FORMULIR

No. Dokumen : FM-PZ2-01-D13

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA Revisi : 01
TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK) Tgl. Effektif : 19 Maret 2018

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Perihal : Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu / Kabupaten Agam
Kedua / Ketiga Di
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………..………………………………
Alamat Rumah : ....……………………………………..………………………………
.………………………………………..………………………………
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………
E-mail : ……………………………………………..…………………………
No. STRTTK : ……………………………………………..…………………………
Masa Berlaku STRTTK sampai : …………………………………………...….. (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………..…………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) ke ........................, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Mekes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama fasilitas kefarmasian :.........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
Waktu praktik : Hari :.......................................................................
Jam :.............................. s.d ...................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga) :
a. Surat permohonan diatas meterai 6000
b. Fotokopi STRTTK yang dilegalisir atau menunjukkan STRTTK asli
c. Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisiri
d. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
e. Surat Persetujuan dari atasan langsung
f. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotokopi KTP
h. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak (3 Lbr)
i. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat
j. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
k. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP
l. Fotokopi izin sarana
m. Fotokopi SIPTTK Pertama (untuk permohonan SIPTTK yang Kedua)
n. Fotokopi SK Penempatan (di fasilitas pelayanan kesehatan)

Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

……………………, ………………. 20…..

Meterai
6000

……………………………
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Nama Instansi/Fasilitas : .........................................................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : .........................................................................................................
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………..………………………………
Alamat Rumah : ....……………………………………..………………………………
.………………………………………..………………………………
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………
E-mail : ……………………………………………..…………………………
Nomor STRA : ……………………………………………..…………………………
Masa Berlaku STRA sampai : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Asisten Apoteker pada :

Nama fasilitas kefarmasian : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPTTK.

……………………, ………………. 20…..

Yang membuat

…………………