PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN KESEHATAN JEJARING PASIEN RUJUKAN

NO : 298/PKS-BMC/XII/2022
No : 003/005/PKS/KPRI.DRNW/XII/2022

Antara
KLINIK BATIK MEDICAL CENTER
Dengan
KLINIK DR. NURDIN WAHID

Periode Perjanjian
31 Desember 2022 s/d 31 Desember 2022
 PERJANJIAN KERJA SAMA
BATIK MEDICAL CENTER
dengan
KLINIK DR. NURDIN WAHID
Tentang
KERJA SAMA JEJARING PASIEN RUJUKAN
NOMOR : 298/PKS-BMC/XII/2022
NOMOR : 003/005/PKS/KPRI.DRNW/XII/2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal 31 bulan Desember tahun 2022 yang bertandatangan di bawah
ini :

Nama : dr. Vivi Sahara

Jabatan : Direktur Utama Klinik
Alamat : Jl. Kayu Manis Rt. 02 Rw. 01 No. 9 Cibinong-Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Batik Medical Center selanjutnya
dalam perjanjian kerja sama ini disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Sri Wahyuningsih

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Alamat : Jl. Hm. Ashari No. 22 Cibinong - Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Dr. Nurdin Wahid dan selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.
Menerangkan,

1. Batik Medical Center adalah lembaga yang mengelola bidang kesehatan dengan ini
bermaksud bekerja sama dengan Klinik Dr. Nurdin Wahid untuk jejaring pasien
rujukan.
2. Klinik Dr. Nurdin Wahid adalah lembaga kesehatan yang menerima pasien rujukan
dari Batik Medical Center untuk melakukan pelayanan kesehatan.

Maka, berdasarkan hal-hal tersebut di atas PARA PIHAK telah saling bermufakat dan setuju
untuk dan dengan ini menetapkan dan melaksanakan isi serta ketentuan-ketentuan dari

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Perjanjian Kerja sama Pelayanan JejatringPasien Rujukan……………………………………………………………….……………………………....….1
Batik Medical Centre – Klinik Pratama Rawat Inap dr.Nurdin wahid
perjanjian kerja sama ini, yang selanjutnya disebut “PERJANJIAN”, berdasarkan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

1. PIHAK PERTAMA adalah lembaga yang merujuk pasiennya untuk dilakukan pelayanan
kesehatan.
2. PIHAK KEDUA adalah lembaga yang menerima pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA
untuk dilakukan pelayanan kesehatan.
3. Rujukan adalah PIHAK PERTAMA mengarahkan pasien BPJS kesehatan atau pasien
umum untuk dilayani sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
HUBUNGAN KERJA SAMA

1. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien ke IGD, poliklinik umum, poliklinik kebidanan,
poliklinik giigi, pemeriksaan penunjang, rawat inap, maupun tindakan medik yang perlu
penanganan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA siap menerima pasien rujukan yang perlu penanganan yang dikirim oleh
PIHAK PERTAMA dan akan dilakukan pelayanan kesehatan.
3. PIHAK KEDUA memberikan support medis dan peningkatan pengetahuan kepada
PIHAK PERTAMA untuk peningkatan layanan.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA saling menjaga nama baik serta memelihara
dengan baik hubungan kerja sama yang telah terjalin.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK PERTAMA berhak merujuk Pasien ke PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA hanya berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien
BPJS kesehatan faskes PIHAK PERTAMA dan yang sudah disepakati oleh PIHAK
KEDUA.
3. Setiap Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA dengan jaminan BPJSkesehatan
yang akan dilakukan pemeriksaan atau tindakan medis PIHAK KEDUA adalah faskes
BPJS kesehatan PIHAK PERTAMA dibuktikan dengan Nomor kartu BPJS
Kesehatan/NIK Pasien

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Perjanjian Kerja sama Pelayanan JejatringPasien Rujukan……………………………………………………………….……………………………....….2
Batik Medical Centre – Klinik Pratama Rawat Inap dr.Nurdin wahid
4. Untuk pasien jaminan BPJS kesehatan maka seluruh biaya yang timbul dari
pemeriksaan/tindakan di unit pelayanan PIHAK KEDUA akan dibayarkan oleh pasien
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atau ditagihkan oleh PIHAK KEDUA
setelah pelayanan kesehatan diberikan sesuai waktu yang sudah disepakati.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Memberikan jasa Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA bagi para Peserta
Tertanggung PIHAK PERTAMA sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini.
b. Mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA atas perubahan fasilitas, tarif dan hal-
hal lain yang terkait dengan perjanjian kerja sama ini.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Membuat surat pengantar/surat rujukan yang akan di bawa oleh pasien untuk
mendapat pemeriksaan/mengarahkan pasien faskes PIHAK PERTAMA di unit
pelayanan PIHAK KEDUA
b. Memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk menginformasikan fasilitas
layanan kesehatan yang ada pada PIHAK KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Menerima pembayaran dari Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati oleh Para Pihak.
b. Mendapat informasi yang diperlukan yang berhubungan dengan Peserta
Tertanggung dari PIHAK PERTAMA.
c. Menerima surat pengantar/surat rujukan yang berisi identitas pasien dan tindakan
jika diperlukan oleh pasien dari PIHAK PERTAMA
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Memberikan Pelayanan Medis kepada Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA atas perubahan fasilitas, tarif dan
hal-hal lain yang terkait dengan perjanjian kerja sama ini.
c. Menginfokan fasilitas dan layanan kesehatan yang ada pada PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUA bertanggung jawab mengenai hasil pemeriksaan Penunjang Medik
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Perjanjian Kerja sama Pelayanan JejatringPasien Rujukan……………………………………………………………….……………………………....….3
Batik Medical Centre – Klinik Pratama Rawat Inap dr.Nurdin wahid
 e. PIHAK KEDUA menjamin bahwa baik pihaknya maupun tenaga kerjanya akan
menjaga setiap informasi medis baik data/identitas maupun hasil yang sifatnya
rahasia dan patut dijaganya serta tidak memberikan informasi tersebut untuk
konsumsi Pihak Ketiga atau umum.

PASAL 5
TARIF PELAYANAN

1. Besarnya tarif pelayanan sesuai dengan tarif yang berlaku pada saat pasien menerima
pelayanan
2. PARA PIHAK sepakat untuk tarif yang berlaku untuk pelayanan :
a. BPJS Kesehatan : Rp.10.000,-/pasien
b. Termasuk kategorti tindakan : Rp.25.000,-/pasien)
1) Bedah minor , meliputi : hecting, WTB, dan sejenisnya
2) Nebulizer
3) Observasi IGD
3. PIHAK KEDUA akan menagihkan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
akan dilakukan PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 minggu hari kerja setelah
penagihan diterima PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA akan mengirimkan rincian dan konfirmasi pembayaran kepada PIHAK
PERTAMA. Pembayaran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan
cara mentransfer ke rekening sebagai berikut :
Bank : MANDIRI
Atas Nama : PT. ENOCYA NURDIN MEDIKA
No. Rekening : 133-00-1377-5473

PASAL 6
PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan menagihkan biaya perawatan kepada PIHAK KEDUA paling
lambat 1 minggu hari setelah penagihan diterima PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA akan membayar seluruh tagihan PIHAK KEDUA selambat-
lambatnya 1 minggu setelah setelah penagihan diterima PIHAK PERTAMA.
3. Rekonsiliasi tagihan maksimal 7 (tujuh) hari dari tagihan di terima dari PARA PIHAK

PASAL 7

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Perjanjian Kerja sama Pelayanan JejatringPasien Rujukan……………………………………………………………….……………………………....….4
Batik Medical Centre – Klinik Pratama Rawat Inap dr.Nurdin wahid
 KORESPONDENSI

Segala kegiatan korespondensi yang berhubungan dengan perjanjian ini ditujukan melalui :
PIHAK PERTAMA : KLINIK BATIK MEDICAL CENTER
Alamat : Jl. Kayu Manis Rt. 02 Rw. 01 No.9 Cibinong-Bogor
Telepon : (021) 83723924 / 085883621006
Fax. : (021) 83723924
Contact Person : dr. Vivi Sahara

PIHAK KEDUA : KLINIK NURDIN WAHID

Alamat : Jl. Hm Ashari No.22 Cibinong - Bogor
Telepon : (021) 87916739 / 085214026656
Fax. : (021) 87916739
Contact Person : Ns. Agus Saputra, S.Kep (Menejer Pemasaran)

PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJA SAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu (1) Satu hari sejak Tanggal 31 Bulan
Desember , Tahun dua ribu dua puluh ( 31 - 12 - 2022 ) sampai dengan 31 , Bulan
Desember , Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ( 31- 12 -2022), akan tetap berlaku
perpanjangan secara otomatis sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak
untuk memutuskan perjanjian ini .

PASAL 5
PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini diatur berdasarkan hukum Republik Indonesia.

2. Dalam hal terjadi sengketa di antara para pihak, maka sengketa tersebut akan
diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat.
3. Bila setelah 30 hari penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil tercapai, maka
setiap perselisihan, pertentangan, dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan
perjanjian ini atau pelaksanaannya (termasuk tentang keabsahan perjanjian ini) wajib
diselesaikan secara tuntas melalui Pengadilan Negeri Cibinong.

PASAL 6
ADDENDUM

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Perjanjian Kerja sama Pelayanan JejatringPasien Rujukan……………………………………………………………….……………………………....….5
Batik Medical Centre – Klinik Pratama Rawat Inap dr.Nurdin wahid
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini apabila dikemudian hari dipandang perlu akan
ditetapkan tersendiri secara musyawarah akan disepakati bersama sebagai suatu
addendum yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian kerja sama
ini.

Demikian perjanjian kerja sama ini, ditandatangani di Cibinong bermaterai cukup dan dalam
2 (dua) rangkap yang sama bunyinya dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Cibinong, 31 Desember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Vivi Sahara dr. Sri Wahyuningsih

Direktur Utama Klinik Penanggung Jawab Klinik

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Perjanjian Kerja sama Pelayanan JejatringPasien Rujukan……………………………………………………………….……………………………....….6
Batik Medical Centre – Klinik Pratama Rawat Inap dr.Nurdin wahid