Form Surat Keterangan Tempat Praktik

Kop Instansi

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi : ...............................................................................
Alamat Instansi : ...............................................................................
Nomor Handphone/Telepon : ...............................................................................

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Nomor Handphone/Telepon : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
Profesi/Jabatan : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
SIP : Kesatu/Kedua/Ketiga *)
Hari Praktik : ...............................................................................
Jam Praktik : ...............................................................................

Memiliki tempat praktik pada Instansi yang saya pimpin terhitung mulai tanggal..............
(tanggal/bulan/tahun)

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Majalengka ……………………………..

Cap Instansi ttd

(………………………….…..)
Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu