Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Uraian Kecelakaan 2 Saksi

    Diunggah oleh

    William Pratama
    23 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan1 halaman

    Uraian Kecelakaan 2 Saksi

    Diunggah oleh

    William Pratama

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    URAIAN KECELAKAAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama Lengkap : ......................................................


    Jabatan : ......................................................
    Nama Perusahaan : ..............................................................................
    Alamat Perusahaan : ......................................................
    No. Telepon / HP : ......................................................

    Dengan ini menerangkan , telah terjadi kecelakaan

    Nama Tenaga Kerja : ......................................................


    No Referensi KP BPJSTK : ......................................................
    Tempat Kecelakaan : ............................................................................
    Tgl, Hari & Jam Kecelakaan : ......................................................
    Kecelakaan : ......................................................

    Kecelakaan terjadi dalam rangka / untuk kegiatan :


    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................

    Uraian kejadian sebagai berikut


    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................

    Demikian kami sampaikan dengan sebenarnya.

    Banyuwangi, …………………… Saksi / pelapor :


    Yang Membuat,

    1. ………………………………...(Ttd + Nama Lengkap)

    2. ………………………………...(Ttd + Nama Lengkap)


    ............................................ (Nama)
    ............................................ (Jabatan)

    Catatan : Tidak perlu pengesahaan Disnaker (hanya sebagai Lamp. KK2)


    Kecelakaan diluar kantor perlu 2 orang saksi dan menyebutkan lokasi kecelakaan

    Anda mungkin juga menyukai