Form Surat Keterangan Tempat Praktik di Institusi

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...............................................................................

Profesi : ..............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tangga,bulan,tahun/Seumur Hidup)
Alamat Rumah : ...............................................................................
Nomor Handphone /WA/Telepon : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
Lulusan dari,Tahun : ...............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya sebagaimana diatas adalah benar dan
benar berpraktik di:
Nama Institusi : ...............................................................................
Alamat Institusi : ...............................................................................
Tanggal Mulai Praktik :............................................... (tanggal/bulan/tahun)
SIP : Kesatu/Kedua/Ketiga **)
Hari Praktik : ...............................................................................
Jam Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan administrasi perizinan Surat izin Praktik (SIP).

Mengetahui, Majalengka, ……………………………..

Kepala Institusi........

Cap Instansi Ttd Kepala Institusi Materai 10.000 Ttd Named/Nakes

(………………………….…..) (………………………….…..)
Nama Lengkap Nama Lengkap Named/Nakes

*) Coret yang tidak perlu