FORM.

PENCABUTAN SIP

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas KepalaDinas PMPTSP
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat izin Praktik KabupatenMajalengka
...............(sebutkan jenis profesi Tenaga Di
Kesehatannya) Kesatu/Kedua/Ketiga*) Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) : Drg. DEWI KESUMA G.
NIP/ NRPTT/No Pegawai : Blok Senen N0. 11 Rt. 01/03 Desa Maja
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : Selatan Kec. Maja-Majalengka
Jenis Kelamin : Cimahi, 7 September 1968
Tempat Tanggal Lahir : Wanita
Pendidikan : FKG. UNPAD Tahun 1995
Lulusan : 32
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Anggota Organisasi Profesi Kesehatan :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) : 2

984
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Mencabut Surat Izin Praktik (SIP) ...............
(sebutkan jenis profesi Tenaga Kesehatannya) Kesatu/Kedua/Ketiga*) dengan alamat tempat
praktik...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan Pencabutan Izin Praktik;ari yang memiliki S
b. Surat Persetujuan Pimpinan (bagi dokter yang mencabut tempatpraktiknya di instansi
pemerintah/swasta)
c. Asli Surat Izin Praktik (SIP dengan alamat praktik yang di cabut);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, …………………..
Yang memohon

………………….

*)Coret yang tidakperlu

 SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawahini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggallahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. SIP : ...............................................................................
Masa berlaku SIP sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut tempat praktik sebagai...............(sebutkan jenis
profesi Tenaga Kesehatannya) Kesatu/Kedua/Ketiga*)pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...............................................................................

Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

*(Bila akan mengajukan Permohonan praktik lagi)*

Dan saya akan mengajukan permohonan SIP baru dengan Alamat:

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ..................................................................................

Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

SIP Ke : Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawahini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
AlamatInstansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan pencabutan SIP kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggallahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. SIP : ...............................................................................
Masa berlaku SIPsampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:...............................................................................
Alamat Fasyankes : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kota, tanggal bulantahun

Di ttd dan di cap basah instansi

(………………………….…..)
Nama Lengkap