FORMULIR DATA PELAMAR

1. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan teliti dan jawablah dengan jujur dan baik :
2. Pengisian Formulir ini bukanlah jaminan diterimanya saudara sebagai karyawan PT. GLOMEDA,
melainkan sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam proses interview. Jika dilain waktu terdapat
kesempatan/lowongan yang sesuai dengan posisi yang saudara ajukan dan lamaran saudara disetujui,
maka saudara tetap harus menjalani proses Interview.

Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………………..

Tempat / Tgl Lahir :………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Tinggal sekarang :………………………………………………………………………………………………………..

No. Identitas KTP :………………………………………………………………………………………………………..

No. NPWP :………………………………………………………………………………………………………..

SIM A / SIM B / SIM C :…………………………………/……………………………………/…………………………….

Agama :……………………………………………………………………………………………………….

Umur Sekarang :…………………Tahun.

No. Telepon/ Handphone :……………………………………………………/………………………………………………..

Email :……………………………………………………………………………………………………….

Status : Kawin / Janda / Duda / Lajang.

Golongan Darah :…………………………………………….

Anak Ke :…………..……………….dari…….........................………..saudara

Nama Anak :

1. …………………………………………………………… Umur……………………………………………

2. …………………………………………………………… Umur……………………………………………

3. …………………………………………………………… Umur……………………………………………

4. …………………………………………………………… Umur……………………………………………

5. …………………………………………………………… Umur ……………………………………………

Nama Ayah kandung :…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………

Umur :………………………Tahun.

Pendidikan :……………………………………….………………………………………………..

No. Telp :………………………………………………………………………………………….

Nama Ibu Kandung :…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………

Umur :………………………Tahun.

Pendidikan :…………………………………………………………………………………………

No. Telp :………………………………………………………………………………………….

Nama Istri :………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………………………………………………….

Umur :………………………Tahun.

Pendidikan :………………………………………………………………………………………….

No. Telp :………………………………………………………………………………………….

Nama Suami :……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………

Umur :………………………Tahun.

Pendidikan :…………………………………………………………………………………………..

No. Telp :………………………………………………………………………………………….

SUSUNAN KELUARGA
Data Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7

PENDIDIKAN
Pendidikan Formal Nama Sekolah/ Universitas Tahun Lulus Lulus / Tidak
SD
SLTP
SLTA
D3 / S1 / S2
Jurusan
Lainnya

KETERAMPILAN / KURSUS / SEMINAR

No Jenis Kursus Penyelenggara Lama Kursus Ijazah ( ada / tdk )

PENGUASAAN BAHASA , CUKUP MENULIS : BAIK / CUKUP / SEDANG / KURANG

No Jenis Bahasa Membaca Menulis Berbicara

Pengalaman Alat Kesehatan

No Nama Perusahaan Posisi Masa Bekerja
1. Apakah bidang pekerjaan / posisi yang ingin saudara lamar :..................................................................
2. Berapa Gaji Take home pay yang saudara minati (wajib isi)Rp:................................................................
3. Apa tunjuangan / Fasilitas lain yang saudara harapkan dari perusahaan :...............................................
4. Darimana saudara mengetahui tentang lowongan kerja di Perusahaan kami?........................................
5. Apakah saudara mempunyai keluarga / kenalan di PT. GLOBAL MEDIK PERSADA? ..................................
( sebutkan nama, posisi dan hubungannya dengan saudara).
6. Apakah saudara memiliki Rumah ( ya / tidak ) : ………………….., jika Ya milik Pribadi / Sewa / Orang Tua.
7. Apakah saudara memiliki kendaraan pribadi ( ya / tidak ) : ………………… ( motor / mobil ) : ………………….
8. Jika anda bekerja di Perusahaan kami, anda akan menggunakan kendaraan…………………………………………

Pengalaman kerja ( dimulai dari yang terakhir ) wajib di isi

1. Nama Perusahaaan : .....................................................................................................

Bidang Usaha : .....................................................................................................
Alamat Perusahaan : .....................................................................................................
Jabatan Terakhir : .....................................................................................................
Masa Kerja Bulan & Tahun : .....................................................................................................
Nama & Jabatan atasan langsung saudara terakhir : ............................................................
No. Telp atasan langsung saudara terakhir : ............................................................
Gaji terakhir saudara/ THP : Rp........................................................
Jelaskan secara singkat tugas kerja ssaudara sebelumnya : ............................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Apa alasan saudara berhenti / keluar dari pekerjaan :.....................................................................

..........................................................................................................................................................

Pengalaman Kerja (wajib di isi)

2. Nama Perusahaaan : ....................................................................................................

Bidang Usaha :.....................................................................................................
Alamat Perusahaan :.....................................................................................................
Jabatan Terakhir :....................................................................................................
Masa Kerja Bulan & Tahun :.....................................................................................................
Nama & Jabatan atasan langsung saudara terakhir :.............................................................
No. Telp atasan langsung saudara terakhir : ............................................................
Gaji terakhir saudara/ THP : Rp........................................................
Jelaskan secara singkat tugas kerja ssaudara sebelumnya : ............................................................

...........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Apa alasan saudara berhenti / keluar dari pekerjaan :......................................................................

.........................................................................................................................................................
 Mohon saudara tuliskan nama dan alamat lengkap orang yang dapat dihubungi bila terjadi Kecelakaan /
Keadaan darurat ( oarang tua / keluarga / teman dekat ) Wajib di isi

No Nama Alamat Hubungan No Handphone/ Telepon

Sebutkan pengalaman Kepemimpinan saudara di sekolah, dalam pekerjaan atau dalam organisasi lainnya:

1. ..................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................

Tuliskan dan jelaskan rencana kerja anda, bila anda diterima kerja dengan posisi yang anda inginkan ?

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Demikian pernyataan tersebut diatas saya jawab dengan sebenar – benarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan dan apa bila saya diterima, saya berjanji akan mentaati semua peraturan dan ketentuan yang
berlaku di perusahaan.

Jika pernyataan tersebut diatas ada yang tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan siap
dikeluarkan dari perusahaan tanpa mempersulit perusahaan.

Jakarta,.......................................
Hormat saya,

( )