PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RSUD PRAMBANAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SLEMAN

RSUD PRAMBANAN
TAHUN 2018
 PEDOMAN
PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT
RSUD PRAMBANAN KABUPATEN SLEMAN

TAHUN 2018

Disahkan oleh :
Direktur RSUD

Berlaku Efektif
01– 01 – 2018

(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)

NIP 19650723 199102 1 002
 KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan merupakan hak dasar setiap manusia dan merupakan salah
satu unsur kesejahteraan yang harus diselenggarakan berdasarkan prinsip non diskriminatif,
partisipatif, perlindungan dan berkelanjutan agar derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya dapat terwujud.

Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan kesehatan rujukan berupaya untuk

meningkatkan derajat kesehatan perorangan dengan memberikan pelayanan yang aman,
bermutu, dan efektif dengan mengutamakan pada kepentingan pasien dengan
standar/pedoman pelayanan rumah sakit.

Pedoman ini disusun oleh intensive care unit. Dengan terbitnya pedoman ini kami
harapkan rumah sakit dan para professional di bidang kesehatan dapat mempergunakan
sebaik-baiknya agar kualitas pelayanan ICU di rumah sakit dapat senantiasa ditingkatkan.

Akhir kata saya ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah bersedia
berpartisipasi dan membagikan ilmunya bagi perkembangan pelayanan ICU di Rumah sakit
terkait dalam proses pembuatan pedoman ini.

Kritik dan saran sangat kami harapkan dalam upaya penyempurnaan pedoman ini.

Sleman, Desember 2017

Kepala Unit Ruang ICU

dr. H.M Agung Monolipa, Sp. PD

NP 19590702 1 191
 DAFTAR ISI

Judul ……………………………………………………………………………… i
Kata pengantar …………………………………………………………………… ii
Daftar isi …………………………………………………………………………… iii
Keputusan Direktur ………………………………………………………………. iv
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………. 1
A. Latar Belakang …………………………………………………………….. 1
B. Tujuan Pedoman ………………………………………………………….. 1
C. Ruang Lingkup Layanan ………………………………………………….. 1
D. Batasan Operasional …………………………………………………….. 2
E. Landasan Hukum …………………………………………………………... 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ………………………………………………… 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ……………………………………….. 4
B. Distribusi Ketenagaan ……………………………………………………… 5
C. Pengaturan Jaga ……………………………………………………………. 6
BAB III STANDAR FASILITAS ……………………………………………………. 7
A. Denah Ruang ……………………………………………………………….. 7
B. Standar Fasilitas ……………………………………………………………. 8
BAB IV TATA LAKSANA ………………………………………………………….. 10
A. Pendaftaran dan Alur Pelayanan …………………………………………. 10
B. Dokumentasi ………………………………………………………………… 10
C. Pencatatan dan Pelaporan ………………………………………………… 11
D. Monitoring dan Evaluasi ……………………………………………………. 11
E. Sistem Komunikasi Efektif …………………………………………………. 12
F. Informed Consent ………………………………………………………….. 13
G. Transportasi Pasien ………………………………………………………… 13
H. Pelayanan Doa ……………………………………………………………… 13
I. Sistem Rujukan ……………………………………………………………… 14
BAB V LOGISTIK ……………………………………………………………………. 15
BAB VI KESELAMATAN PASIEN …………………………………………………. 17
A. Pengertian …………………………………………………………………… 17
B. Tujuan ………………………………………………………………………… 17
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien ……………………………………….. 17
BAB VII KESELAMATAN KERJA ………………………………………………….. 20
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU …………………………………………………. 22
BAB IX PENUTUP ……………………………………………………………………. 23
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo,Prambanan,Sleman,Yogyakarta, 55572

Informasi (0274) 4396356,Instalasi Gawat Darurat (IGD) (0274) 439857 Faksimile (0274) 4398670
Website : www.rsudprambanan.slemankab.go.id, E-mail : rsud.prambanan@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

NOMOR :445/ 79/ 05/ RSUD PRAMB./ 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PRAMBANAN KABUPATEN SLEMAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Prambanan maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi dari setiap unit pelayanan yang ada;
b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan observasi, perawatan dan
terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-
penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa
dengan prognosis dubia, diperlukan Intensive Care Unit ( ICU ) yang perlu
didukung kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus
untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan
staf medic
c. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan Intensive Care Unit
( ICU ) efektif dan efisien serta pelayanan yang berkualitas dan
mengedepankan keselamatan pasien di rumah sakit perlu disusun suatu
pedoman

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Bupati Sleman Nomor 49 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok
dan fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2018
tetang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/MENKES/SK/XII.2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Intensive
Care Unit ( ICU ) di Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRAMBANAN TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU ) RSUD
PRAMBANAN
KESATU : Memberlakukan pedoman Pelayanan Intensive Care Unit ( ICU ) RSUD
Prambanan Kabupaten Sleman
KEDUA : Pedoman Pelayanan Intensive Care Unit ( ICU ) RSUD Prambanan harus
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan di lingkungan RSUD
Prambanan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Sleman
Pada tanggal :
Direktur RSUD Prambanan

drg. ISA DHARMAWIDJAJA, M.Kes

NIP 19650723 199102 1 002
 PEDOMAN
PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT
DI RSUD PRAMBANAN KABUPATEN SLEMAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan yang
mempunyai fungsi rujukan harus dapat memberikan pelayanan ICU yang profesional
dan berkualitas dengan mengedepankan keselamatan pasien.. Upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit diakukan secara terus-menerus sejalan dengan
kebutuhan masyarakat dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran.
Pelayanan Kesehatan Intensif di Rumah Sakit perlu ditingkatkan secara
berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pengobatan,
perawatan dan pemantauan secara intensif yang semakin meningkat sebagai akibat
penyakit menular maupun tidak menular.
Pelayanan Intensif Care merupakan bagian dari pelayanan Rumah Sakit
dengan katagori pelayanan kritis. Pelayanan Intensif Care menyediakan pelayanan
komprehensif secara berkesinambungan selama 24 jam. Dalam rangka mewujudkan
pelayanan intensif care yang memenuhi standar pelayanan dan persyaratan mutu,
keamanan dan keselamatan perlu di dukung sumber daya manusia dan sarana
prasarana yang memadai.

B. Tujuan Pedoman.
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU di rumah sakit
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU di rumah sakit
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan ICU di rumah sakit

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan kesehatan di Ruang ICU meliputi :
1. Pemeriksaan dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam jiwa yang berakibat pada kematian.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
tindakan segera yang diperlukan untuk kelangsungan hidup.
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbukan oleh penyakit.
4. Memberi bantuan psikologis pada pasien dan keluarga yang hidupnya tergantung
pada obat dan mesin.
 Indikasi mendapat pelayanan kesehatan di ruang ICU :
1. Pasien kritis, tidak stabil yang memerukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti :
dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain,
Contoh : gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, sepsis berat yang
mengancam nyawa.
2. Pasien yang memerlukan pemantauan ketat, dan pengobatan yang intensif. Bila
tidak dilakukan pasien beresiko terancan jiwanya.
Contoh : Pennyakit jantung paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah
mengalami pembedahan mayor.
3. Pasien kritis yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang
mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara mandiri atau kombinasi. Kemungkinan
pasien ini untuk sembuh dan atau manfaat terapi di ICU tergolong sangat kecil.
Contoh : Pasien dengan keganasan dan metastase, sumbatan jalan nafas, penyakit
jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi akut berat.

Indikasi pasien keluar dari ruang ICU :

1. Keadaan pasien membaik / stabil sehingga tidak memerluan terapi atau pemantauan
yang lebih intensif lebih lanjut.
2. Secara pertimbangan terapi / pemantauan intensif tidak bermanfaat / tidak memberi
hasil yang berarti bagi pasien, apabila pasien tidak mengunakan alat bantu nafas.
3. Permintaan pasien dan atau keluarga pasien
D. BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan kesehatan ICU RSUD Prambanan meliputi perawatan semua pasien kritis.

E. LANDASAN HUKUM
1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerinta Daerah
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. UU No. 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
7. Permenkes No. 512 tahun 2007 tentang Ijin Praktek Kedokteran
8. Permenkes No. 1144 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian
Kesehatan.
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan di ICU terdiri : dokter intensif, dokter
spesialis sesuai dengan kasusnya, dokter umum yang terlatih dan perawat ( minimal
berpendidikan D III keperawatan ) yang terlatih ICU. Tenaga kesehatan tersebut
menyelengarakan pelayanan ICU sesuai kompetensi dan wewenangnya yang diatur
oleh Rumah Sakit.

Standar Tenaga ICU :

RSUD Prambanan merupakan rumah sakit type C, sehingga standar tenaga pemberi
pelayanan intensif care pada tingkatan Primer.
Kualifikasi tenaga ICU :
Jenis Kualifikasi Pelayanan
No
Tenaga ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier
Kepala Dr. SpAn atau Dr.ICU atau dr. Dr. ICU
ICU dr.spesialis lain yang SpAn bila belum
terlatih ICU ada dr.ICU
TIM 1. Dr. Spesialis sbg 1. Dr. Spesialis 1. Dr. Spesialis
Medis konsultan yang dapat yang dpt yang dpt
dihub. Setiap saat. memberikan memberikan
2. Dr jaga 24 jam dg pelayanan pelayanan setiap
sertifikasi setiap diperlukan
ATCLS/BTCLS/FCCS diperlukan 2. Dr jaga 24 jam
2. Dr jaga 24 dg sertifikasi
jam dg ATCLS
sertifikasi /BTCLS/FCCS
ATCLS
/BTCLS/FCCS
Perawat Perawat yang sudah Minimal 50 % Minimal 75 %
bersertifikasi perawat sudah perawat sudah
PPGD/BCTCLS pelatihan ICU pelatihan ICU
Non 1. ADM yang 1. ADM yang 1. ADM yang
Perwat menguasai komputer menguasai menguasai
2. Pekarya komputer komputer
3. Kebersihan 2. Pekarya 2. Pekarya
3. Kebersihan 3. Kebersihan
4. Farmasi
 5. Laborat
6. RM

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Jadwal Dinas Jenis Tenaga Jumlah keterangan

Kepala Ruang 1 Untuk tanggal merah dinas

pagi hanya terdiri dari: Pj
Dinas Pagi Pj Shift 1
Shift 1 dan Perawat
Perawat Pelaksana 2 Pelaksana 1

Pj Shift 1
Dinas Siang
Perawat Pelaksana 1

Pj Shift 1
Dinas Malam
Perawat Pelaksana 1

Catatan:
Dikarenakan masa kerja semua perawat di ICU Rsud Prambanan sudah lebih dari 2
tahun oleh karena itu jenis tenaga PJ Shift/ Ka Tim bisa menjadi jenis tenaga perawat
pelaksana juga.

C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jaga ICU menggunakan shift, dalam 24 jam dibagi dalam 3 shift.

Jadwal Dinas Waktu

Dinas Pagi Pukul 07.30 - 14.00

Dinas Siang Pukul 14.00 - 20.00

Dinas Malam Pukul 20.00 - 07.30

 BAB III
STANDART FASILITAS

A. DENAH RUANG
a. Lokasi
Idealnya Ruang ICU satu komplek dengan IBS, IGD, Laboratorium dan Ruang
Radiologi.
b. Desain
Tata ruang ICU idealnya mempunyai bagian-bagian tersendiri disesuaikan dengan
kebutuhan dan memenuhi standar, bagian-bagian ruang ICU antara lain :
1. Area Pasien
a. Unit terbuka 12 – 16 m2/TT
b. Unit tertutup 16 – 20 m2/TT
c. Jarak antara TT 2 m
d. Mempunyai 1 tempat cuci tangan/2 TT untuk area terbuka
e. Mempunyai 1 tempat cuci tangan/1 TT untuk area tertutup
f. Mempunyai outlet yang cukup sesuai dengan level ICU
g. Pencahayaan cukup dan adekuat untuk observasi klinis. Jendela dan
akses tempat tidur menjamin kenyamanan pasien dan personil.
2. Area Kerja
a. Ruang dokter
b. Ruang perawat
c. Ruang yang cukup luas untuk memonitor pasien
d. Ruang untuk peralatan resusitasi dan penyimpanan obat dan alat
( termasuk lemari pendingin)
e. Ruang yang cukup untuk mesin X-Ray mobile dan USG
f. Ruang untuk administrasi dan informasi
3. Lingkungan
Ruang ICU mempunyai pendingin/ AC yang dapat mengtur suhu dan
kelembaban, suhu 22 – 25 C, kelembaban 50 – 70 %.
4. Ruang Isolasi
Ruang isolasi dilengkapi tempat cuci tangan dan tempat ganti pakaian sendiri.
5. Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih
Untuk menyimpan ventilasi mekanik, infus pump, syringe pump,penggantung
infus, trolley, alat isap, linen dan tempat penyimpanan barang dan alat bersih.
6. Ruang pembuangan alat/bahan kotor
Ruang untuk membersihkna alat-alat. Pemeriksaan urine, pengosongan dan
pembersihan pispot dan botol urine.
 7. Ruang tunggu keluarga pasien
8. Ruang laboratorium

B. STANDAR FASILITAS
Peralatan yang memadai baik kwalitas dan kwantitas sangat menunjang
kelancaran pelaynan di ICU. Ketentuan standart peralatan disesuaikan dengan klasifikasi
pelayanan ICU.

1. Peralatan Dasar Ruang ICU

a) Ventilasi mekanik
b) Ventilasi manual dan alat bantu pernafasan
c) Alat hisap
d) Peralatan akses vaskuler
e) Monitor invasif dan non invasif
f) Defibrilator dan alat pacu jantung
g) Alat pengatur suhu pasien
h) Peralatan drain thorax
i) Infus dan syring pump
j) Alat transpot portebel
k) Tempat tidur khusus
l) Lampu tindakan
m) Protokol peralatan medis, dan non medis

Standart Peralatan Ruang ICU berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU :

No Alat ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier
Ventilator Sejumlah TT/ Sejumlah TT/ Sejumlah TT/
standar cangih cangih
Alat hisap Sejumlah TT Sejumlah TT Sejumlah TT
Ventilator Sejumlah TT + Sejumlah TT + Sejumlah TT +
manual 1 1 1
Alat akses + /ada + / ada +/ ada
vaskuler
Peralatan Monitor :
Invansif
TD invansif - +/- sejmlah tt + sejmlah tt
Tek. Vena + sejmlah tt sejmlah tt
central
Tek baji - sejmlah tt V sejmlah tt
a. Pulmonal + 5 biji
Non invansif
Tekanan sejumlah TT sejmlah tt sejmlah tt
darah
EKG dan laju sejumlah tt sejmlah tt sejmlah tt
jantung
Oksimetri sejumlah tt sejmlah tt sejmlah tt
Kapnograf - 1 unit 1 unit
Suhu sejumlah tt sejmlah tt sejmlah tt
Defibrilator +/ 1 + /1 +/1
Pengatur sejmlah tt sejmlah tt sejmlah tt
suhu
Drain thorax + + +
Infus pump sejmlah tt 2 x sejmlah tt 2 x sejmlah
tt
Syring pump sejmlah tt 3 x sejmlah tt 3 x sejmlah
tt
Bronchoskopy - 1 1
Echogardigrafi - 1 1
Ventilator 1 2 unit 2 unit
portebel
Tempat tidur + + +
khusus
Lampu + + +
tindakan
Hemodialisa - 1 1
CRRT - 1 1
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN ALUR PELAYANAN

1. Pendaftaran
a. Pasien internal
Pasien dari bangsal rawat inap, rawat jalan, IGD, HD, OK yang memerlukan
pelayanan kesehatan di Ruang ICU maka petugas bangsal
mengkonfirmasikan/memesan tempat ke petugas ICU ( bangsal biasa/isolasi,
keadaan pasien, dokter DPJP ).
b. Pasien eksternal
Pasien dari luar yang memerlukan pelayanan kesehatan di Ruang ICU, maka
petugas IGD/pendaftaran menginformasikan/memesan tempat ke petugas ICU
( bangsal biasa/isolasi, keadaan pasien, dokter DPJP ).

2. Alur Pelayanan
Pasien yang memerlukan pelayanan ICU berasal dari : IGD, Poli Klinik, Bangsal
Rawat inap, IBS/HD.

Poli Klinik IGD

I B S/HD ICU BANGSAL RI

B. DOKUMENTASI
Bentuk pendokumentasian pelayanan pasien di Ruang ICU secara garis besar
bertujuan untuk :
1. Memberikan informasi pelayanan yang diberikan seperti fakta, gambaran, hasil
observasi kesehatan pasien ke tim kesehatan lainnya.
2. Menunjukan penampilan kerja pemberi pelayanan dalam merawat pasien yang lebih
spesifik.
3. Merupakan catatan mutlak atau dokumen legal yang digunakan sebagai referensi
kesehatan pasien.
 Teknik Pendokumentasian yang digunakan berorientasi pada sumber (Source
Oriented) yaitu informasi kesehatan pasien didokumentasikan berdasarkan sumber tim
kesehatan yang membuat yaitu catatan kesehatan yang di buat dokter, perawat, atau
tenaga kesehatan lain.
Hal-hal penting yang perlu diperhatikan dan dicatat dalam pendokumentasian
untuk pasien di ICU adalah :
1. Pemberi pelayanan harus memperhatikan gejala fisik pasien yang menyebabkan
ketidaknyamanan.
2. Pemberi pelayanan harus mengenali tanda-tanda kegawatdaruratan pasien.
3. Pemberi pelayanan memberikan dukungan system / lingkungan bagi pasien di ICU.
4. Pemberi pelayanan harus peka dan mampu menganalisa hal-hal yang membuat
pasien di ICU merasa nyaman atau tidak nyaman.
5. Pemberi pelayanan melihat penerimaan keluarga dan interaksi dengan pasien di ICU.

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatanggani oleh dokter yang melakukan
pelayanan di ICU dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebur. Pencatatan
mengunakan status khusus ICU yang meliputi pencatatan lengkap terhadap diagnosis
yang menyebabkan dirawat di ICU, data tanda vital, pemantauan fungsi organ khusus
( jantung, paru-paru, ginjal, dan sebagainya ) secara berkala, jenis dan jumlah asupan
nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat, serta jumlah cairan tubuh pasien yang keluar.
Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya,
sistim scoring prognosis, pengguna alat bantu ( ventilasi mekanik, hemodialisis, dan
sebagaianya ), lama rawat, dan keluar ( hidup atau meninggal) dari ICU.

D. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkesinambngan guna mewujudkan
pelayanan ICU yang bermutu dan aman bagi keselamatan pasien.
Monitoring dan evaluasi yang dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan
faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pelayanan di ICU.
Parameter monitoring dan evalusi yang dipakai pada APACE II ( Knaus et al :
1985 ) yang meliputi : tingkat kesadaran ( GCS ), bentuk dan reaksi cahaya pada pupil,
kekuatan ektrimitas, tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh, saturasi oksigen, input
dan output cairan ( balance cairan ).

E. SISTEM KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Konsul dokter via telpon
Komunikasi efektif : konsultasi dokter via telpon mengunakan metode “SBAR”.
 SBAR adalah metode komunikasi terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi
penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi terhadap
peningkatan keselamatan pasien.

Tujuan :
a. Komunikasi lebih efektif
b. Meningkatkan rasa saling percaya
c. Melindungi keselamatan pasien
Komunikasi Metode SBAR :
a. Situasional : Bagaimana situasi yang akan dilaporkan/dibicarakan? Nama,
umur, tanggal MRS, hari ke..... perawatan, diagnosa medis, DPJP, masalah
yang dialami pasien sekarang.
b. Background : Apa latar belakang informasi klinis yang berhubungan dengan
situasi ? Tindakan yang telah dilakukan, riwayat alergi, operasi, terapi, alat
invansif/noninvansif yang terpasang, pengetahuan pasien/keluarga,
pemeriksaan diagnostik.
c. Assessmant : Bagaimana hasil pemeriksaan klinis terkini ?
Kesadaran, tanda-tanda vital, nyeri, status gizi, eliminasi, status restrain,
resiko jatuh, hal lain yang kritis.
d. Recommendation : Apa yang sudah dan perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah ?
Tindakan /tindakan yang perlu dilanjutkan, discharge planing, edukasi
pasien/keluarga.

2. Pencatatan hasil konsultasi dokter / perintah lisan via telpon

Pencatatan hasil konsul dokter atau perintah lisan via telpon harus dicatat dengan
benar. Metode pencatatan yang benar hasil konsultasi atau perintah lisa via telpon
dengan metode : TBAK.
a. Tulis : tulis pesan/advis dokter
b. Baca : baca pesan/advis dokter kalau ada yang tidak jelas
c. Konfirmasi ( ulang isi pesan/perintah ) : bacakan kembali pesan/ advis dokter

3. Menerima telepon
Dalam menerima telepon harus bersikap sopan dan berbicara dengan halus.
Ucapkan salam, sebut nama dan unit kerja.Tawarkan bantuan.Catat pesan yang
disampaikan dan konfirmasi ulang ( repeat back ) isi pesan. Ucapkan terima kasih
dan salam

F. INFOMED CONSENT
 Adalah proses pemberian persetujuan, sebelum masuk Ruang ICU pasien dan atau
keluarga pasien harus mendapat penjelasan secara lengkap tentang dasar pertimbangan
mengapa pasien masuk ICU, tindakan yang mungkin dilakukan selama perawatan di ICU,
prognosa penyakit dan tata tertib/peraturan di ICU. Penjelasan tersebut dilakukan oleh
dokter IGD ( bagi pasien yang masuk dari IGD ), dokter bangsal ( bagi pasien yang
masuk dari ruang rawat inap ), dokter ICU atau kepala ICU atau ketua shift. Setelah
mendapat penjelasan tersebut pasien dan atau keluarga pasien bisa menerima atau
menolak. Pernyataan pasien dan atau keluarga pasien ( menerima atau menolak ) harus
di nyatakan di formulir yang ditandatangani ( terlampir ).

G. TRANSPORTASI PASIEN
Adalah membawa pasien dari suatu tempat ke tempat lain untuk mengoptimalkan
atau menunjang pelayanan kesehatan.
Indikasi transpot pasien :
a. Rujuk/transfer pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi/baik
b. Trasfer pasien ke fasilitas diagnostik yang diperlukan
c. Pasien pindah ke rawat inap biasa

Pertimbangan dalam transpot pasien ::

a. Kondisi pasien
b. Ke mana tempat tujuan
c. Berapa jarak dan lama waktu yang dibutuhkan
d. Lingkungan : kondisi jalan, cuaca
e. Keahlian petugas ( perawat dan sopir )
f. Fasilitas transpot dan alat pendukung lainnya ( alat medis dan obat-obatan ).

H. PELAYANAN DOA
Pelayanan bina rohani bagi pasien dan atau keluarga pasien yang di rawat di ruang
ICU dilakukan setiap saat atau pada kondisi diperlukan oleh petugas bina rohani RS.

I. SISTIM RUJUKAN
Adalah pelimpahan tugas/wewenang dan tanggung jawab secara timbal balik baik
secara horizontal/vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah kesehatan karena
adanya keterbatasan dalam pemberin pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.

Terdapat 2 sistim rujukan :

a. Rujukan Eksternal
1. Rujukan Vertikal
Rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai kemampuan yang
lebih tinggi.
 2. Rujukan Horizontal
Rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai keterjangkauan
pada tingkat pelayanan kesehatan yang berbeda.
b. Rujukan Internal
Rujukan didalam pelayanan kesehatan dari tenaga kesehatan ke tenaga
kesehatan lain.

Lingkup Rujukan :
a. Rujukan kasus penyakit
Rujukan kasus penyakit dilakukan secara vertikal maupun horizontal, sebelum
melakukan rujukan maka petugas melakukan konfirmasi ke tempat tujuan
rujukan.
b. Rujukan spesimen
Rujukan spesimen dilakukan secara vertikal maupun horizontal dilakukan oleh
petugas laboratorium.

Tujuan Rujukan :
a. Second opinian
b. Pemeriksaan lebih lanjut
c. Intervensi / tindakan medis lebih lanjut
d. Kolaborasi dengan ahli lain
e. Perawatan lebih lanjut
 BAB V
LOGISTIK

Logistik adalah bagian dari instansi yang tugasnya adalah menyediakan bahan/
barang yang dibutuhkan untuk kegiatan operasional instansi tersebut dalam jumlah, kualitas,
dan pada waktu yang tepat (sesuai kebutuhan).

Fungsi managemen logistik :

a. Perencanaan ( Apa yang dibutuhkan, Kapan barang dibutuhkan, Dimana barang
dibutuhkan, Siapa yang memakai, Bagaimana proses pengadaannya, Mengapa
barang tersebut sibutuhkan ).
b. Penganggaran
c. Pengadaan
d. Penyimpanan
e. Pemeliharaan
f. Penghapusan
g. Pengendalian

Logistik Ruang ICU :

a. Logistik Medis
No Jenis Keterangan
Alat medis Pasien monitor, ventilasi mekanik, DC shock,
infus/syring pump, EKG, nebulezer, Oksigen central,
ambubag
Alkes BHP Kertas EKG, elektroda, spuit/dispo, threeway,
perfusor tube, infus set, transfusi set, DC, suction
slang, masker 02, nasal prong,
Endotrachal tube, kateter mount,
Handscoon, masker

Obat-obatan Ephineprin/adrenalin, ephidrin, sulfa atropin,

dexametason, furosemid, diphenhidramin,
Cedocard, dopamin, cordaron/amiodaron,
Perdipin, catapres,
Pethidine, morfin, antrain, tramadol,
 MgSO4, Bicnat/mylon, Kcl, glukonas K,
Nacl 0,9%, RL, HES, manitol,
Stesolid sub, diazepam, phenitoin,
Lidokain,
Alkohol, glicerin, aqua jelly

b. Logistik Non Medis

No Jenis Keterangan
Linen Sprei besar, sprei kecil, selimut, handuk, perlak
Pakaian pasien, pakaian pengunjung
Pakaian dokter dan perawat
Doek
Alat tulis kantor RM-set ICU
Buku tulis, kertas HVS, bollpoin warna, pensil, stip,
spidol, tip-x, tinta stempel,
Isi steples kecil dan besar, klip kertas,
Tinta printer, tinta stempel, pembolong kertas,
gunting, penggaris.
Alat rumah tangga Aqua galon,
Pengharum ruangan metik, sabun cuci piring, lap
, sabun tangan cair, handscrub, spilkit
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
1. Asesmen resiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

1. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
2. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit kepada pasien & masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diinginkan ( KTD )
4. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD.

C. TATALAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Sistem keselamatan pasien tersebut meliputi :
1. Assesment risiko
2. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah : proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti-bukti dari pasien sehingga kita dapat menetapkan
dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Identifikasi pasien minimal: nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis
yang dituliskan pada gelang dan dipasangkan pasien.

Prinsip Identifikasi :
 a. Semua pasien rawat inap di Ruang ICU harus diidentifikasi dengan benar saat
masuk ruang ICU dan selama perawatannya.
b. Gelang identitas digunakan pada proses identifikasi pasien ketika pemberian
obat, pemeriksaan radiologi, intervensi pembedahan dan prosedur invasif,
tranfusi darah, pengambilan sampel, transfer pasien, konfirmasi kematian.

Tatalaksana Identifikasi :
a. Bila pasien belum memakai gelang identitas dari Rumah Sakit, pakaikan
gelang identifikasi dipergelangan tangan pasien yang dominan , jelaskan dan
pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman.
b. Jika tidak dapat dipakai ditangan bisa dipakaikan dipergelangan kaki.
c. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari RS, gelang resiko jatuh hanya dilepas apabila pasien
sudah tidak beresiko jatuh.
d. Jangan pernah mencoret dan menulis digelang identifikasi, ganti gelang jika
terdapat kesalahan penulisan data
e. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru.
f. Gelang  Identifikasi  harus  dipakai  oleh  semua  pasien  selama 
perawatan di  rumah sakit.
g. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien
h. Saat  menanyakan  identitas  pasien,  selalu  gunakan  pertanyaan  terbuka, 
misalnya: ‘ Siapa  nama Anda?’ 
i. Semua  pasien  rawat inap  dan  yang akan  menjalani  prosedur 
menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
j. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan  identifikasi  dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi  terpasang  dengan baik .

Pasien melepas gelang identifikasi
1) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
Identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
2) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar 
Sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

3. Pelaporan & analisis insiden

a. Setiap petugas Ruang ICU yang menemukan adanya kesalahan dalam
Identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang 
di ruang rawat  tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden.
 b. Petugas  harus  berdiskusi  dengan Kepala ruang,  Instalasi  dan atau
direktur mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada  pasien /keluarga mengenai kesalahan yang  terjadi  akibat
kesalahan  identifikasi.
c. Pencatatan dan pelaporan kejadian Keselamatan Pasien dilakukan setiap
bulan dan untuk pencatatan dan pelaporan KTD pada pasien diakukan secara
insidentil, laporan diserahkan Tim K 3 RS

4. Kemampuan belajar dari insiden

Setiap laporan kejadian keselamatan pasien harus dilakukan identifikasi dan
dianalisis penyebab kejadian keselamatan pasien serta dilakukan risk grading
sebagai upaya mencari penyelesaian atau pencegahan dikemudian hari.

5. Tindak lanjut & implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.

Setiap laporan kejadian keselamatan pasien setelah dilakukan identifikasi,
dianalisis serta dilakukan risk grading, maka selanjutnya disusun langkah-langkah
pencegahan. Rencana tindak lanjut yang dimaksud harus dilakukan untuk
mencegah kejadian keselamatan pasien terulang.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Upaya kesehatan kerja menurut UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan

khususnya pasal 23 tentang kesehatan kerja,menyatakan bahwa kesehatan kerja harus
diselenggarakan disemua tempat kerja,khususnya tempat kerja yang berisiko bahaya
kesehatan,mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan lebih dari sepuluh.
Pekerja yang berada di sarana kesehatan sangat berfariasi baik jenis maupun
jumlahnya,sesuai fungsi sarana kesehatan tersebut,semua pekerja dirumah sakit dalam
melaksanakan tugasnya selalu berhubungan dengan bahaya potensial yang tidak
ditanggulangi dengan baik dan benar dapat menimbulkan dampak negative terhadap
keselamatan dan kesehatan,yang pada akhirnya akan menurunkan produktivitas kerja.
Pada hakekatnya kesehatan kerja merupakan penyerasian antara kapasitas
kerja,beban kerja dan lingkungan kerja,bila bahaya dilingkungan kerja tidak diantisipasi
dengan baik akan menjadi beban tambahan bagi pekerjanya.Khusus untuk petugas
rumah sakit di instansi pencucian menerima ancaman kerja potensial dari lingkungan
bila keselamatan kerja tidak diperhatikann dengan cepat.
1. Penanganan Kecelakaan Kerja
Bila terjadi kecelakaan kerja di ruang ICU RSUD Prambanan maka petugas yang
terlibat kecelakaan kerja tersebut harus sesegera mungkin melapor kepada
kepala ruang atau koordinator untuk segera dilaporkan ke ketua Komite K3
Rumah Sakit dengan mengisi formulir Insiden keselamatan Kerja. Untuk
penanganan selanjutnya sesuai dengan prosedur yang dimiliki oleh komite K3
Rumah Sakit
2. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Sarana dan Prasarana K3 yang perlu ada di Ruang IGD adalah:
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Wastafel yang dilengkapi dengan handwash dan air mengalir
d. Handrub
e. Safety Box
f. Apron
3. Program Pemeriksaan Kesehatan
a. Pemeriksaan kesehatan berkala (medical check up)
Pemeriksaan kesehatan berkala adalah pemeriksaan kesehatan pada waktu-
waktu tertentu terhadap tenaga kerja yang dilakukan oleh dokter karyawan.
Mengenai pemeriksaan berkala bagi tenaga kerja berlaku norma-norma
kesehatan kerja sebagai berikut:
1) Pemeriksaan kesehatan berkala dimaksudkan untuk mempertahankan
derajat kesehatan tenaga kerja sesudah berada dalam pekerjaannyak,
serta menilai kemungkinan adanya pengaruh-pengaruh dari pekerjaan
seawal mungkin yang pelu dikendalikan dengan usaha-usaha
pencegahan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala bagi tenaga kerja dilakukan sekurang-
kurangnya 1 tahun sekali.
3) Pemeriksaan kesehatan berkala meliputi pemeriksaan fisik, rongten paru-
paru, laboiratorium rutin dan kimia darah serta pemeriksaan lain yang
dianggap perlu.
4. Pencegahan/imunisasi/vaksinasi
Vaksinasi atau imunisasi merupakan salah satu intervensi kesehatan yang paling
efektif untuk mengurangi dan atau mencegah terjadinya penyakit atau penularan
serta pemberian kekebalan tubuh, vaksinasi atau imunisasi diberikan pada
seluruh karyawan.
Kegiatan vaksinasi atau imunisasi meliputi:
a. Menetapkan jenis vaksinasi atau imunisasi yang perlu diberikan.
b. Evaluasi terhadap vaksinasi atau imunisasi tahap selanjutnya dilakukan setiap
5 tahun sekali.
c. Pelaksanaan vaksin atau imunisasi dilaksanakan di RSUD Prambanan.
5. Program Kebersihan Tangan
Melakukan 5 moment cuci tangan
a. Cuci tangan dengan air dan handwash.
b. Cuci tangan dengan Handrub
6. Pengelolaan sanitasi dan limbah tajam
a. Penanganan limbah medis
b. Penanganan limbah non medis
c. Penanganan limbah benda tajam
d. Penanganan limbah cair
e. Penanganan tertususk jarum oleh petugas
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu dan kualitas pelayanan ICU merupakan suatu program yang
bersifat objektif dan berkelanjutan untuk menilai dan memecahkan masalah yang ada
sehingga dapat memberikan kepuasan pada pelanggan dan mencapai standart klinis yang
bermutu.

Pemantauan kualitas adalah kegiatan pemantauan yang dilaksanakan setiap hari

secara objektif di ICU bekerja sama dengan Tim Pengendali Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

Kegiatan peningkatan mutu pelayanan Ruang ICU :

Dalam program ini beberapa kegiatan yang dilakukan meliputi ;
1. Pengembangan Staff di Ruang ICU
2. Peningkatan mutu asuhan keperawatan
3. Pemenuhan kebutuhan peralatan Ruang ICU
Pelaksanaan evaluasi dan pemantauan sendiri mutu pelayanan ICU dilakukan melalui
:

1. Kegiatan penilaian pasien yang masuk ICU

Adalah kegiatan penilaian dengan menggunakan standart parameter objektif serta
menggunakan indikator-indikator yang telah ditentukan di ICU
2. Pertemuan staf
Pertemuan staf dilakukan tiap bulan membahas dan melakukan evaluasi terhadap
laporan bulanan, pasien yang meninggal, Pencegahan Infeksi Nososkomial dan
permasalahan lain di ICU
3. Evaluasi kegiatan pengembangan staff dilakukan setiap awal tahun dengan
menganalisa kegiatan diklat.
4. Evaluasi kepuasan pelayanan R.ICU dilakukan setiap semester dengan mengunakan
kuisener/pertanyaan yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien.
5. Evaluasi kejadian keselamatan pasien dilakukan setiap bulan berdasarkan laporan
kejadian keselamatan pasien di R.ICU.
6. Evaluasi indicator mutu ICU tiap 3 ( tiga ) bulan.
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan ICU merupakan tanggung jawab semua staf ICU RSUD Prambanan
bekerjasama dengan semua unit yang terkait yang berada di Rumah Sakit Umum daerah
Prambanan
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan dan membangun
pelayanan keperawatan yang bermutu perlu dukungan dari manajemen pelayanan
perawatan yang meliputi pengembangan staf ICU, sarana, prasarana dan peralatan serta
kesadaran yang tinggi dari perawat pelaksana terhadap peran dan fungsinya.
Tim pengendali mutu RSUD Prambanan di ruang ICU Prambanan berusaha
melaksanakan tugas secara berkesinambungan untuk meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan serta dapat mengidentifikasi masalah dan kendala yang ada dan selanjutnya
mendapatkan cara pemecahan masalah.
Demikian Pedoman Pelayanan Intesive Care Unit RSUD Prambanan ini dibuat untuk
dilaksanakan, demi menjamin terlaksananya pelayanan ICU yang berkualitas di RSUD
Prambanan.

Ditetapkan di Sleman
pada tanggal 5 Desember 2017

Direktur RSUD Prambanan,

drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes

NIP 19650723 199102 1 002