PEDOMAN PELAYANAN

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI PERAWATAN INTENSIF

(INTENSIVE CARE UNIT)

RUMAH SAKIT LARASATI

TAHUN 2022

i
Pedoman Pelayanan Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care Unit)
Rumah Sakit Larasati Pamekasan

Disusun oleh:

Kepala Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care Unit

…………………………………

Disetujui oleh:

Kepala Divisi Pelayanan dan Keperawatan

....................................

Ditetapkan oleh:

DIREKTUR

dr. Indri Widayanti, M. MKes.

i
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Pedoman Pelayanan Instalasi
Perawatan Intensif (Intensive Care Unit) rumah sakit di Rumah Sakit Larasati
Paemkasan ini berhasil disusun. Hal ini karena penyelenggaraan pelayanan
intensif merupakan salah satu faktor yang mencerminkan baik atau buruknya
sebuah pelayanan kesehatan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care Unit)

Rumah Sakit merupakan dokumen resmi yang berisi informasi lengkap perihal
proses pemberian pelayanan intensif di rumah sakit. Karena itu jika terjadi
kesalahan dalam pemberian pelayanan mengakibatkan sanksi hukum atau
kerugian pada Rumah Sakit Larasati Pamekasan dan petugas yang bersangkutan.
Pedoman ini dibuat agar ada keseragaman dan persamaan dalam pemberian
pelayanan intensif di Rumah Sakit Larasati Pamekasan.

Penghargaan dan ucapan terima kasih kami sampaikan Ketua Yayasan

Anggoro Kasih, Direktur Rumah Sakit Larasati, dan semua instalasi yang telah
berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan sampai dengan penerbitan
pedoman. Semoga Buku pedoman ini memberikan manfaat bagi dalam
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Larasati Pamekasan.

Akhirnya saran dan koreksi demi penyempurnaan buku pedoman ini sangat
kami harapkan.

Ka. Instalasi Intensive Care Unit

ii
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT LARASATI
NOMOR : 00 / RSL/PER/DIR/I/2022

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI PERAWATAN INTENSIF

(INTENSIVE CARE UNIT)

RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan, maka dibutuhkan

pelayanan rumah sakit yang baik dan benar sehingga mempunyai
pelayanan yang transparan dan handal;

b. Bahwa agar terdapat keseragaman dan persamaan dalam

pemberian pelayanan, maka dibutuhkan pengaturan tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care
Unit) di Rumah Sakit Larasati Pamekasna;

c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi Instalasi Perawatan Intensif
(Intensive Care Unit) di Rumah Sakit Larasati Pamekasan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

3
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perumahsakitan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1778 Tahun 2010 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun

2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

10. Keputusan Kepala Badan Perijinan Kabupaten Pamekasan

Nomor.................. tentang Pemberian Ijin Operasional Rumah Sakit
Larasati Kelas D;

11. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Anggoro Kasih Nomor

..................tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit ”Intan
Medika masa bhakti .2018-2022.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN

PELAYANAN INSTALASI PERAWATAN INTENSIF
(INTENSIVE CARE UNIT) RUMAH SAKIT LARASATI
PAMEKASAN.

Pasal 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care

Unit) Rumah Sakit Larasati Pamekasan digunakan sebagai pedoman
pemberian pelayanan intensif bagi pasien di Rumah Sakit Larasati
Pamekasan

4
 Pasal 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Perawatan Intensif (Intensive Care

Unit) di Rumah Sakit Larasati Pamekasanse sebagaimana yang
dimaksud pada Pasal 1 terdiri atas:

a. Bab I : Pendahuluan
b. Bab II : Ruang Lingkup
c. Bab III : Standar Ketenagaan
d. Bab IV : Standar Fasilitas
e. Bab V : Kebijakan Pelayanan
f. Bab VI : Tata Laksana Pelayanan
g. Bab VII : Dokumen
h. Bab VIII : Penutup

Pasal 4

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan

Pada tanggal : ...Januari 2022

Rumah Sakit Larasati

dr. Indri Widayanti, M.Mkes.

Direktur

5
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

Daftar Isi ........................................................................................................ i

BAB I Pendahuluan........................................................................................ 1

A.Latar belakang............................................................................... 1

B. Tujuan pedoman............................................................................. 2

C. Ruang lingkup pelayanan............................................................... 2

D. Batasan operasional....................................................................... 2

E. Landasan hukum............................................................................ 3

BAB II Standar ketenagaan ........................................................................... 4

A.Kualifikasi sumber daya manusia................................................... 4

B. Distribusi ketenagaan ICU............................................................. 4

C. Pengaturan jaga.............................................................................. 5

D. Pelatihan........................................................................................ 6

BAB III Standar fasilitas................................................................................ 7

B. Standar fasilitas............................................................................. 7

C Pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi.......................................... 9

BAB IV Tata laksana pelayanan ................................................................... 10

A. Tatalaksana pelayanan................................................................... 11

B. Prosedur pelayanan........................................................................ 12

6
 C. Rekam medis.................................................................................. 16

D. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan............................... 16

BAB V Logistik.............................................................................................. 11

A. Prosedur penyediaan alat kesehatan dan obat................................ 17

B. Perencanaan peralatan/peremajaan................................................ 17

C. Kalibrasi alat.................................................................................. 17

BAB VI Keselamatan kerja............................................................................ 17

A. Bahaya-bahaya potensial RS dapat dikelompokan ....................... 17

B. Prinsip K3RS…………………………………………………………… 18

BAB VI Penutup............................................................................................ 40

7
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan rawat intensive atau intensive care adalah suatu bagian dari
pelayanan rumah sakit yang mandiri, dengan staf yang khusus yang ditujukan
untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit,
cidera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam
nyawa dengan prognosis dubia. Pelayanan intensive care menyediakan
kemamouan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang
fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medik, perawat dan
staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keadaan tersebut. Pada
saat ini, pelayanan intensive care modern tidak terbatas menangani pasien pasca
bedah atau ventilasi mekanis saja, namun telah menjadi cabang ilmu sendiri yaitu
intensive care medicine dimana ruang lingkup pelayanannya meliputi dukungan
fungsi organ-organ vital seperti pernafasan, kardiovaskuler, susunan syaraf pust,
ginjal dan lain-lainnya baik pada pasien dewasa atau anak-anak.
Rumah Sakit Larasati Pamekasan sebagai salah satu penyedia pelayanan
kesehatan merupakan salah satu Rumah sakit rujukan di Pamekasan yang harus
dapat memberikan pelayanan intensive care yang profesioanal dan berkualitas
dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pada unit ini, perawatan untuk
pasien dilaksanakan dengan melibatkan berbagai tenaga profesional sebagai DPJP
pendamping yang terdiri dari multi disiplin ilmu yang dapat memberikan
kontribusi sesuai dengan bidang keahliannya dan mampu bekerjasama dalam satu
tim.
Selain SDM, dukungan sarana, dan prasarana serta peralatan juga diperlukan
dalam rangka meningkatkan pelayanan intensive care. Oleh karena itu mengingat
diperlukannya tenaga- tenaga khusus serta mahalnya peralatan, maka keberadaan
pelayanan intensive care perlu dikonsentrasikan pada tempat dan seleksi ketat
bagi pasien yang akan dirawat ditempat tersebut dengan menerapkan kriteria/
indikasi masuk pelayanan intensive care.
Dalam upaya meningkatkan pelayanan di ruang intensive yang aman dan
bermutu serta memprioritaskan keselamatan pasien, maka perlu disusun buku
pedoman intensive care yang akan menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan rawat intensive di Rumah Sakit Larasati Pamekasan

1
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan pelayanan intensive care di
Rumah Sakit Larasati Pamekasan.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien pelayanan
intensive care di Rumah Sakit Larasati Pamekasan.
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan pelayanan intensive care di Rumah
Sakit Larasati Pamekasan.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan pelayanan intensive care di Rumah Sakit
Larasati Pamekasan adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit
sampai beberapa hari.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik problema dasar.
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit atau latrogenik
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung pada alat/mesin dan orang lain.

D. BATASAN OPERASIONAL
Intensive care adalah pelayanan yang dikelola untuk merawat pasien secara
intensif pada pasien sakit berat dan kritis baik disebabkan karena penyakit
maupun cidera, atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial
mengancam nyawa dengan prognosis dubia, dengan melibatkan tenaga kesehatan
yang terlatih, serta didukung dengan kemampuan, sarana dan prasarana serta
peralatan khusus.

E. LANDASAN HUKUM
1. Kepmenkes RI No 1778/Menkes/SK/XII/2001 tentang pedoman
penyelenggaraan Intensive Care Unit (ICU) di rumah sakit
2. Peraturan Direktur Nomor : ..................................................tentang Pedoman
Pengorganisasian Rumah Sakit Larasati Pamekasan

2
 3. Peraturan Direktur Nomor : ......................... tentang Pedoman Pelayanan
Rumah Sakit Larasati Pamekasan
BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

N NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKAT/ JUMLAH
O KREDENSIA
L

1. Kepala Instalasi ICU Dokter Spesialis PPGD, ACLS 1 orang

Anestesi

2. Kepala Ruang ICU S1 Keperawatan PPGD, ACLS, 1 orang

+ Ners Managemen
Bangsal,
Pengalaman di
ICU,ECG
ICU > 5 tahun

3. Wakil Kepala Ruang S1 Keperawatan/ PPGD, 1 orang

D3 Keperawatan ICU,ECG

Pengalaman di
ICU > 5 tahun

4. Ketua Tim/PJ Shift S1/D3 PPGD, 9 orang

Keperawatan ICU,ECG

Pengalaman di
ICU > 3 tahun

5. Pelaksana S1/D3 PPGD, 7 orang

Keperawatan Keperawatan ICU,ECG

Pengalaman di
ICU > 2 tahun

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN DI ICU

1. Dinas Pagi
a. 1 ( satu ) orang kepala ruangan
b. 1 ( satu ) orang wakil kepala ruangan

3
 c. 1 ( satu ) orang Clinical Instruktur
d. 3 ( tiga) orang perawat pelaksana
2. Dinas Sore
a. 1 ( satu ) orang Ketua Tim/PJ Shift
b. 3 ( tiga ) orang perawat pelaksana
3. Dinas Malam
a. 1 ( satu ) orang Ketua Tim Keperawatan
b. 2 ( dua ) orang perawat pelaksana

C. PENGATURAN JAGA
1. Pengaturan jadwal di ICU dibuat dan dipertanggung jawabkan oleh kepala
ruangan.
2. Bila ada pasien di ruangan ICU, maka koordinasi dilakukan dengan tim
intensive care.
3. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan.
4. Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,
maka perawat tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku
permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga kerja yang
ada (apabila tenaga mencukupi dan berimbang serta tidak mengganggu
pelayanan maka permintaan disetujui).
5. Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penganggung jawab shift ( PJ) /
ketua tim dengan syarat pendidikan minimal S1+ Ners/ DIII Keperawatan,
pengalaman minimal 3 tahun di unit intensive care serta memiliki sertifikat
ICU.
6. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam,
libur dan cuti.
7. Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka perawat yang
bersangkutan harus memberitahu Kepala Ruangan atau wakil kepala ruangan :
1 hari sebelumnya. Sebelum memberitahu Kepala Ruangan, diharapkan
perawat yang bersangkutan sudah mencari pengganti. Apabila perawat yang
bersangkutan tidak mendapatkan perawat pengganti, maka Kepala Ruangan
atau Wakil Kepala Ruangan akan mencari tenaga perawat pengganti yang pada
hari itu libur atau yang dinas shift sebelumnya

4
 BAB III
STANDART FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
ICU Terletak di lantai 1

4.

5.

5
A. STANDART FASILITAS

Jenis sarana/fasilitas Jumlah Keterangan

DISAIN

Area Pasien

Unit terbuka 12-16 m2 6 Tempat Tidur

Unit tertutup 3 Tempat Tidur

Outlet oksigen 1/Tempat Tidur

Outlet Air 1/Tempat Tidur

Outlet Vacum/suction 1/Tempat Tidur

Stop kontak 17/Tempat Tidur

Area Kerja

Lingkungan Air Conditioned

Humiditas 50-70 %

Suhu 23-25°C

Ruang penyimpanan Ada

peralatan dan barang
bersih

Ruang tempat buang Ada

kotoran

Ruang Perawat Ada

Ruang Tunggu keluarga Ada

pasien

6
 Jenis sarana/fasilitas Jumlah Keterangan

Laboratorium 24 Jam

Peralatan

Ventilasi Mekanik 7 ( Canggih )

Alat hisap/suction 1
portable

Alat ventilasi manual dan Ada

alat penunjang jalan nafas

Peralatan akses vaskular Ada

Peralatan monitor :

Invasif ( Monitor tekanan 9 (ada/monitor)

darah invasif,tekanan vena
sentral, tekanan arteri
pulmonalis/swan Ganz )

Non Invasif ( Tekanan 9 (ada/monitor)

darah, EKG,laju jantung,
saturasi oksigen/pulse
oxymeter)

Tempat Tidur Khusus 9

Suhu Ada/monitor

EEG Tidak ada

Defibrilator 1 bifasik

ECG report 1

Syringe/infus pump 17/11

7
 Jenis sarana/fasilitas Jumlah Keterangan

Alat pengatur 1
suhu/blanket warm

Blood Gas Analizer 1

CRRT Tidak ada

Bronkoscopy Ada

Echocardiografi Ada

Peralatan drain thoraks Ada

Mesin WSD 3

Set CVC Ada

Blood warmer 3

Intubasi set dewasa/anak 1/1

Troley Emergency 1

Troley obat 1

Kasur angin 3

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. KRITERIA MASUK RUANG INTENSIVE CARE

1. Prioritas 1
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil memerlukan terapi
intensif dan tertitrasi, seperti dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif
organ/system yang lain, infus, obat-obat vasoaktif kontinyu tertitrasi, dll.
Untuk ICU Rumah Sakit Larasati kasus-kasus yang menjadi prioritas 1 adalah :
Penyakit atau gangguan akut pada sistem organ-organ vital apapun sebabnya
yang memerlukan tindakan terapi yang intensif dan agresif untuk mengatasinya,
yaitu : Gangguan atau gagal nafas akut, Gangguan atau gagal sirkulasi,
Gangguan atau gagal susunan syaraf pusat, Gangguan atau gagal ginjal. Contoh
dari kelompok itu antara lain gagal nafas, edema paru, status convulsi, septik
shock, dd. Pasien umumnya memerlukan terapi yang diperlukan tanpa batas.

2. Prioritas 2
Pasien-pasien pemantauan atau observasi intensif secara invasif atau non invasif
atas keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem
organ vital misalnya: Obsrvasi intensif pasca bedah ekstensif, Observasi intensif
pasca henti jantung (cardiac arrest) dalam keadaan stabil, Observasi intensif
pasien pasca bedah dengan penyakit jantung dan lain sejenisnya. Kelompok
pasien ini umumnya juga tidak ada pembatasan terhadap terapi yang diperlukan.

3. Prioritas 3
Pasien yanga dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil dan memiliki harapan
kecil untuk menyembuhkannya atau manfaat yang didapat dari tindakan-
tindakan di ICU kecil ( prognosis jelek). Pasien kelompok ini mungkin
memerlukan terapi intensif untuk mengatasi penyakit akutnya, tetapi tidak
dilakukan tindakan invasif seperti intubasi dan RKP/Resusitasi Kardio
Pulmoner.

9
 Pasien prioritas 1 harus didahulukan dari pasien prioritas 2 atau 3. Dan pasien-
pasien dibawah ini tidak memerlukan perawatan ICU :

a. Pasien mati batang otak (MBO) kecuali yang merupakan donor organ.
b. Pasien prioritas 1 dan 2 yang menolak perawatan atau tindakan agresif di ICU.
c. Pasien dalam keadaan vegetatif yang permanen
d. Pasien dalam keadaan stabil dengan resiko yang rendah untuk menjadi
berbahaya.
e. Pasien dalam stadium akhir (end stage) penyakit-penyakit.

B. KRITERIA / INDIKASI KELUAR INSTALASI RAWAT INTENSIF DAN

REANIMASI
Setiap pasien yang dirawat di ICU dapat dikeluarkan setelah memenuhi kriteria
dibawah ini :
1. Penyakit atau keadaan pasien membaik atau cukup stabil, sehingga tidak
memerlukan terapi tau pemantuan intensif yang lanjut.
2. Terapi taau pemantuan intensif tidak (diharapkan) bermanfaat atau tidak
memberi hasil pada pasien pada waktu itu tidak menggunakan bantuan mekanis
khusus seperti ventilasi mekanis, misalnya :
a. Pasien mengalami mati batang otak (MBO)
b. Penyakit mencapai stadium akhir (ARDS stadium akhir) dalam hal ini
pengeluaran pasien dari ICU dilakukan setelah memberi tahu dan disetujui
oleh keluarga dekat pasien.
c. Pasien atau keluarga menolak dirawat lebih lanjut di ICU (keluar paksa)
3. Pasien hanya memerlukan terapi dan observasi intensif saja, sedang ada pasien
lain yang lebih gawat yang memerluka terapi dan observasi yang lebih intensif.
Pasien seperti ini hendaknya dipindahkan ke ruang yang sanggup untuk
merawatnya ( seperti ruang intermediate care).

C. PROSEDUR MASUK ICU

1. Pasien dari dalam RS
Komunikasi Antar Dokter Sebelumnya Mutlak Dilakukan
a. Dokter pengirim menghubungi dokter jaga instalasi ICU melalui telepon dan
melakukan konsultasi keadaan pasien yang memerlukan perawatan intensif.
b. Dokter pengirim juga melakukan konsultasi tertulis.
c. Dokter jaga disertai perawat unit, bila memungkinkan melakukan
pemeriksaan kepada pasien untuk memastikan kondisi pasien.

10
 d. Dokter jaga melakukan konsultasi kepada dokter senior yang bertanggung
jawab di instalasi atau dokter senior jaga, untuk mendapatkan persetujuan.
e. Dalam keadaan gawat yang mendesak, maka konsultasi dapat dilakukan
belakangan.
f. Bila kriteria pasien memenuhi kriteria pasien yang masuk ICU, dokter jaga
menghubungi ICU agar diadakan persiapan bed, peralatan, obat-obatan dan
lain-lain.
g. Setelah kondisi pasien transportable dan peralatan di ruangan ICU siap
pasien diantar ke ruang ICU oleh dokter jaga dan perawat ruangan.
2. Pasien dari luar RS
a. Konsultasi dilakukan dokter pengirim ke dokter jaga atau langsung ke
konsultan jaga.
b. Konsultan jaga menghubungi ke dokter jaga untuk memberitahu hal tersebut
dan untuk mempersiapkan tempat, obat maupun peralatan lainnya.
c. Dokter pengirim mempersiapkan (termasuk stabilisasi) pasien sebelum
transportasi.
d. Pasien dikirimkan oleh doker jaga dan perawat setelah stabilisasi dan
persiapan alat di ICU selesai dengan melakukan pemberitahuan sebelumnya
melalui telepon.
e. Persiapan di ICU
1) Tempat tidur, monitor, dan peralatan penunjang lannya seperti :
ventilator, syringe pump dan obat-obatan lainnya agar dipersiapkan dan
dijalankan test.
2) Stretcher/pedslide untuk penerimaan pasien dipersiapkan dengan
peralatan penunjangnya seperti : monitor potable, ventilator portable,
oksigen portable, bang and mask, tensimeter, pulse oximeter, dan lainnya
yang diperlukan.

D. PROSEDUR KELUAR ICU

Setiap pasien yang keluar dari ICU dilakukan prosedur sebagai berikut:
1. Dokter memeriksa dan menentukan bahwa kondisi pasien sudah memungkinkan
untuk bisa dipindah dari ICU ke ruang perawatan biasa.
2. Dokter membuat resume tentang kondisi pasien selama dirawat, kondisi terakhir
saat pindah, tindakan dan terapi yang sudah dilakukan, seta tindakan medik dan
terapi yang harus dilanjutkan di ruangan.
3. Resume dibuat rangkap dua, yang asli diikutkan di status pasien, dan salinannya
disimpan ICU untuk arsip.

11
 4. Keluarga diminta untuk menyelesaikan administrasi ke tata usaha.
5. Perawat ICU menelpon ruangan yang akan dituju.
6. Perawat ICU mencatat alat, obat, hasil foto rontgen, kelengkapan status di form
serah terima pasien pindahan.
7. Perawat ruangan menelpon perawat ICU, bahwa petugas ruangan siap
menjemput.

E. MONITORING PASIEN
1. Setiap pasien yang dirawat di ruang rawat intensif dilakukan/pemantauan
monitoring tanda-tanda vital selama 24 jam dengan menggunakan bed sid
monitor/vital sign monitor.
2. Dokumentasi hasil pemantauan dilakukan setiap jam pada lembar observasi ICU
bila kondisi pasien stabil, bila kondisi pasien tidak stabil maka
pendokumentasian dilakukan lebih sering sesuai derajat kegawatan pasien
(setiap 30 menit, 15 menit atau 5 menit).
3. Bila ada kelainan pada tanda-tanda vital, perawat intensif menginformasikan
kepada DPJP/dokter jaga.

F. PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

1. Pemasangan CVC (Central Vena Catheter)
a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) / dokter jaga unit (PPDS)
menginformasikan indikasi pemasangan CVC kepada keluarga
pasien/penanggung jawab pasien.
b. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed
consent pemasangan CVC.
c. Perawat ruang intensif menyiapkan peralatan.
d. Dokter penanggung jawab pasien/dokter jaga.
2. Pemasangan Stomach Tube
a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menginformasikan indikasi
pemasangan stomach tube kepada keluarga pasien/penanggung jawab pasien
b. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed
consent pemasangan stomach tube.
c. Perawat ruang intensif menyiapkan peralatan pemasangan stomach tube.
3. Pemasangan Endo Tracheal Tube (Intubasi)
a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menginformasikan indikasi
pemasangan ETT kepada keluarga pasien/penanggung jawab pasien

12
 b. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed
consent pemasangan ETT.
c. Perawat ruang intensif menyiapkan peralatan pemasangan ETT
4. Extubasi
a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menginformasikan indikasi
extubasi kepada keluarga pasien/penanggung jawab pasien
b. Perawat ruang intensif menyiapkan peralatan extubasi.
5. Balans Cairan
a. Setiap pasien yang dirawat di ruang intensif dilakukan balans cairan dan
didokumentasikan di lembar observasi ICU
b. Balans cairan dilakukan setiap 3 jam/6 jam/12 jam/24 jam sesuai kondisi
pasien
c. Kondisi pasien yang terkait dengan balans cairan dilaporkan kepada DPJP
(sesuai kondisi umum pasien)
d. Instruksi yang terkait dengan balans cairan didokumentasikan dan
diinformasikan sewaktu serah terima dengan shift berikutnya.
6. Rehabilitasi Medis
a. DPJP menginstruksikan untuk dilakukan rehabilitasi medis dan tertulis pada
rekam medis pasien.
b. DPJP menginformasikan kepada keluarga pasien/penanggung jawab pasien
terkait tindakan rehabilitasi medis.
c. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed
consent rehabilitasi medis.
d. Perawat ruang intensif menghubungi bagian rehabilitasi medis untuk
konfirmasi terkait rehabilitasi medis pasien
7. Penilaian Kematian Batang Otak
a. DPJP menginformasikan kepada keluarga pasien/penanggung jawab tentang
kondisi kematian batang otak.
b. DPJP menulis pada rekam medis pasien terkait kondisi kematian batang otak
c. Perawat ruang intensif menindaklanjuti instruksi DPJP.
8. PDT (Percutaneous Dilatation Tracheostomy )
a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menginformasikan indikasi
pemasangan PDT kepada keluarga pasien/penanggung jawab pasien
b. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed
consent pemasangan PDT.
c. Perawat ruang intensif menyiapkan peralatan pemasangan PDT

13
G. INDIKASI PENGGUNAAN DAN PENGHENTIAN VENTILATOR
MEKANIK
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menginformasikan kepada keluarga
pasien/penanggung jawab pasien terkait indikasi penggunaan dan penghentian
ventilator mekanik dan menuliskan di rekam medis pasien.
2. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed consent
penggunaan dan penghentian ventilator mekanik
3. Perawat ruang intensif menindak lanjuti instruksi DPJP.

H. PENGGUNAAN ALAT MEDIS

1. Syringe Pump
a. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi
penggunaan syringe pump oleh PPJP (Perawat Penanggung Jawab Pasien)
b. Perawat ruang intensif menindaklanjuti tindakan penggunaan syringe pump.
2. Infusion Pump
a. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi
penggunaan infusion pump oleh PPJP (Perawat Penanggung Jawab Pasien)
b. Perawat ruang intensif menindaklanjuti tindakan penggunaan infusion pump.
3. Defibrilator
a. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien diinformasikan tentang indikasi
penggunaan Defibrilator oleh DPJP.
b. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed
consent penggunaan defibrilator.
c. Perawat ruang intensif menindaklanjuti tindakan pemasangan/penggunaan
defibrilator.

I. KONSULTASI
1. DPJP menginformasikan kepada keluarga pasien/penanggung jawab pasien
terkait dengan konsultasi ke dokter spesialis lain.
2. DPJP menulis pada rekam medis pasien pada lembar konsultasi.
3. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed consent .
4. Perawat ruang intensif menghubungi dokter spesialis yang dikonsulkan.
5. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien diinformasikan tentang hasil
konsultasi oleh dokter konsultan.

J. INDIKASI DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN

RADIOLOGI

14
 1. DPJP menginformasikan indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi
kepada penanggung jawab pasien.
2. Keluarga pasien/penanggung jawab pasien menandatangani informed consent
pemeriksaan.
3. Perawat ruang intensif menentukan apakah pasien bayar sendiri, BPJS atau
menggunakan asuransi yang lain.
4. Perawat ruang intensif/petugas laboratorium mengambil bahan pemeriksaan
darah, sputum, atau urine sesuai permintaan dokter.
5. Perawat ruang intensif memberi label pada bahan pemeriksaan meliputi :
a. Nama
b. Umur
c. Register
d. Jenis pemeriksaan
6. Perawat mengisi formulir pemeriksaan.
7. Bahan pemeriksaan dan formulir laboratorium diserahkan kepada keluarga
pasien untuk diperiksakan ke laboratorium.
8. Hasil pemeriksaan diambil oleh keluarga pasien, kemudian diberikan kepada
petugas ICU (dokter/perawat), kemudia dicatat pada lembar observasi dan
berkasnya ditempelkan pada lembar laborat pada file/status pasien.

K. PENGIRIMAN KE KAMAR JENAZAH

1. Keluarga pasien dianjurkan untuk menyelesaikan administrasi.
2. Perawat ruang ICU menyiapkan surat keterangan kematian.
3. Perawat ruang ICU menghubungi petugas kamar jenazah.
4. Petugas kamar jenazah mengambil jenazah ke ruang ICU .

L. REKAM MEDIS
1. Rekam medis pasien yang pindah/pulang/meninggal dilengkapi oleh DPJP.
2. Setelah dilengkapi dikirim ke bagian rekam medis disertai buku ekspedisi 2x24
jam.
M. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN
1. Kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien ditulis pada flow sheet yang
tersedia untuk masing-masing pasien.
2. Informasi pasien yang tertulis di dalam flow sheet , dirangkum oleh penanggung
jawab shift.
3. Setiap shift jaga melaporkan pelaporan dan serah terima dengan perawat yang
bertugas pada shift berikutnya.

15
 BAB V
LOGISTIK

A. PROSEDUR PENYEDIAAN ALAT KESEHATAN DAN OBAT

1. Alat Kesehatan Dan Obat Emergency
a. Stok disiapkan oleh petugas depo farmasi
b. Alat kesehatan dan obat-obatan stok emergency yang digunakan oleh pasien di
ruang intensif, sebagai penggantinya dibebankan kepada pasien melalui resep
dokter.
2. Alat Kesehatan Dan Obat Untuk Stok
a. Menulis permintaan pada formulir permintaan obat dan alat kesehatan rangkap
3.
b. Menulis permintaan harus lengkap antara lain supaya diisi:
1) Nama instalasi/unit pelayanan
2) Tanggal permintaan
3) Nama barang yang diminta lengkap dengan ukuran, kekuatan atau nomor
katalognya
4) Satuan
5) Sisa barang yang dimiliki saat mengajukan permintaan
6) Sisa barang yang dimiliki saat mengajukan permintaan
7) Jumlah barang yang diminta
8) Tanda tangan dokter penanggung jawab
9) Tanda tangan kepala ruangan/unit
10) Stempel ruangan
c. Permintaan dibawa ke Depo Farmasi oleh petugas
d. Untuk obat narkotika disertai dengan laporan pemakaian meliputi: Nama, no
registrasi, diagnosa medik, alamat, nama dokter
e. Untuk cairan streril buatan Instalasi farmasi harus menyertakan botol atau
wadah kosongnya.

16
B. PERENCANAAN PERALATAN/PEREMAJAAN

1. Inventarisasi alat-alat yang masih berfungsi dan ada yang sudah rusak
2. Menentukan jenis dan jumlah alat yang dibutuhkan di masing-masing unit
3. Mengajukan permintaan alat untuk mengganti yang rusak/peremajaan.

C. KALIBRASI ALAT

1. Inventarisasi alat-alat yang harus dilakukan kalibrasi

2. IPS tingkat Rumah Sakit menjadwalkan kalibrasi sesuai kebutuhan

17
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

A. DEFINISI

Keselamatan pasien / Patient Safety rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

B. TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Rumah Sakit Larasati
Pamekasan
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

C. STANDAR PATIENT SAFETY

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan PPI adalah:

1. Hak Pasien.

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak mendapatkan informasi tentang

rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

2. Mendidik Pasien dan Keluarga.

Edukasi kepada keluarga pasien tentang kewajiban dan tanggungjawab

keluarga dalam asuhan perawatan/asuhan kebidanan. Untuk keluarga pasien

18
 diajarkan cara mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial seperti
mencuci tangan.

3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan.

Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi

antar tenaga (dokter, bidan/perawat, gizi dll) dan antar unit pelayanan terkait.

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien.

Rumah sakit harus terus memperbaiki pelayanan, memonitor dan

mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja dan
keselamatan pasien.

5. Peran pimpinan Rumah Sakit dalam meningkatkan keselamatan pasien.

Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program patient safety

melalui penerapan standar Patient Safety.

6. Mendidik Staf tentang keselamatan pasien.

Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang

berkelanjutan sesuai standar profesi, standar pelayanan rumah sakit dan
Standar Prosedur operasional untuk meningkatkan kompetensi staf dalam
pelayanan pengendalian dan pencegahan infeksi.

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Komunikasi antara tenaga kesehatan dan keluarga pasien selama

melaksanakan pelayanan dapat mencegah kemungkinan terjadinya KTD.

D. PROGRAM PENGAMANAN

1. Program pengamanan Fasilitas dan Peralatan

Sistem pemeriksaan secara berkala harus dilakukan terhadap semua peralatan
dalam pelayanan pengendalian dan pencegahan infeksi antara lain : alat-alat
listrik, gas medis (02), AC, saluran udara (ventilasi), peralatan anasthesi, alat-
alat gawat darurat/emergensi, dan alat-alat resusitasi. Daerah pengaman listrik
paling sedikit diperiksa 2 (dua) bulan sekali dan catatan daerah-daerah yang
diperiksa, prosedur yang diikuti dan hasilnya harus disimpan dengan baik. Alat-

19
 alat ini harus dipelihara oleh teknisi yang terlatih. Bila mungkin pemeliharaan
oleh ahli teknik atau konsultan dan luar rumah sakit.

2. Program Pengamanan lnfeksi Nosokomial

Harus ada sistem yang digunakan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi
nosokomial. Sistem ini harus merupakan bagian integral dan pengendalian
infeksi (Dalin) di Rumah Sakit Larasati Pamekasan

E. TATA LAKSANA

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada

pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga ruangan
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir Pelaporan Insiden
Keselamatan.

20
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. TUJUAN :
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai
risiko terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindari paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip “universal
precaution”
3. Menyiapkan ruang intensif bila terjadi kebakaran dan kewaspadaan bencana
4. Setiap petugas yang ada diruang intensif dapat bertindak dengan cepat dan tepat
bila terjadi kebakaran dan kewaspadaan bencana
5. Menjamin keselamatan pasien yang sedang dirawat diruang intensif

B. PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN

DAN KEWASPADAAN BENCANA (K3)
1. Keselamatan kerja:
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Pemberian imunisasi/profilaksis antivirus (hepatitis B)
c. Pengadaan sarana kewaspadaan standar
d. Pencegahan penularan petugas kesehatan
e. Penatalaksanaan penularan/paparan luka tusuk jarum
Strategi pencegahan resiko infeksi/kecelakaan kerja:
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
b. Gunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis tindakan
c. Baca etiket obat sebelum digunakan

21
 d. Tidak menarungkan kembali jarum yang dipakai
e. Buang jarum bekas pakai pada kontainer khusus sampah medis tajam yang
telah disediakan
f. Jangan tinggalkan jarum sembarangan
g. Jangan memberikan jarum bekas pakai kepada orang untuk dibuang
h. Buang sampah sesuai tempatnya
i. Jaga kebersihan lingkungan
j. Jaga lantai tetap kering dan licin

Tindakan pertama pada pajanan bahan kimia atau cairan tubuh:

a. Pada mata: bilas dengan air mengalir selama 15 menit
b. Pada kulit : bilas dengan air mengalir selama 1 menit
c. Pada mulut : segera kumur-kumur selama 1 menit
d. Lapor ke komite dalin, patinet safety atau panitia K3RS

2. Kebakaran dan kewaspadaan bencana:

Kebakaran dan kewaspadaan bencana yang mungkin bisa terjadi di ruang intensif
adalah :
a. Kebakaran
b. Kebocoran gas/ledakan
c. Gempa bumi
Program kebakaran dan kewaspadaan bencana:
a. Diadakan pelatihan internal RS tentang:
 Penanggulangan kebakaran
 Evakuasi pasien (dengan ventilator dan pasien tidak sadar)
b. Pelatihan dilakukan setiap tahun
c. Pengadaan alat pelindung diri

22
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF

DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan
intensif
Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Komite mudik/mutu

B. PEMBERI PELAYANAN UNIT INTENSIF

23
Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter
Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan
kasus yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan kasus yang ditangani,
perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat
yang melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/mutu

C. ANGKA INFEKSI NOSOKOMIAL (PNEUMONIA, ISK, INFEKSI JARUM

INFUS)
1. Infeksi saluran kemih
Insiden ISK:
Ʃ pasienbaru positif ISK
x 100 %
Ʃ pasiendengan kateter urin selama pariode ttt

2. Pneumonia
a. Pneumonia nosokomial (HAP) adalah infeksi saluran nafas bawah, mengenai
parenkim paru tidak di intubasi dan terjadi >48 jam hari rawat dan tidak dalam
masa inkubasi
b. Ventilator aquaired pneumonia (VAP) adalah pneumonia didapat bila lebih
dari 48 jam setelah menggunakan ventilasi mekanik
Faktor resiko HAP dan VAP:
1) Faktor intrinsik/faktor penderita:

24
 2) Faktor ekstrinsik/rumah sakit:
3) Peralatan medis yang dipakai, terutama
4) Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya aspirasi:
Insiden HAP:

Ʃ kasus HAP/bulan
x 100 %
Ʃ hr rawat seluruh pasien beresiko HAP /bulan

Surveilen HAP:

Semua pasien rawat inap yang memiliki faktor resiko HAP dirawat setelah
2X24 jam

Insiden VAP:

Ʃ kasus VAP /bulan

x 100 %
Ʃ hr pemasangan ventilator seluruh pasien

yang terpasang ventilator selama 2 x 24 jam

3. Infeksi aliran darah primer

a. IADP adalah infeksi aliran darah primer dimana ditemukan organisme dari
hasil kultur darah semi/kuantitatif dengan tanda klinis yang jelas serta tidak
disertai infeksi yang lain (tanpa ada organ atau jaringan lain yang dicurigai
sebagai sumber infeksi) dan / dokter yang merawat menyatakan infeksi
b. Plebitis, bila pada daerah lokasi tusukan infus ditemukan tanda-tanda merah
seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau
mengeluarkan cairan bila ditekan

Kriteria klinik IADP :

Secara laboratorium harus memenuhi salah satu dari kriteria berikut:
1) Kriteria I:
a) Terdapat kuman yang dikenal pada salah satu atau lebih kultur darah
b) Tidak berkaitan dengan infeksi dilokasi lain

25
 2) Kriteria 2:
a) Satu dari tanda/gejala sebagai berikut: demam (380c), mengigil, hipotensi
b) Tidak berkaitan dengan infeksi dilokasi lain
c) Terdapat kuman yang dikenal pada salah satu atau lebih kultur darah pada
waktu yang berbeda
3) Kriteria 3 (Usia <1 Tahun):
a) Satu dari tanda/gejala sbb: demam (>380c), hipotermi, apnea, bradikardi
b) Tidak berkaitan dengan infeksi dilokasi lain
c) Terdapat kuman yang dikenal apda salah satu atau lebih kultur darah pada
waktu yang berbeda

Insiden IADP:

Ʃ pasien positif IADP

x 100 %
Ʃ hr seluruh pasienterpasang CVC

C. INDIKATOR KLINIK DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Indikator klinik : IADP
Insiden keselamatan pasien:
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien:
1. Tersumbatnya saluran nafas yang mengakibatkan bradikardi
2. Kesalahan setting ventilator
3. Vagal reflek pada pemasangan endotrakeal tube (ETT)

26
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Intensif Care Rumah Sakit Larasati Pamekasan,

diharapkan dapat menjadi panduan bagi seluruh unit pelayanan yang menyelenggarakan
pelayanan Intensif Care. Oleh karena itu, setiap unit pelayanan hendaknya dapat
menyesuaikan dengan ketentuan yang ada dalam pedoman ini dan dapat
mengembangkannya sesuai dengan situasi dan kondisi yang kondusif bagi setiap unit
Intensif Care.

27
28