FORMULIR No.

Dokumen :

No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG TINDAKAN

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif waktu tanggap

pelayanan ruang tindakan pada hari
Waktu tanggap ≤5 berjalan
1
menit
Jumlah pasien ruang tindakan pada hari
berjalan

Jumlah rata-rata penilaian kepuasan

pasien yang mendapat pelayanan di
Kepatuhan ruang tindakan
2 penggunaan APD
sesuai SOP
Jumlah seluruh pasien yang disurvey

Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik
yang disurvey yang mendapat informasi
Kelengkapan lengkap
informed consent sebelum memberikan persetujuan
sebelum tindakan
3 medik
melaksanakan
prosedur tindakan
medis Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik
yang disurvey

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG PEMERIKSAAN GIGI

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang berkumur

Pasien berkumur dengan povidone iodine 2%
dengan Povidone sebelum tindakan di Ruang
1 Iodine 2% sebelum Pemeriksaan gigi
pemerikssan di Ruang
Gigi Jumlah seluruh pasien yang
melakukan pemeriksaan gigi

Jumlah pasien yang dilayani oleh

petugas dengan APD sesuai SOP
Kepatuhan
2 penggunaan APD
sesuai SOP Jumlah seluruh pasien yang
dilayani oleh petugas Ruang
Pemeriksaan Gigi

Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik
yang disurvey yang mendapat
Ketersediaan isi dan informasi lengkap
penggunaan rekam sebelum memberikan persetujuan
medik : kelengkapan tindakan
3 informed consent medik
setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik
yang disurvey

Persentase Pencapaian

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :
No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG IMUNISASI

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien
imunisasi COVID –19
Tidak terjadinya
yang tidak mengalami
KIPI vaksin KIPI
1 Covid-19
selama masa Jumlah seluruh
observasi pasien imunisasi
COVID – 19

Jumlah Kumulatif bayi

0-9 bulan yang
mendapat imunisasi
Imunisasi dasar dasar lengkap
2
lengkap
Jumlah seluruh bayi
0-9 bulan yang
disurvey

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
Tgl. Berlaku :
UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN UMUM/LANSIA

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang

Perujukan pasien dirujuk ke FKTL sesuai
BPJS ke FKTL coding diagnosa yang
sesuai dengan boleh dirujuk
1 coding diluar
diagnose yang
harus tuntas di
FKTP Jumlah seluruh pasien
yang dirujuk ke FKTL

Jumlah kumulatif waktu

tunggu pelayanan
rawat jalan
Waktu tunggu pada hari berjalan
2 rawat jalan ≤10
menit
Jumlah pasien rawat
jalan pada
hari berjalan

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :
No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG PELAYANAN KB

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif
waktu tunggu
pemasangan implan
Waktu pada hari berjalan
pemasangan
1
implan ≤15
menit Jumlah pasien yang
memasang implan
pada
hari berjalan

Jumlah pasien yang

tidak mengalami
Tidak ada komplikasi pasca
infeksi pasca pemasangan IUD
2
pemasangan
IUD Jumlah seluruh
pasien pemasangan
IUD

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
Tgl. Berlaku :
UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG FARMASI

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah resep yang diambil

sebagai sampel yang sesuai
Pemakaian formularium pada hari
Obat generik berjalan
1 sesuai
formularium
Puskesmas Jumlah seluruh resep yang
diambil sebagai sampel
pada hari berjalan

Jumlah kumulatif waktu

tunggu pelayanan obat
racikan
Waktu tunggu pada hari berjalan
2 obat racikan <
30 menit Jumlah pasien yang
menyerahkan resep obat
racikan pada
hari berjalan

Jumlah pasien Ruang

Farmasi yang disurvei yang
Tidak terjadi mendapatkan obat dengan
kesalahan benar pada hari berjalan
3
pemberian
obat Jumlah pasien Ruang
Farmasi yang disurvei pada
hari berjalan

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG GIZI

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah bayi
yang mendapat
ASI eksklusif
Capaian ASI (usia 0-6 bulan)
1
Ekslusif

jumlah semua
bayi 0-6 bulan

Jumlah balita
gizi buruk yang
mendapat
Balita Gizi Buruk konseling dan
mendapat terapi gizi
2
konseling dan
terapi gizi
Jumlah seluruh
balita gizi buruk

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : RUANG SANITASI

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah
pengambilan
limbah padat
Ketepatan medis & B3 yg
jadwal tepat waktu
pengambilan
1
limbah padat Frekuensi
medis B3 oleh pengambilan
pihak ketiga limbah padat
medis & B3 dlm 1
thn
(4xpengambilan)

Jumlah pasien
yang diinspeksi ke
Pasien ruang rumah
sanitasi di
2
inspeksi ke
rumah Jumlah seluruh
pasien ruang
sanitasi

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : REKAM MEDIS

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah cover
Pengisian rekam medis
baru yang
identitas terisi lengkap
pasien di
1
cover rekam
medis baru
terisi lengkap jumlah
seluruh
rekam medis
baru

Jumlah
rekam medis
terisi lengkap
Rekam medis kurang dari
terisi lengkap 24 jam
2
kurang dari
24 jam
Jumlah
semua rekam
medis

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :

No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN PENDAFTARAN

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh
hari pelayanan
Ketepatan dengan ketepatan
waktu jam waktu jam buka
1
buka pelayanan
pelayanan
Jumlah seluruh
hari pelayanan

Jumlah kumulatif
waktu tunggu
Waktu pendaftaran
tunggu pasien baru
2 pendaftaran
pasien baru
Jumlah pasien
≤10 menit baru pada
hari berjalan

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :
No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS :LABORATORIUM

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah form lab

Pengisian form yang diisi
permintaan lengkap
1
pemeriksaan
lab diisi lengkap
oleh petugas jumlah semua
yang merujuk form lab yang
diterima lab

Jumlah kumulatif
waktu tunggu
pelayanan obat
laboratorium
Waktu tunggu pada hari
hasil pelayanan berjalan
2
laboratorium
≤120 menit
Jumlah seluruh
pasien
laboratorium
pada
hari berjalan

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :
No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PEMERIKSAAN ANAK

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
pasien
anak
dengan
buku
Kelengkapan register
1 pengisian buku MTBS
register MTBS lengkap
Jumlah
seluruh
pasien
anak yang
sakit

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :
No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PEMERIKSAAN IBU

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah ibu
hamil (K1)
yang diperiksa
Pelayanan sesuai standar
Kesehatan 10T
1 Ibu Hamil
(K1) sesuai
standar 10T Jumlah seluruh
ibu hamil (K1)
yang datang
periksa

Jumlah Pasien
ibu hamil pada
kunjungan
pertama yg
diperiksa Hb
Ibu Hamil dlm 1 bln
2 Baru
diperiksa HB
Jumlah Pasien
ibu hamil pada
kunjungan
pertama dlm 1
bln

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab
 FORMULIR No. Dokumen :
No.Revisi :

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Tgl. Berlaku :

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : SURVEILANS

BULAN:
TAHUN:
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien
yang dilayani
Petugas oleh petugas
dengan APD
menggunakan standar
1 APD sesuai
standar ruang
surveilance Jumlah seluruh
pasien yang
dilayani oleh
petugas
surveilance

Jumlah pasien
yang tepat
waktu
Ketepatan mengambil
waktu OAT
2
pengambilan
OAT
Jumlah seluruh
pasien yang
mendapat OAT

No Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Samarinda,
Penanggung Jawab