator Mutu

Pencapaian Indikator Mutu ditetapkan berdasarkan indicator kerja atau
indicator klinis yang mengacu pada Peraturan Perundangan yang berlaku.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai Indikator Mutu klinis
yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu klinis dan keselamatan pasien berisi
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
2. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
3. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
4. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
5. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
6. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
7. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Evaluasi kontrak pihak ke-3.
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Direktur Klinik bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan
sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja Klinik guna
memenuhi harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala klinik Pratama Bahagia diatur dalam
Surat Kebijakan Klinik
b. Kepala Klinik menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Klinik, sesuai kemampuan
finansial Klinik
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Klinik Pratama Bahagia, maka:
Kepala penanggung jawab manajemen mutu berwenang menetapkan,
memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan
Sistem Menajemen Mutu.
Penanggung Jawab Mutu dan seluruh karyawan dapat memprakarsai
pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan sistem manajemen mutu.
45
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Klinik Pratama Bahagia menunjuk seorang penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di Klinik Pratama Bahagia yang meliputi:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada direktur Klinik mengenai sistem manajemen mutu berjalan
sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh Staff Klinik Pratama Bahagia terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara pertemuan mini bulanan, rapat
program, diskusi dan koordinasi, Telepon, sms, memo/disposisi, WhatsApp, dan
email.
2. Eksternal
Dilakukan dengan cara pertemuan tiap bulan, penempatan kotak saran,
website,whatsapp.
46
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
1. Ruang Lingkup
Manual mutu ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Klinik. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi di Klinik Pratama Bahagia terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan
system manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang
terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk melakukan perbaikan
berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta penerapan system
manajemen mutu dan system pelayanan dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan yang
ada di Klinik Pratama Bahagia. Kemudian permasalahan tersebut dibahas dan ditindak lanjuti.
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk melakukan
perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan
kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
3. Rapat Tinjauan Manajemen

Adapun rapat tinjauan manajemen di Klinik Bahagia sebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala 1 kali setahun.
b. pimpinan klinik dan karyawan yang ada di klinik di undang dalam pertemuan tinjauan
manajemen.
c. Kerangka acuan rapat tinjauan manajemen dibuat dengan kejelasan tujuan, agenda, dan
penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: undangan, daftar hadir,, foto kegiatan
dan notulen rapat tinjauan manajemen.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan dampaknya pada mutu
dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system manajemen
mutu maupun system pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan diputuskan
oleh Pimpinan Klinik.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan tindak
lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
4. Tanggung Jawab
a. Kepala Klinik Pratama Bahagia
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran -saran perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Wakil Manajemen Mutu Klinik Pratama Bahagia

1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
47
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pelanggan.
c. Kepala Klinik, serta seluruh karyawan, menindak lanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan
Manajemen.
5. Agenda Rapat Tinjauan Manajemen adalah :

 Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
 Arahan dari pimpinan Klinik
 Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen mutu yang lalu
 Pembahasan hasil audit internal
 Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
 Hasil penilaian kepuasan pelanggan
 Hasil penilaian kinerja
 Masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (klinis )
 Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (klinis )
 Rekomendasi untuk perbaikan
 Penutup
6. Langkah-Langkah Rapat Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah rapat tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Wakil manajemen mutu bersama Kepala Klinik mempersiapkan rapat tinjauan manajemen
yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda dan siapa saja yang akan diundang
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta rapat
c. Wakil manajemen mutu memimpin rapat tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik/kesimpulan hasil tinjauan manajemen
kepada peserta rapat
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah rapat tinjauan
manajemen
7. Kebijakan
Pimpinan Klinik Pratama Bahagia menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara: Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan Rapat Tinjauan Manajemen

a. Memastikan masukan dari rapat tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran dan penilaian terhadap
fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada manfaat dengan
menggunakan instrumen audit internal.
2) Umpan balik pelanggan

Umpan balik pelanggan yang disampaikan secara langsung berisi keluhan, kritik, dan
saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil survei kepuasan pelanggan, hasil
komunikasi melalui pertemuan yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan
pelanggan.
48
3) Kinerja proses
Kinerja Proses harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman mutu,
panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar, dan kriteria. Hasil pelayanan sesuai dengan
indicator mutu klinis dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan serta
mengutamakan keselamatan pasien.
4) Pencapaian indicator Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan dalam
indikator mutu di masing-masing pelayanan klinik.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

a. Capaian kinerja yang hasilnya masih belum sesuai target indikator
b. Capaian kinerja yang belum optimal sesuai standar pelayanan
c. Capaian kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan dilakukan perbaikan
secara berkesinambungan.
6) Tindak lanjut Rapat Tinjauan Manajemen sebelumnya

Setelah dilakukan rapat tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak dapat
diputuskan sendiri di tingkat Klinik, maka masalah tersebut di konsultasikan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi klinik yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Indikator mutu adalah semua karyawan di
klinik,pihak ketiga dan pelanggan. Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari
kebijakan mutu dan indikator mutu yang lampau.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/ Sistem Pelayanan
Kegiatan rapat tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak
terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan dilakukan
perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Meliputi:
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Klinik Pratama Bahagia menjadi lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan tidak terulang
kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya perbaikan seperti pengadaan
alat-alat medis dan non medis klinik serta pemeliharaan atau upaya lainnya, untuk masalah
yang tidak terselesaikan di Klinik dikonsultasikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
49
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Klinik Pratama Bahagia menetapkan dan memastikan ketersediaan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem Manajemen Mutu.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Klinik Pratama Klinik Pratama Bahagia menetapkan Standar Kompetensi Tenaga Medis
dan Non Medis (terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja
diukur dengan satuan waktu) bagi setiap tenaga sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
2. Klinik Pratama Bahagia mengusulkan kepada manajemen untuk melakukan pelatihan atau
kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan kompentensi staf, baik
diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.
3. Klinik Pratama Bahagia menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas melalui
Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam Peningkatan
Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey
kepuasan pelanggan.
4. Klinik Pratama Bahagia melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf untuk
menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk
menyadari kaitan dengan kinerja
5. Klinik Pratama Bahagia memelihara rekaman mengenai pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.
C. Sarana dan Prasarana Kerja

a) Klinik Pratama Bahagia menetapkan, menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan Klinik,
terdiri dari :
1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang
2. Peralatan yang dipakai dalam proses pelayanan Klinik (misal: tensimeter, timbangan)
3. Sarana pedukung (missal : internet, telepon)
D. Penetapan Sarana dan Prasarana Kerja
E. Penyediaan Sarana dan Prasarana Kerja
b) sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan Barang
c) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan
F. Lingkungan Kerja
a) Klinik Pratama Bahagia menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan
untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan Klinik, antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Klinik merupakan
daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Pengelolaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas medis, APAR, Genset dan non medis.
3. Pengelolaan limbah medis dan non medis
4. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat dan Rajin)
50
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan)

Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.
a. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Untuk Pasien disabilitas atau berkebutuhan khusus petugas mendatangi pasien untuk
proses pendaftaran
- Untuk Pasien Gawat darurat penanganan berdasarkan prosedur triase)
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga ketiadaan fasilitas
kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut/penunjang
lainnya.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat atau apotek jejaring dan pulang.
b. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan kebutuhan klinik sesuai dengan prioritas
b. Verifikasi barang yang dibeli
- Adanya bukti pembelian yang diverifikasi oleh pimpinan Klinik
c. Kontrak dengan pihak ketiga
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada
pelanggan.
- Mempunyai panduan pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ;
- inform consent (290 th 2008); SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan rekam medis ; melalui buku register pelayanan,
aplikasi LOKADOK dan rekam medis pengguna layanan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC, KPC, dan KNC.
Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan di
tindak lanjuti.
d. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Mutu Kinerja Klinis
51
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai tergantung
jumlah pasien di Klinik tersebut. Juga dengan pengumpulan data kepuasan pelanggan
melalui kotak saran dan kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada hasil rapat tinjauan manajemen mutu.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di
masing – masing unit layanan dan lingkungan Klinik untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
e. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan dan keluahan melalui kotak saran
dan kuisioner
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan dan keluhan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
- Melakukan penilaian mandiri terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
- Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
g. Tindakan preventif
Melakukan tindakan pencegahan agar tidak terjadi permasalahan yang terulang
52
BAB VII
PENUTUP
Dengan pembuatan pedoman manual mutu Klinik Pratama Bahagia ini, diharapkan
bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan yang akan diberlakukan di Klinik Pratama Bahagia dapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat bahwa pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Bahagia. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Seluruh petugas medis dan non medis diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada keselamatan pasien dan petugas, kepuasan
pelanggan, melakukan Pencegahan pengendalian Infeksi , dan melakukan perbaikan yang
berkesinambungan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di Klinik Pratama
Bahagia akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat mengendalikan
berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
53
Lampiran 4 : Contoh SOP
Riza Srie Ambari, SE,

PROSES KREDENSIAL MARS
KLINIK PRATAMA
BAHAGIA No. Dokumen : SOP/015/BHG/V/19
SOP No. Revisi : 00
Tanggal terbit : 01 Juli 2019
Halaman : 2 halaman
Ttd Kepala Klinik :
1. Pengertian Kredensial adalah proses evaluasi oleh Klinik terhadap calon pegawai untuk
menentukan apakah seseorang tersebut layak diberi kewenangan dan mampu
menjalankan tugas tertentu dalam lingkungan klinik untuk suatu periode tertentu.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam memberikan kewenangan kepada calon pegawai sesuai
dengan kemampuan dan standar yang ditetapkan oleh Klinik Pratama Bahagia
3. Kebijakan 1. SK Kepala Klinik Pratama Bahagia Nomor 003 Tahun 2019 tentang
Penunjang Layanan Klinik
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 09 Tahun 2014 Tentang Klinik

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Prosedur
/Langkah-langkah
1. Bagian kepegawaian menerima berkas lamaran.
2. Bagian kepegawaian melakukan verifikasi terhadap berkas
kepegawaian.
3. Bagian kepegawaian membuat jadwal pelaksanaan kredensialing.
4. Bagian kepegawaian memberikan jadwal kredensialing kepada tim
kredensial.
5. Bagian kepegawaian memberikan informasi jadwal pelaksanaan
kredensialing kepada calon pegawai.
6. Tim kredensialing melakukan penilaian pada calon pegawai melalui
ujian tertulis, praktek, psikotest / wawancara.
7. Tim kredensialing menetapkan calon pegawai yang dinyatakan
memenuhi kualifikasi dan kompetensi.
8. Tim kredensialing memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada
Kepala Klinik
9. Bagian kepegawaian menerima hasil keputusan kredensialing dari
Kepala Klinik.
10. Bagian kepegawaian menginformasikan hasil kredensial kepada calon
pegawai.
54
11. Bagian kepegawaian mengurus semua urusan administrasi dan
perjanjian kerjasama.
12. Bagian kepegawaian menerbitkan SK penetapan dan penempatan
pegawai baru sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit Terkait
1. Kepegawaian
2. Seluruh SDM
3. Kepala Klinik
9. Dokumen Terkait
10. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan TanggalTerbit
55

bahagia-PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN Fix 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

bahagia-PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN Fix 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

KLINIK PRATAMA BAHAGIA

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 1

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

Jakarta, April 2019

Riza Srie Ambari, SE, MARS

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 2

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 3

Lampiran 1 Contoh Kerangka Program .................................................................. 25

Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Klinik .................................................................. 32

Lampiran 3 Contoh Template Manual Mutu ……......................................................... 35

Lampiran 4 Contoh SOP ……......................................................................................... 54

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 4

Peningkatan kualitas pelayanan klinik dilakukanmelalui pembangunan system manajemen

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 5

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun1999 tentang Perlindungan

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 6

Jenis Dokumen di Klinik Pratama Bahagia berdasarkan sumber terdiri dari :

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI KLINIK

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 8

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 9

7. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 10

II. Sistem Manajemen Mutu dan sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung Jawab Manajemen

IV. Tinjauan Manajemen

V. Manajemen Sumber Daya

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 11

E. Peningkatan Mutu pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

F. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II Standar Ketenagaan

BAB III Standar Fasilitas

BAB IV Tata Laksana Pelayanan

c. Format Panduan Pelayanan

D. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 14

7. Jadwal Pelaksanaan kegiatan

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 15

E. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 16

b. Petunjuk Pengisian SOP

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 17

c. Syarat Penyusunan SOP

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 18

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah

2) Evaluasi isi SOP

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 19

F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI KLINIK

b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 21

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 22

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 23

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 24

KERANGKA ACUAN KERJA

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 25

II. Latar belakang

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen KLINIK PRATAMA BAHAGIA Page 26

Rapat Tim PMKP