RSBM-PMKP

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
Januari – Juni TAHUN 2019
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks
karena adanya pelayanan yang menyangkut berbagai fungsi, antara lain pelayanan
kesehatan, pendidikan, dan penelitian. Oleh sebab itu agar rumah sakit mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang professional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk itu, dalam menjaga dan meningkatkan mutu
pelayanannya rumah sakit harus mempunyai suatu tolak ukur atau indikator untuk
memantau peningkatan mutu pelayanan di semua tingkatan.
Rumah Sakit Bhayangkara TK II Makassar dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan menetapkan indikator mutu untuk masing-masing unit kerja
sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya suatu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit Bhayangkara Makassar.
b. Mengetahui konsep dasar dan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien d rumah sakit Bhayangkara Makassar.
c. Mengetahui cara – cara atau langkah – langkah dalam melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien d rumah sakit Bhayangkara
Makassar.
d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
minimal keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien .
e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di rumah sakit Bhyangkara
Makassar melalui indikator mutu unit dan mutu Rumah Sakit.
f. Dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu indakan atau tidak melakukan tindakan yang
sebenarnya.
C. SCEDULE (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2019
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rapat Komite Mutu dan
1. X X X X X X X X X X X X
Keselamatan Pasien
Pembentukan Komite
2. Mutu dan Keselamatan X
Pasien
Penetapan SK Mutu dan
3. X
Keselamatan Pasien
4. Penyusunan Uraian Tugas X
Penyusunan Pedoman &
ProgramKerja Komite
5. X
Mutu dan Keselamatan
Pasien
Menetapkan 5 PPK/CP
6. prioritas Rumah sakit dan X
Indikator Prioritas RS
Pelaksanaan/Implementasi
seluruh kegiatan program
Mutu dan Keselamatan
Pasien di unit
Pengumpulan data
indicator mutu unit
Pengumpulan Insiden
10. Keselamatan Pasien X X X X X X X X X X X X
Rumah Sakit
Pengumpulan data
indicator mutu RumahSakit
Validasi data
12. X X
indikatormutuRumahSakit
Analisa capaian indicator
13. mutu unit dan indikator X X X X
mutu Rumah Sakit
Analisa Insiden
14. Keselamatan Pasien X X X X
Rumah Sakit
Evaluasi Mutu dan Insiden
15. X X X X
Keselamatan Pasien
Tindak Lanjut Terhadap
16. Insiden Keselamatan X X X X
Pasien
TAHUN 2019
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengukuran Unit kerja &
Pelayanan
17. X
Outsourcing/kontrak/
pengadaan
Penilaian kinerja staf
medis
18. (dokter,perawat/bidan dan X
staf klinis yang lain) dan
staf non medis
Pendidikan dan pelatihan
19. X X
PMKP
Evaluasi hasil Surveillance
20. X X X X
PPI
Manajemen Risiko
21. Klinis/keselamatan X
pasien/fasilitas
Evaluasi Insiden
22. X X X X
Keselamatan Pasien
23. Audit medik CP/PPK X X X X
Pembuatanlaporanpelaksa
naan program Mutu dan
24. X X
Keselamatan Pasien
keKarumkit
Pembuatanlaporanpelaksa
naan program Mutudan
25. X X
Keselamatan Pasien
kepada Kabiddokkes
D. SASARAN KEGIATAN POKOK PROGRAM PMKP:

1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien :
a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
b. Standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite Medis,
dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi beberapa
kegiatan, yaitu:
1) Pemiihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi
2) Penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK)
3) Penyusunan panduan clinical pathway
4) Audit clinical pathway
c. Pengukuran mutu area klinis, area manajerial, international library dan 6
sasaran keselamatan pasien.
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut
1) Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit
2) Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator international library
measure (ILM), indikator area manajemen (IAM) dan indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).
3) Penetapan indikator area klinis (IAK), indikator international library
measure (ILM), indikator area manajemen (IAM), indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP).
d. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
1) Pengukuran unit kerja meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut :
a) Identifikasi, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
b) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit kerja.
Pengumpulan data mutu unit kerja dilakukan melalui sensus
harian kemudian direkap dalam data bulanan.dan di entry ke
software komite PMKP
c) Analisis data indikator mutu unit kerja
Data yang didapat dari sensus harian dan rekap bulanan,
dilakukan analisa sehingga menjadi suatu informasi yang bisa
dibaca dan dilihat capaiannya. Data setiap bulan ditampilkan
dengan tabel dan grafik agar mudah dibaca dan dilihat trend
dari bulan ke bulan berikutnya.
2) Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama
Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian kerjasama dengan
instalasi lain berdasarkan Peraturan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia nomor 11 tahun 2011 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
Pelaksanaan kontrak dan perjanjian kerjasama harus
memperhatikan :
a) Persyaratan
b) Fungsinya sebagai pedoman tertulis tentang kesepakatan
c) Materi
d) Isi perjanjian kerjasama harus mencantumkan :
(1) Subyek
(2) Obyek Perjanjian
(3) Pokok-pokok perjanjian
(4) Tujuan perjanjian
(5) Lingkup perjanjian
(6) Kewajiban dan hak
(7) Evaluasi kegiatan
(8) Organisasi dan manajemen
(9) Sanksi
(10) Jangka waktu
(11) Force Majeure
(12) Bila terjadi perselisihan, disebutkan cara penyelesaian,
(13) Pembatalan perjanjian
(14) Lain-lain, berisi tentang hal-hal yang belum diatur
(15) Penutup
(16) Mekanisme dan tataran Wewenang
e) Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
f) Penyusunan laporan mutu unit kerja ke Karumkit
e. Penilaian kinerja staf medis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis yang
lain) dan staf non medis.
Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit
personalia/Urmin, komite medis dan komite keperawatan. Kegiatan yang
dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang meliputi :
1) Penilaian kinerja Rumah Sakit
Penilaian kinerja Rumah Sakit menggunakan penilaian kinerja BLU
sesuai dengan peraturan menteri keuangan nomor PER-
54/PB/2013 tentang penilaian kinerja satker BLU
2) Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit
Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit menggunakan metode SMK
(Sistem Manajemem Kinerja) berdasarkan peraturan Kapolri Nomor
16 tahun 2011 tentang penilaian kinerja bagi pegawai negeri sipil
pada kepolisian negara republik Indonesia dengan sistem
manajemen kinerja.
3) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis
Penilaian kinerja (praktik professional) staf medis menggunakan
OPPE (On going Professional Practice Evaluation)
4) Penilaian kinerja perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya
menggunakan OPPE (On going Professional Practice Evaluation)
5) Penilaian kinerja staf non medis
Penilaian kinerja staf non medis Polri menggunakan SMK (Sistem
Manajemem Kinerja) berdasarkan peraturan Kapolri Nomor 16
tahun 2011 tentang penilaian kinerja bagi pegawai negeri sipil pada
kepolisian negara republik Indonesia dengan sistem manajemen
kinerja. Sedangkan untuk non medis PNS dan kontrak
menggunakan PPK (Penilaian Prestasi Kerja) berdasarkan
peraturan pemerintah RI nomor 46 tahun 2011 tentang penilaian
prestasi kerja pegawai negeri sipil.
f. Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian
Diklit Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Diklat PMKP diperuntukkan
untuk semua staf yang bekerja di Rumah Sakit mulai dari pimpinan
Rumah Sakit, komite PMKP, penanggung jawab pengumpul data di unit
kerja dan pengumpul data komite PMKP serta validator.
Materi diklat PMKP berisi :
1) Penjelasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar.
2) Cara penyusunan program PMKP
3) Cara pengumpulan, analisa dan validasi data indikator mutu
4) Cara melaksanakan program PMKP
5) Cara pelaporan indikator mutu
6) Cara pelaporan insiden keselamatan pasien
7) Manajemen Risiko
8) Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
g. Surveillance PPI
Kegiatan surveillance PPI ini terintegrasi dalam program PPI.
Surveillance PPI yang dilakukan adalah pemantauan angka phlebitis ,
infeksi Luka Operasi (ILO), Infeksi Saluran Kencing (ISK), Hospital
Acquired Pneumonia (HAP), Ventilator Acquired Pneumonia (VAP) dan
Decubitus.
h. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan secara kontinyu dari tiap unit yang ada di Rumah Sakit
i. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
2. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien :
Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :
a. Penerapan manajemen risiko klinis.
b. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang.
d. Koordinasi kegiatan Peningkatan Mutu
3. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
E. WAKTU PELAKSANAAN
Pengumpulan data program PMKP Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
dilaksanakan mulai bulan Januari 2019. Kegiatan ini dilaksanakan berkoordinasi
dengan unit kerja dan komite terkait.
F. HASIL DAN ANALISA KEGIATAN PROGRAM PMKP

Berdasarkan scedule pelaksnaan diatas hasil dan analisa kegiatan sebagai berikut
1. Pelaksanaan kegiatan PMKP dimulai pada bulan Januari 2019 dengan
pembentukan Komite PMKP berdasarkan Surat Perintah Karumkit No.Skep/50
/I/2019 tanggal 1 Januari 2019 tentang pembentukan tim Komite PMKP.
Ditindaklanjuti dengan penetapan SK mutu dan keselamatan pasien.
Penyusunan uraian tugas Komite, penyusunan pedoman kerja komite mutu
dan keselamatan pasien. penyusunan program PMKP yang disetujui oleh
Kapusdokkes dan Dewas.selanjutnya adalah pelaksaan /implementasi seluruh
kegiatan program mutu dan keselamatan pasien.Pelaksanaan pengumpulan
data dimulai pada bulan Januari 2019.
2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien :
a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
Unit kerja dipilih sebagai prioritas kegiatan yang akan dievaluasi. Dalam
menetapkan prioritas memperhatikan proses kegiatan utama yang
kritikal, risiko tinggi dan cenderung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan. Untuk penetapan
prioritas area yang akan dievaluasi, dilakukan pembobotan.
Berdasarkan kesepakatan melalui brain storming ada delapan unit yang
dipilih untuk dilakukan pembobotan yaitu Intensif Care Unit (ICU),
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Inap
(IRNA), Instalasi Rawat Jalan (IRJA), Depo Farmasi, Instalasi
Laboratorium dan Instalasi Gizi. Selanjutnya dipimpin oleh Kepala
Rumah Sakit bersama beberapa staf melakukan pembobotan terhadap
delapan unit yang telah ditentukan. Hasil pembobotan terhadap delapan
unit yang dipilih sebagai berikut :
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot) (nilai x bobot) (Nilai x bobot)
Rentang nilai
Area Prioritas Rentang Nilai= 1-5 Rentang nilai 1- 5 JUMLAH RANGKING
1- 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
ICU 38 50 1900 30 30 900 32 20 640 3440 5
IGD 40 50 2000 42 30 1260 42 20 840 4100 3
IBS 47 50 2350 41 30 1230 37 20 740 4320 2
IRNA 53 50 2650 53 30 1590 55 20 1100 5340 1
IRJA 30 50 1500 34 30 1020 33 20 660 3180 7
DEPO FARMASI 34 50 1700 32 30 960 34 20 680 3340 6
LABORATORIUM 36 50 1800 34 30 1020 32 20 640 3460 4
GIZI 29 50 1450 27 30 810 27 20 540 2800 8
Adapun hasil pembobotan dari delapan unit kerja sesuai dengan

rangkingnya sebagai berikut :
1) Instalasi Rawat Inap
2) Instalasi Bedah Sentral
3) Instalasi Gawat Darurat
4) Instalasi Laboratorium
5) Instalasi Intensif Care Unit
6) Depo Farmasi
7) Instalasi Rawat Jalan
8) Instalasi Gizi
Dari hasil pembobotan diatas terpilih Instalasi Rawat Inap sebagai unit
yang dilakukan evaluasi.
b. Standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite Medis,
dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi beberapa
kegiatan, yaitu:
1) Pemilihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi
5 area prioritas yang akan distandarisasi adalah Close Fracture
Radius, Dengue Haemorhagia Fever anak, Haemoroid,
Hiperemesis Gravidarum, PPOK.
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran
pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway
tersebut dilakukan minimal 1 tahun sejak pelaksanaannya oleh
Komite Medis.
2) Penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK)
Proses penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK) dimulai dengan
penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK) oleh dokter spesialis
sesuai spesialisasinya, diajukan kepada Ketua Komite Medis.
Setelah diteliti oleh Ketua Komite Medis diajukan ke Kasubbid
Yanmeddokpol. Selanjutnya diajukan ke Kepala Rumah Sakit.
Apabila Kepala Rumah Sakit setuju, maka akan dikeluarkan Surat
Keputusan (SK) pemberlakuan Panduan Praktek Klinik (PPK)
tersebut.
3) Penyusunan panduan clinical pathway
Proses penyusunan panduan clinical pathway berdasarkan jumlah
kasus yang banyak (high volume), biaya tinggi (high cost), risiko
tinggi (high risk), variasi pelayanan tinggi (high variation), rentan
terjadi masalah (problem prone), outcome bisa diprediksi. Ketua
Komite Medis mengadakan rapat dengan dokter spesialis yang
bersangkutan untuk menyusun clinical pathway. Setelah clinical
pathway tersusun dilakukan pra implementasi. Dari data pra
implementasi, apabila terjadi varians dilakukan revisi. Clinical
pathway yang telah direvisi dibuatkan form clinical pathway untuk
panduan program pengobatan pasien yang harus dipatuhi oleh
DPJP.
4) Audit clinical pathway
Setiap 3 bulan sekali pelaksanaan clinical pathway dilakukan audit.
Apabila terjadi varians dilakukan revisi.
Setiap tahun dilakukan penambahan 5 macam clinical pathway
Hasil audit clinical pathway pra implementasi dan pasca
implementasi pada bulan September sd bulan Oktober 2017 sesuai
clinical pathway yang ditetapkan adalah sebagai berikut :
DENGUE HAEMORHAGIA FEVER ANAK

VARIABEL
PRA CP x 100% PASCA CP
KEPATUHAN
VARIABEL
0.444 0.153
PENUNJANG
VARIABEL OBAT (AB) 0.111 0
LOS 4.12 5.076
DHF ANAK 13
Jumlah pasien 13
11 pasien tanpa penyakit penyerta
2 pasien dengan penambahan pemeriksaan lab SGOT/SGPT
Keterangan:
Dari 13 pasien didapatkan 2 pasien yang menerima pemeriksaan
penunjang tidak sesuai CP yaitu diperiksa fungsi hati SGOT SGPT
karena pasien ikterik.
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
VARIABEL
KEPATUHAN
VARIABEL
0.76 0.316
PENUNJANG
VARIABEL OBAT (AB) 0.76 0.871
LOS 7.0 6.948
HIPEREMESIS GRAVID 38
Jumlah pasien 38
26 pasien dengan penyakit penyerta HT
4 pasien dengan diagnosa tambahan DM
4 pasien dengan penyakit penyerta HT dan DM
2 pasien dengan penyerta hiperkolesterol
2 pasien dengan penyerta hiperurecemia
Keterangan:
Pasien stroke infark sulit untuk dibuat CP karena hampir semua
ada penyakit penyerta.
APPENDISITIS AKUT
VARIABEL
KEPATUHAN
VARIABEL
0.571 0
PENUNJANG
LOS 4.7 4.444
APPENDISITIS AKUT 7
Jumlah pasien 7
7 pasien tanpa penyakit penyerta
HERNIA TANPA KOMPLIKASI

VARIABEL
KEPATUHAN
VARIABEL
0.353 0
PENUNJANG
LOS 3.352 3.476
HERNIA 21
Jumlah pasien 21
21 pasien sesuai CP
SECTIO CAESARIA
VARIABEL
KEPATUHAN
VARIABEL
0 0
PENUNJANG
VARIABEL OBAT (AB) 0.02 0.007
LOS 4.1 3.38
SECTIO CAESARIA 142
Jumlah pasien 141

141 pasien sesuai dengan CP
1 pasien diberi antibiotik tidak sesuai CP
Kendala :
1. Dokter kurang mengerti manfaat Clinical Pathway dan
resistensi terhadap perubahan.
2. Kepala Ruang tidak menyiapkan lembar Clinical Pathway,
tidak mengingatkan dokter
3. Monitoring pelaksanaan kurang berjalan dengan baik
Solusi:
1. Monitoring pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan oleh
Kepala Ruang dan data dievaluasi secara berkala oleh Komite
PMKP
2. Evaluasi pelaksanaan Clinical Pathway secara berkala oleh
komite medis.
3. Refreshing tentang Clinical Pathway dirapat dokter.
4. Tindak lanjut dan Rencana Evaluasi
5. Buat memo internal ditujukan kepada Ruang untuk monitoring
pelaksanaan Clinical Pathway (CP).
Kesimpulan:
1. Setelah CP dilaksanakan variasi obat (Antibiotik) dan variasi
pemeriksaan penunjang berkurang, terlihat LOS sesuai CP
baik sebelum dan setelah implementasi CP.
2. Dalam pemilihan CP sebaiknya memilih penyakit tunggal yang
tidak ada penyakit penyertanya.
c. Pengukuran mutu area klinis, area manajerial, international library dan 6
sasaran keselamatan pasien.
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut
1) Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit
Dalam identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit,
komite PMKP mengadakan pertemuan dengan seluruh unit yang
ada di Rumah Sakit. Masing-masing unit menentukan kegiatan
yang akan ditingkatkan/dievaluasi sebagai hal yang digunakan
sebagai indikator mutu pelayanan di unit tersebut.
2) Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator international library
measure (ILM), indikator area manajemen (IAM) dan indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).
Hasil identifikasi indikator mutu unit kerja, dilakukan
pengelompokan ke dalam area klinis dan manajemen. Selain itu
juga memilih indikator sasaran keselamatan pasien dan indikator
international library measure (ILM). Karena saat ini Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar mengikuti akreditasi versi 2012 yang
pertama, maka dalam indikator international library measure (ILM)
hanya memilih indikator tanpa mengumpulkan data. Nanti saat
mengikuti akreditasi yang kedua baru disertai pengumpulan
datanya.
3) Penetapan indikator area klinis (IAK), indikator international library
measure (ILM), indikator area manajemen (IAM), indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP). Indikator-indikator tersebut ditentukan
dari mutu unit kerja, yang telah dipilih dengan menggunakan
metode Brain Storming dan memperhatikan faktor high risk, high
volume dan problem prone.
a) Indikator Area Klinis (IAK) :

(1) Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24
jam pada pasien rawat inap Gelatik
BULAN CAPAIAN STANDARD

JULI 48% 0%
AGUSTUS 10% 0%
SEPTEMBER 9% 0%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka

ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap Gelatik pada bulan Juli 2017 belum sesuai dengan
standart yaitu sebesar 48 %. Angka tersebut mengalami trend
penurunan pada bulan berikutnya meskipun belum mencapai angka
standart yaitu pada bulan agustus dan September yaitu pada
angka 10% dan 9 % dan mengalami peningkatan lagi pada bulan
Oktober sebesar 15 %. ketidaklengkapan asesmen awal medis
dalam 24 jam pada pasien rawat inap Gelatik terjadi pasien yang
banyak DPJP terburu buru sehingga hanya item tertentu saja yang
diisi.
Plan Do Study Action

Asesmen awal Melakukan STRUKTUR 1. Monitoring
medis terisi pengukuran 1. Regulasi : pengukuran
lengkap dalam indikator mutu Sudah ada indikator
24 jam di ketidaklengkap Panduan mutu angka
ruang rawat an assesmen assesmen ketidakleng
inap Gelatik medis awal pasien. kapan
pasien rawat 2. SDM : asesmen
inap Gelatik Sudah ada awal medis
dalam 24 jam SDM yang dalam 24
setelah pasien berkompete jam pada
dinyatakan n pasien
rawat inap rawat inap
PROSES Gelatik
1. DPJP tidak 2. Melakukan
mengisi pendekatan
assesmen dengan
medis awal DPJP
pasien (melalui
rawat inap Kasubbid
dalam 24 Yanmeddok
jam setelah pol dan Ka
pasien Komite
dinyatakan Medis)
rawat inap untuk
karena mengisi
pasien assesmen
banyak dan medis awal
terburu- rawat inap
buru dengan
2. DPJP lengkap
mengisi dan benar
assesmen dalam 24
medis awal jam setelah
pasien pasien
rawat inap dinyatakan
namun rawat inap
hanya item 3. Sosialisasi
tertentu form
saja assesmen
1. Perawat awal medis
kurang pasien
berani rawat inap
mengingatk dan cara
an DPJP pengisiann
untuk ya kepada
melengkapi dokter
asesmen 4. Kepala
awal medis ruangan
mengingatk
OUTCOME an DPJP
Asesmen awal untuk
medis belum mengisi
terisi lengkap kelengkapa
dalam 24 jam n
di ruang rawat assesmen
inap Gelatik awal medis
(2) Angka ketidaktepatan waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
dalam waktu bersamaan di rawat jalan

JULI 85% <5%
AGUSTUS 71% <5%
SEPTEMBER 46% <5%
90%
85%
80% 71% 72%
70%
60%
46%
50%
40%
PERSENTASE
30%
20% STANDARD
10%
5% 5% 5% 5%
0%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka ketidaktepatan

waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan darah rutin dan kimia
darah dalam waktu bersamaan di rawat jalan pada bulan Juli sampai dengan
Agustus 2017 fluktuatif belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 85 %. Angka
tersebut mengalami trend penurunan pada bulan berikutnya meskipun belum
mencapai angka standart yaitu pada bulan Agustus dan Septemberr yaitu pada
angka 71% dan 46 % dan mengalami peningkatan lagi pada bulan Oktober
sebesar 72 %. Ketidaktepatan ini terjadi karena banyaknya pemeriksaan darah
yang dilakukan bersamaan, adanya trouble alat laboratorium, printer dan SIM.

Menurunkan Angka Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
ketidaktepatan pengukuran 1. Regulasi: g
waktu tunggu hasil indicatormutu ada SPO pengukur
pelayanan Angka pelayanan an
laboratorium ketidaktepatan laboratoriu indikator
pemeriksaan darah waktu tunggu m mutu
rutin dan kimia hasil 2. SDM: ada angka
darah dalam waktu pelayanan petugas ketidakte
bersamaan di laboratorium laboratoriu patan
rawat jalan pemeriksaan m yang waktu
darah rutin berkompet tunggu
dan kimia en hasil
darah dalam 3. Sarana pelayana
waktu Prasarana n
bersamaan di : fasilitas laboratori
rawat jalan peralatan um
laboratoriu pemeriks
m sudah aan
memadai darah
rutin dan
PROSES kimia
1. Adanya 2 darah
pemeriksaa dalam
n darah waktu
rutin dan bersama
kimia darah an di
yang
rawat
dilakukan
secara jalan
bersamaan 2. Melaksan
dengan akan
jumlah pemeliha
yang raan
banyak peralatan
2. Alat laboratori
laboratoriu um
m kadang secara
mengalam rutin
i trouble dengan
3. Hospitar berkoordi
sering nasi
mengalam dengan
i ganguan IPPRS
sehingga dan
mengham vendor
bat bila
pencetaka terjadi
n hasil kerusaka
pemeriksa n alat
an 3. Koordina
4. Printer si dengan
sering IT untuk
bermasala perbaika
h n SIM
supaya
OUTCOME hospitar
Waktu tidak
tunggu hasil sering
pelayanan mengala
laboratorium mi
pemeriksaan ganggua
darah rutin n (restart)
dan kimia 4. Mengajuk
darah dalam anpenga
waktu daan
bersamaan di printer ke
rawat jalan Karumkit
mengalami
keterlambata
n
(3) Angka kejadian kegagalan pemeriksaan foto thorax

JULI 4% ≤ 2%
AGUSTUS 3% ≤ 2%
SEPTEMBER 4% ≤ 2%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka kejadian kegagalan

pemeriksaan foto thorax pada bulan September sampai dengan Agustus 2017
fluktuatif belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 4 % pada bulan Juli
.Angka tersebut mengalami trend penurunan pada bulan berikutnya yaitu 3%
meskipun belum mencapai angka standart yaitu pada bulan Agustus mengalami
kenaikan yaitu pada angka 4 % dan mengalami penurunan lagi pada bulan
Oktober sebesar 3 %. Kegagalan ini terjadi karena kurang trampilnya tenaga
fotografer terutama tenaga yang baru lulus dan kondisi pasien yang kurang
kooperatif.

Menurunkan Angka Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
kejadian kegagalan pengukuran 1. Regulasi : g
pemeriksaan foto thorax indikator mutu ada SPO indikator
kejadian pemeriksaan mutu
kegagalan radiologi dan kejadian
pemeriksaan imaging kegagala
foto thorax 2. SDM : n
Tersedianya pemeriks
tenaga aan foto
radiografer yang thorax
berkompeten 2. Mengada
3. Fasilitas kurang kan
memadai pelatihan
peningkat
PROSES an skill
1. Kurangnya fotografer
keterampilan terutama
petugas karena petugas
ada beberapa yang
petugas yang baru lulus
masih baru lulus 3. Memberi
(kurang kan
berpengalama) edukasi
2. Kurang kepada
kooperatifnya pasien/
pasien keluarga
pasien
OUTCOME tentang
Kegagalan prosedur
pemeriksaan tindakan
radiologi yang yang
masih diatas akan
standar dijalani
supaya
pasien
kooperati
f
(4) Angka ketidaklengkapan pengisian formulir surgical

safety checklist
JULI 84% 0%
AGUSTUS 40% 0%
SEPTEMBER 57% 0%
90%
80% 84%
70% 57%
60%
50%
40%
40% PERSENTASE
30%
20% STANDARD
14%
10%
0% 0% 0% 0% 0%

ketidaklengkapan pengisian formulir surgical safety pada bulan Juli sampai
dengan Agustus 2017 fluktuatif belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 84
%. Angka tersebut mengalami trend penurunan pada bulan september sebesar
40% meskipun belum mencapai angka standar.Pada bulan Agsutus naik pada
angka 57 % dan mengalami penurunan pada bulan Agustus sebesar 14 %.
Ketida lengkapan ini terjadi karena petugas belum memahami tentang cara
pengisian form dan adanya ketidakpatuhan /kedisiplinan tenaga dalam pengisian
form.

Menurunkan Melakukan STRUKTUR 1. Monitoring
angka pengukuran 1. Regulasi : ada pengukuran
ketidaklengkap indikator mutu SPO pengisian indikator mutu
an pengisian ketidaklengkap formulir surgical ketidaklengkapa
formulir an pengisian safety checklist n pengisian
surgical safety formulir 2. SDM : formulir surgical
checklist surgical safety ada SDM yang safety checklist
checklist berkompeten 2. Sosialisasi cara
pengisian
PROSES formulir surgical
1. Petugas belum safety checklist
semuanya 3. Memperbaiki
memahami cara sistem pengisian
pengisian form formulir surgical
surgical safety safety checklist
checklist 4. Menunjuk
2. Tidak adanya personel untuk
petugas yang melakukan
melakukan monitoring
monitoring formulir semua kegiatan
surgical safety yang berkaitan
checklist dengan formulir
3. Petugas tidak surgical safety
disiplin dalam checklist
mengisi form 5. Memberikan
surgical safety feedback untuk
checklist petugas yang
tidak disiplin
OUTCOME dalam pengisian
Adanya formulir surgical
ketidaklengkapan safety checklist
pengisian formulir
surgical safety
checklist
(5) Angka ketidaktepatan waktu pemberian injeksi antibiotik

di ruang rawat inap Gelatik
JULI 21% 0%
AGUSTUS 22% 0%
SEPTEMBER 23% 0%
Dari data diatas didapatkan bahwa indikator (5) Angka ketidaktepatan waktu
pemberian injeksi antibiotik di ruang rawat inap Gelatik dari bulan Juli sampai
dengan Agustus 2017 mengalami trend kenaikan dan belum sesuai dengan
standart yaitu sebesar 0 %. Berturut turut mengalami kenaikan pada angka 21%,
22%, 23% dan 29% Hal ini terjadi karena adanya keterbatasan biaya dari pasien
sehingga pembelian obat terlambat. Disamping tebatasnya tenaga apoteker
karena penggunaan sistem ODD.

Penurunan Angka Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
ketidaktepatan waktu pengukuran 1. Regulasi : g
pemberian injeksi indikator mutu ada pengukur
antibiotik di ruang angka SPOpembe an waktu
rawat inap Gelatik ketidaktepatan rian injeksi pemberia
waktu pemberian antibiotik n
injeksi antibiotik di 2. SDM : ada antibiotik
ruang rawat inap SDM yang 2. Memberi
Gelatik berkompet kan
en edukasi
kepada
PROSES pasien
1. Obat tidak tentang
segera ketepata
dibeli oleh n waktu
pasien dalam
karena pemberia
keterbatas n obat
an biaya injeksi
2. Keterlamba sehingga
tan tidak ada
pengiriman keterlam
antibiotik batan
dari depo dalam
farmasi pemberia
dengan n obat
adanya 3. Koordina
sistem si dengan
ODD depo
karena farmasi
tenaga agar
farmasi pengirim
terbatas an
antibiotik
OUTCOME tepat
Adanya waktu
keterlambatan 4. Penamba
pemberian han
antibiotik di tenaga
ruang Gelatik farmasi di
Depo
farmasi
(6) Angka ketidaktepatan peresepan obat

JULI 81% 0%
AGUSTUS 72% 0%
SEPTEMBER 65% 0%
ketidaktepatan peresepan obat pada bulan Juli sampai dengan Agustus 2017
cenderung mengalami penurunan meski belum sesuai dengan standart yaitu
sebesar 0 %. Trend penurunan berturut turut pada bulan Juli sebesar 81%,
72%,65% dan 45%.. Ketidaktepatan ini terjadi DPJP belum menulis resep
sesuai kaidah peresepan dan belum adanya partisipasi perawat dalam
pengecekan penulisan kaidah peresepan.

Menurunkan Mengukur STRUKTUR 1. Monitoring
Angka indikator mutu 1. Regulasi : pengukuran
ketidaktepatan angka Adanya SPO indikator mutu
peresepan obat ketidaktepatan peresepan ketidaktepatan
peresepan obat obat peresepan obat
2. SDM : ada 2. Melakukan
SDM yang koordinasi
berkompeten dengan Komite
Medis dan
PROSES Farmasi untuk
1. DPJP sosialisasi
menulis kaidah
resep belum peresepan obat
sesuai dengan para
kaidah dokter
peresepan 3. Melakukan
karena sosialisasi
terlalu kepada perawat
banyak tentang kaidah
pasien penulisan
2. Perawat peresepan yang
belummengin benar
gatkan 4. Menghimbauper
dokter awat untuk
apabila ada mengingatkan
resep yang dokter apabila
belum sesuai ada resep yang
dengan belum sesuai
kaidah dengan kaidah
penulisan penulisan
peresepan peresepan
OUTCOME
Masih ada
resep yang tidak
sesuai dengan
kaidah
penulisan resep
(7) Angka ketidaklengkapan pengisian informed consent

anaesthesi
JULI 69% 0%
AGUSTUS 78% 0%
SEPTEMBER 76% 0%
90%
78% 76%
80%
70% 69%
67%
60%
50%
40%
PERSENTASE
30%
20% STANDARD
10%
0% 0% 0% 0% 0%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka ketidaklengkapan

pengisian informed consent anaesthesi pada bulan Juli sampai dengan
Agustus 2017 fluktuatif belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 0 %. Angka
tersebut mengalami trend kenaikan pada bulan agustus sebesar 78 % dan
mengalami penurunan sebesar 76% pada bulan September..Pada bulan Agustus
mengalami penurunan sebesar 67 %. Ketida lengkapan ini terjadi karena
Dokter belum sepenuhnya mengisi form , petugs mengisi item tertentu saja dan
pasien elektif mrs saat dokter sudah selesai visit.
Menurunkan Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
angka pengukuran 1. Regulasi : ada g
ketidaklengkap indikator nmutu SPO pengisian pengukur
an pengisian ketidaklengkapa informed an
informed n pengisian concent anestesi indikator
consent informed 2. SDM : ada SDM mutu
anestesi consent yang ketidakle
anestesi berkompeten ngkapan
pengisian
PROSES informed
1. Dokter anestesi consent
belum anestesi
sepenuhnya tindakan
melengkapi form bedah di
informed Instalasi
consent rawat
anestesi inap
khususnya untuk 2. Pendekat
kelas 3 an
2. Petugas hanya dengan
mengisi Dokter
beberapa item anestesi
form informed (melalui
consent anestesi Komite
3. Pasien operasi Medis)
elektif masuk untuk
Rumah Sakit mengisi
setelah Dokter form
anestesi visite informed
(diatas pukul consent
22.00 WIB) anestesi
secara
OUTCOME lengkap
Pengisian form dan
informed consent benar
anestesi tidak 3. Kepala
lengkap ruang
selalu
mengontr
ol
ketersedi
aan form
informed
consent
anestesi
di
ruangan
rawat
inap dan
pengisian
nya
4. Memberi
kan
feedback
kepada
petugas
yang
tidak
mengisi
form
informed
consent
anestesi
(8) Angka keterlambatan pelayanan darah

JULI 84% ≤ 20%
AGUSTUS 58% ≤ 20%
SEPTEMBER 67% ≤ 20%
Dari data diatas didapatkan bahwa indikator Angka keterlambatan

pelayanan darah dari bulan Juli sampai dengan Agustusr 2017 fluktuatif
naik pada bulan september sebesar 84 %. Mengalami penurunan pada
bulan agustus sebesar 58% san berturut turut mengalami kenaikan pada
bulan September dan Agustus sebesar 67%,dan 86%. Hal ini terjadi
karena peralatan yang manual sementara permintaan darah datang secara
bersamaan dan cito.

Menurunkan Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
angka pengukuran 1. Regulasi : ada g
keterlambatan indikator mutu Panduan pengukur
pelayanan angka pelayanan an
darah (≤ 1 jam) keterlambatan darah dan indikator
pelayanan darah SPOnya mutu
2. SDM : ada angka
SDM yang keterlam
berkompeten batan
3. Fasilitas sudah pelayana
memadai n darah
2. Mengusul
PROSES kan
1. Peralatan pengada
masih manual an
2. Datangnya peralatan
permintaan baru
darah secara yang
bersamaan lebih
3. Banyaknya canggih
permintaan (Gell
darah cito Test)
OUTCOME
Masih adanya
keterlambatan
pelayanan darah ≤
1 jam
(9) Angka ketidaktepatan waktu penyediaan dokumen

rekam medis pelayanan rawat jalan
JULI 31% 0%
AGUSTUS 9% 0%
SEPTEMBER 62% 0%
Dari data diatas didapatkan bahwa indikator Angka ketidaktepatan waktu
penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan pada bulan Juli
sampai dengan Agustus 2017fluktuatif belum sesuai dengan standart yaitu
sebesar 0 %. Angka tersebut mengalami trend kenaikan pada bulan Agustus
sebesar 31 % dan mengalami penurunan sebesar 9% pada bulan Agustus.Pada
bulan September mengalami kenaikan sebesar 62 %. Pada bulan Oktober
mengalami penurunan sebesar 45%.Ketidaktepatan ini terjadi karena
Petugas Rekam Medis belum memahami tentang PPRM,Pencarian dokumen
berdasarkan mana yang lebih mudah ditemukan bukan berdasarkan no urut,
Terjadi kesalahan penataan / peletakan dokumen rekam medis di rak
filing,Terjadinya kesalahan identifikasi dan Belum adanya pembagian tugas
dalam pencarian dokumen rekam medis

Mengurangi angka Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
ketidaktepatan waktu pengukuran 1. Regulasi : ada g
penyediaan dokumen Angka PPRM (Pedoman indikator
rekam medis ketidaktepatan Pelayanan Rekam mutu
pelayanan rawat jalan waktu Medis) ketidakte
penyediaan 2. SDM : ada SDM patan
dokumen yang berkompeten waktu
rekam medis penyedia
pelayanan PROSES an
rawat jalan 1. Petugas Rekam dokumen
Medis belum rekam
memahami tentang medis
PPRM. rawat
2. Pencarian jalan ≤ 15
dokumen menit
berdasarkan mana 2. Mensosia
yang lebih mudah lisasikan
ditemukan bukan tentang
berdasarkan no PPRM
urut (Pedoma
3. Terjadi kesalahan n
penataan / Pelayana
peletakan dokumen n Rekam
rekam medis di rak Medis).
filing 3. Merubah
4. Terjadinya sistem
kesalahan pencaria
identifikasi n
5. Belum adanya dokumen
pembagian tugas rekam
dalam pencarian medis
dokumen rekam rawat
medis jalan
berdasar
OUTCOME kan no
Masih adanya ketidak urut
tepatan penyediaan 4. Membagi
dokumen rekam tugas
medis rawat jalan ≤ 15 bagi
menit petugas
filing
dalam
pencaria
n
dokumen
rekam
medis
berdasar
kan rak
yang ada
5. Memaksi
malkan
penggun
aan
tracer/
Out guide
6. Kontrolin
g dari
penangg
ung
jawab
admissio
n rawat
jalan
(10) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : Plebitis, ISK,
ILO, VAP, HAP dan Decubitus
(a) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : Plebitis
JULI 1,21% ≤1.5%
AGUSTUS 4,95% ≤1.5%
SEPTEMBER 2,59% ≤1.5%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka capaian indikator

PPI yang meliputi : Plebitis, pada bulan Juli sampai dengan Agustus 2017
fluktuatif belum sesuai dengan standart yaitu sebesar ≤1,5 %. Angka tersebut
mengalami trend kenaikan pada bulan Agustus sebesar 4,95 % dan mengalami
penurunan sebesar 2,59 % pada bulan September..Pada bulan Oktober
mengalami kenaikan sebesar 3,36 %. Hal ini terjadi karena perawat kurang
terampil dan belum semuanya melaksanakan teknik aseptik dalam
pemasangan dan perawatan infus, Tidak kooperatifnya pasien dalam
pemasangan dan perawatan infus dan belum adanya beberapa ruangan
tersedia sarana cuci tangan hand scrub

Penurunan Angka Pengukuran Struktur 1. Monitori
capaian indikator PPI indikator mutu 1. Regulasi : ng
yang meliputi : capaian SPO capaian
Plebitis indikator PPI pemasanga indikato
yang meliputi : n dan r PPI
Plebitis perawatan yang
infus meliputi
2. SDM : ada :
SDM Plebitis,
terlatih 2. Sosialis
3. Sarana asi ke
prasarana karyaw
yang an/pera
memadai wat
tentang
PROSES teknik
1. Perawat aseptik
kurang dalam
terampil pemasa
dan belum ngan
semuanya dan
melaksanak perawat
an teknik an infus
aseptik (Bundle
dalam )
pemasanga 3. Melaks
n dan anakan
perawatan uji
infus. kepatuh
2. Tidak/kuran an cuci
g tangan
kooperatifn perawat
ya pasien 4. Edukasi
dalam pada
pemasanga pasien
n dan dan
perawatan keluarg
infus a
3. Ada tentang
beberapa manfaat
ruangan ,prosed
belum ur
tersedia pemasa
sarana cuci ngan
tangan dan
hand scrub perawat
an infus
OUTCOME
Angka plebitis
masih diatas
standar
(b) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : ISK

JULI 0,00% ≤1.5%
AGUSTUS 0,44% ≤1.5%
Pada indikator mutu kunci PPI tentang ISK (infeksi
saluran kencing) pada bulan september sampai
dengan Oktober 2017 capaian hasil yang didapat
sudahmemenuhi standar yang telah ditetapkan,
yaitu ≤ 1,5% sehingga tidak dilakukan PDSA tetapi
tetap dilakukan monitoring untuk setiap bulannya.
(c) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : ILO

JULI 1,01% ≤1.5%
AGUSTUS 0,00% ≤1.5%
Pada indikator mutu kunci PPI tentang ILO (Infeksi

Luka Operasi) pada bulan september sampai
dengan Oktober 2017 capaian hasil yang didapat
sudah memenuhi standar yang telah ditetapkan
yaitu ≤ 1,5%, sehingga tidak dilakukan PDSA tetapi
tetap dilakukan monitoring untuk setiap bulannya.
(d) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : VAP
AGUSTUS 0,00% ≤1.5%
Pada indikator mutu kunci PPI tentang VAP

(Ventilator Aquired Pneumonia) pada bulan
september sampai dengan Oktober 2017 capaian
hasil yang didapat sudah sesuai standar yang telah
ditetapkan yaitu ≤ 1,5%, sehingga tidak dilakukan
PDSA tetapi tetap dilakukan monitoring untuk
setiap bulannya.
(e) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : HAP

JULI 0,00% ≤1.5%
AGUSTUS 0,00% ≤1.5%
Pada indikator mutu kunci PPI tentang HAP
(Hospital Aquired Pneumonia) pada bulan
september sampai dengan Nopember 2017
capaian hasil yang didapat sudah memenuhi
standar yang telah ditetapkan yaitu ≤ 1,5% ,
sehingga tidak dilakukan PDSA tetapi tetap
dilakukan monitoring untuk setiap bulannya.
(f) Angka capaian indikator PPI yang meliputi :
Decubitus

AGUSTUS 0,00% ≤1.5%
Pada indikator mutu kunci PPI tentang Decubitus

pada bulan september sampai dengan Nopember
2017 capaian hasil yang didapat sudah memenuhi
standar yang telah ditetapkan yaitu ≤ 1,5% ,
sehingga tidak dilakukan PDSA tetapi tetap
dilakukan monitoring untuk setiap bulannya.
b) Indikator Area Manajemen:
(1) Angka tidak terlayaninya resep obat Thrihexiphenidyl
(THD) pasien BPJS di klinik Psikiatri
JULI 74% 0%
AGUSTUS 70% 0%
SEPTEMBER 59% 0%

Melakuka Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
n pengukuran 1. Regulasi: g
pemenuh indikator mutu ada SPO pengukur
an ketersediaan pengadaa an
ketersedi obat THD n obat indikator
aan obat pasien BPJS 2. SDM : mutu
THD di klinik ada SDM ketersedi
pasien psikiatri yang aan obat
BPJS di berkompe THD
klinik ten pasien
psikiatri BPJS di
PROSES klinik
1. Stock psikiatri
obat THD 2. Secara
di aktif
distributor menanya
terbatas, kan
sehingga kepada
jumlah distributo
barang r tentang
yang ketersedi
dikirim aan obat
tidak THD
sesuai 3. Mengirim
surat ulang
pesanan surat
(SP) pesanan
2. Obat THD yang
untuk belum
pasien terlayani
BPJS dengan
tidak bisa jumlah
diganti melebihi
(perminta kebutuha
an dokter) n
4. MOU
OUTCOME dengan
Ketersediaan apotik
obat THD luar
pasien BPJS
di klinik
psikiatri
belum
mencukupi
(tidak sesuai
dengan
kebutuhan)
(2) Angka ketidaktepatan waktu pelaporan surveilans dan

KIA ke Dinas Kesehatan Kota Makassar
SEPTEMBER 100% 0%
AGUSTUS 100% 0%
SEPTEMBER 0% 0%

Penuruna Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
n Angka pengukuran 1. Regulasi : g Angka
ketidaktep indikator adanya ketidakte
atan waktu mutu SPO patan
pelaporan ketidaktepata pengisian waktu
surveilans n waktu laporan pelapora
dan KIA pelaporan survailen n
ke Dinas surveilans dan KIA. surveilan
Kesehatan dan KIA ke 2. SDM : s dan
Kota Dinas Adanya KIA ke
Makassar Kesehatan SDM yang Dinas
Kota berkompe Kesehata
Makassar ten n Kota
3. Sarana Makassa
prasarana r
memadai 2. Memberi
kan
PROSES batas
1. Adanya maksimal
keterlamb pengump
atan data ulan
dari laporan
masing- ke MR
masing kepada
unit, unit unit
karena terkait
banyakny 3. Mengkoo
a pasien rdinasika
2. Keterbata n
san pengirim
personil an
pengirim laporan
laporan dengan
3. Sarana bagian
parasaran urmin
a 4. Koordina
terganggu si
apabila dengan
komputer bagian IT
terkena untuk
virus penanga
nan
OUTCOME sarpras
Adanyaketerl khususny
ambatan a
pengiriman komputer
laporan
survailen
dan KIA
(3) Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri

(APS)
JULI 1,51% ≤ 1%
AGUSTUS 1,92% ≤ 1%
SEPTEMBER 2,42% ≤ 1%

Menurunk Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
an angka pengukuran 1. Regulasi g
kejadian indikator mutu :SPO pengukur
pasien angka pasien pasien an
pulang pulang atas pulang indikator
atas permintaan ada. mutu
permintaa sendiri 2. SDM : angka
n sendiri Adanya kejadian
SDM pasien
yang pulang
berkompe atas
ten perminta
an
PROSES sendiri
1. Masalah 2. Memberi
pembiaya kaninfor
an masi dan
terutama edukasi
pada kepada
kasus pasien/k
terminal eluarga
2. Tidak ada dengan
keluarga memberi
yang kan
menjaga pemaha
3. Sudah man
merasa tentang
sembuh prosedur
4. Ada pengobat
keperluan an,
lain yang perkiraan
mendesak biaya,
5. Perawat kondisi
belum penyakit
sepenuhn dan
ya resikony
mampu a,
memberik apabila
an pengobat
pemaham an tidak
an dilakukan
tentang secara
prosedur paripurna
pengobat 3. Meningk
an dan atkan
resikonya kemamp
uan
OUTCOME perawat
Adanya dalam
kasusnya berkomu
pasien nikasiefe
pulang atas ktif
permintaan
sendiri
melebihi
standar ≤ 1%
(4) Utilisasi ruang VVIP meliputi :

JULI 50% 80%
AGUSTUS 55% 80%
SEPTEMBER 63% 80%
Meningkat Mengukur STRUKTUR 1. Monitorin
kan indikator mutu 1. SDM : g
utilisasi utilisasi ruang Adanya indikator
ruang VVIP SDM yang mutu
VVIP berkompet utilisasi
en ruang
2. Fasilitas: VVIP
Tersediany 2. Karumkit
a Fasilitas membuat
yang kebijakan
memadai bahwa
safety
PROSES stock
1. Ada ruang
beberapa VVIP bisa
ruang VVIP digunakan
yang harus pasien
dikosongka umum
n (safety dengan
stock) membuat
untuk surat
persiapan pernyataa
pejabat n bersedia
Polri yang untuk
sewaktu- dipindahk
waktu an jika
menjalani kamar
rawat inap digunakan
2. Pasien oleh
umum pejabat
banyak Polri
membutuh
kan ruang
VVIP
OUTCOME
Utilisasi ruang
VVIP belum
mencapai 80%
(5) Angka ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap

pelayanan administrasi pulang di ruang rawat inap VIP
Merak, Cendrawasih dan Garuda
(a) Angka ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap
pelayanan administrasi pulang di ruang rawat inap
VIP Merak
JULI 32% ≤ 20%
AGUSTUS 27% ≤ 20%
35% 32%
30% 28%
27%
25% 26%
20% 20% 20% 20% 20%
15%
PROSENTASE
10%
STANDARD
5%
0%

Menurun Mengukur STRUKTU 1. Monitori
kan indikator R ng
Angka mutu 1. SDM : Angka
ketidakpu Angka Adanya ketidakp
asan ketidakpua SDM uasan
pasien san pasien yang pasien
rawat rawat inap berkomp rawat
inap terhadap eten inap
terhadap pelayanan 2. Fasilitas terhada
pelayana administras : ada p
n i pulang di SIM pelayan
administr ruang an
asi rawat inap PROSES administ
pulang di VIP Merak 1. Prosedu rasi
ruang r pulang
rawat administ di ruang
inap VIP rasi rawat
Merak pasien inap VIP
pulang Merak
terlalu 2. Menjela
panjang, skan
karena kepada
harus pasien/k
berkoor eluarga
dinasi tentang
dengan prosedu
unit r pulang
lainkhus baik
usnya pasien
untuk umum
pasien maupun
asuransi yang
2. Adanya asuransi
trouble 3. Memper
pada singkat
SIM dan prosedu
koneksi r
nya administ
rasi
OUTCOME pulang
masih dengan
adanya lebih
ketidakpua meningk
san pasien atkan
rawat inap koordina
terhadap si antar
pelayanan unit lain
administras (dengan
i pulang di menyiap
ruang kan
rawat inap surat
VIP Merak kontrol
lebih
awal,
melengk
api
berkas
rekam
medis,
koordina
si
dengan
Farmasi
untuk
obat
pasien
pulang
dilayani
lebih
dahulu
4. Koordin
asi
dengan
tim IT
untuk
pemelih
araan
dan
perbaika
n SIM
(b) Angka ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap
pelayanan administrasi pulang di ruang rawat inap
VIP Cendrawasih
JULI 26% 20%
AGUSTUS 28% 20%
SEPTEMBER 25% 20%
30% 28%
26% 25%
25%
23%
20% 20% 20% 20% 20%
15%
10% PROSENTASE
5% STANDARD
0%

Menuru Mengukur STRUKTU 1. Monitori
nkan indikator R ng
Angka mutu Angka 1. SDM : Angka
ketidakp ketidakpuas Adanya ketidakp
uasan an pasien SDM uasan
pasien rawat inap yang pasien
rawat terhadap berkomp rawat
inap pelayanan eten inap
terhada administrasi 2. Fasilitas terhada
p pulang di : ada p
pelayan ruang rawat SIM pelayan
an inap VIP an
administ Cendrawasi PROSES administ
rasi h 1. Prosedu rasi
pulang r pulang
di ruang administ di ruang
rawat rasi rawat
inap VIP pasien inap VIP
Cendra pulang Merak
wasih terlalu 2. Menjela
panjang, skan
karena kepada
harus pasien/k
berkoor eluarga
dinasi tentang
dengan prosedu
unit lain r pulang
khususn baik
ya untuk pasien
pasien umum
asuransi maupun
2. Adanya yang
trouble asuransi
pada 3. Memper
SIM dan singkat
koneksi prosedu
nya r
administ
OUTCOME rasi
masih pulang
adanya dengan
ketidakpua lebih
san pasien meningk
rawat inap atkan
terhadap koordina
pelayanan si antar
administras unit lain
i pulang di (dengan
ruang menyiap
rawat inap kan
VIP surat
Cendrawas kontrol
ih lebih
awal,
melengk
api
berkas
rekam
medis,
koordina
si
dengan
Farmasi
untuk
obat
pasien
pulang
dilayani
lebih
dahulu
4. Koordin
asi
dengan
tim IT
untuk
pemelih
araan
dan
perbaika
n SIM
(6) Angka ketidakpuasan perawat ICU
JULI 45% ≤ 20%
AGUSTUS 43% ≤ 20%

Meningka Melakukan STRUKTUR 1. Monitorin
tkan pengukuran SDM : ada g
angka indikator mutu SDM yang pengukur
ketidakpu tingkat berkompeten an
asan ketidakpuasa indikator
perawat n perawat di PROSES mutu
di ruang ruang ICU 1. Jasa tingkat
ICU perawat kepuasa
menurun n
2. Kurang perawat
nyamanny diruang
a ruang ICU
ICU 2. Karumkit
3. Beban membuat
kerja yang kebijakan
terlalu untuk
berat menaikk
an jasa
OUTCOME perawat
Tingkat khususny
kepuasan a di
perawat di ruang
ruang ICU ICU
belum 3. Memperb
mencapai aiki
target sarana
dan
prasaran
a,
sehingga
memberi
kenyama
nan
perawat
di ruang
ICU
4. Standaris
asi
kapasitas
tempat
tidur di
ruang
ICU
(7) Angka demografi 10 penyakit terbanyak di Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar
Demografi 10 Penyakit Terbanyak

Bulan September 2015
140 123 122

120 102 87
100
80 62 61 52 52 50 47
60
40
20
0

Bulan Oktober 2015
119 116
120 109
100 85 75
80 59 55 52
60 50 48
40
20
0
Bulan Nopember 2015
120 106 105 102

100 86
80 64 61 58 56 55 54
60
40
20
0
Demografi 10 Penyakit Terbanyak di

Rawat Inap
Bulan Desember 2015
120 106 105 102

100 86
64 61 58 56 55 54
80
60
40
20
0
(8) Angka ketidaktepatan waktu pemberian informasi

tentang tagihan pasien rawat inap VIP Merak,
Cendrawasih dan Garuda
a. Angka ketidaktepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap VIP Merak
JULI 28% ≤ 20%
AGUSTUS 37% ≤ 20%
Melakuk Pengukuran STRUKTU 1. Monitori
an indikator R ng
pemberi mutu 1. Regulasi penguk
an ketidaktepat :Adanya uran
informas an SPO indikato
i tentang pemberian tentang r mutu
tagihan informasi tagihan ketidakt
pasien tentang pasien epatan
rawat tagihan pulang pemberi
inap VIP pasien rawat 2. SDM an
Merak inap VIP :Adanya informa
tepat Merak ≤ 2 SDM si
waktu (≤ jam yang tentang
2 jam) berkomp tagihan
eten pasien
rawat
PROSES inap
1. Banyak VIP
pasien Merak ≤
yang 2 jam
pulang 2. Membe
bersama rikan
an informa
2. Prosedu si dan
r edukasi
administ kepada
rasi pasien
pulang tentang
yang alur
panjang tagihan
dan 3. Mempe
perlu rbaiki
koordina prosedu
si r sistem
dengan adminis
unit lain trasi
khususn pulang
ya untuk atau
pasien tagihan
asuransi yang
3. Adanya lebih
ganggua cepat(d
n pada engan
SIM menitip
kan
OUTCOME uang
Masih muka)
adanya 4. Segera
keterlambat melaku
an dalam kan
pemberian perbaik
informasi an
tentang apabila
tagihan SIM
rawat inap mengal
ami
ganggu
an dan
senanti
asa
mengup
date
SIM
b. Angka ketidaktepatan waktu pemberian informasi

tentang tagihan pasien rawat inap VIP Cendrawasih
JULI 41% ≤ 20%
AGUSTUS 51% ≤ 20%

Melakuk Pengukuran STRUKTU 1. Monitori
an indikator R ng
pemberi mutu 1. Regulasi penguk
an ketidaktepat :Adanya uran
informas an SPO indikato
i tentang pemberian tentang r mutu
tagihan informasi tagihan ketidakt
pasien tentang pasien epatan
rawat tagihan pulang pemberi
inap VIP pasien rawat 2. SDM an
Cendraw inap VIP :Adanya informa
asih Cendrawasi SDM si
tepat h ≤ 2 jam yang tentang
waktu (≤ berkomp tagihan
2 jam) eten pasien
rawat
PROSES inap
1. Banyak VIP
pasien Cendra
yang wasih ≤
pulang 2 jam
bersama 2. Membe
an rikan
2. Prosedu informa
r si dan
administ edukasi
rasi kepada
pulang pasien
yang tentang
panjang alur
dan tagihan
perlu 3. Mempe
koordina rbaiki
si prosedu
dengan r sistem
unit lain adminis
khususn trasi
ya untuk pulang
pasien atau
asuransi tagihan
3. Adanya yang
ganggua lebih
n pada cepat
SIM (denga
n
OUTCOME menitip
Masih kan
adanya uang
keterlambat muka)
an dalam 4. Segera
pemberian melaku
informasi kan
tentang perbaik
tagihan an
rawat inap apabila
SIM
mengal
ami
ganggu
an dan
senanti
asa
mengup
date
SIM
(9) Angka ketidakpatuhan pemakaian APD di instalasi

Laundry
JULI 45% ≤ 20%
AGUSTUS 36% ≤ 20%

an angka pengukuran 1. Regulasi: g Angka
ketidakpat indikator ada SPO ketidakp
uhan mutu angka penggunaa atuhan
pemakaia ketidakpatuh n APD pemakai
2. SDM :
n APD di an an APD
Adanya
instalasi pemakaian di
SDM yang
Laundry APD di berkompet instalasi
instalasi en Laundry
Laundry 3. Fasilitas 2. Melakuk
:Adanya an
APD yang sosialisa
memadai si
penggun
PROSES aan APD
1. Petugas kepada
tidak semua
nyaman petugas
memakai Laundry
APD 3. Melakuk
karena an
terasa renovasi
panas ruangan
2. Fasilitas agar
ruangan tidak
laundry panas
yang (pemasa
panas ngan
3. Ada exhaust
sebagian dan
APD yang kipas
belum angin)
terpenuhi 4. Penamb
ahan
OUTCOME APD
Adanya yang
ketidakpatuh kurang
an petugas (tutup
Laundry telinga)
dalam
penggunaan
APD
c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

(1) Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas
JULI 24% 0%
AGUSTUS 15% 0%
SEPTEMBER 12% 0%

Semua Melakukan STRUKTUR 1. Monitoring
pasien pengukuran 1. Regulasi : pengukur
rawat indikator mutu ada an
inap ketidaktepata panduan indikator
terpasang n identifikasi mutu
gelang pemasangan pasien ketidaktep
identitas gelang dan SPO atan
secara identitas nya pemasang
tepat an gelang
PROSES 2. Sosialisas
1. Petugas i SPO
admisi pemasang
belum an gelang
melakuka identitas
n kepada
pemasang petugas
an gelang admisi
identitas 3. Menggun
kepada akan
semua barcode
pasien untuk
sesuai mengganti
rawat inap penulisan
2. Masih identitas
ditemukan secara
penulisan manual
identitas 4. Penamba
yang tidak han
tepat pada petugas
gelang admisi
identitas 5. Mengikuts
3. Petugas ertakan
admisi Kepala
terbatas ruang
4. Tidak untuk
semua memanta
pasien u
rawat pemasang
jalan an gelang
resiko identitas
tinggi
(HD)
terpasang
gelang
identitas
OUTCOME
Belum
terpasang
gelang
identitas oleh
petugas
admisi pada
semua
pasien rawat
inap dan
rawat jalan
yang resiko
tinggi (HD)
(2) Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter

dalam 24 jam pada Verbal Order
JULI 27% 0%
AGUSTUS 25% 0%
SEPTEMBER 20% 0%

Menurunk Melakukan STRUKTUR 1. Monitoring
an angka pengukuran 1. Regulasi : pengukur
ketidakte indikator mutu ada an
patan ketidaktepata panduan indikator
verivikasi n verivikasi komunika mutu
dan tanda dan tanda si efektif ketidaktep
tangan tangan dokter dan SPO atan
dokter dalam 24 jam nya verivikasi
dalam 24 pada verbal 2. Fasilitas : dan tanda
jam pada Order sudah tangan
verbal tersedia dokter
Order cap dalam 24
verifikasi jam pada
di setiap verbal
ruangan Order
2. Sosialiasi
PROSES ulang
1. Pada saat mengenai
timbang SPO
terima komunika
pergantian si efektif
shift kepada
perawat, perawat
informasi khususny
tentang a tentang
verifikasi verifikasi
verbal verbal
order order
pada shift 3. Perlu
sebelumn pendekata
ya tidak n dengan
disampaik DPJP
an pada (melalui
shift Kasubid
selanjutny Yanmedd
a okpol dan
2. Perawat Ka Komite
ruangan Medis)
belum untuk
terbiasa melakuka
memberi n
cap verifikasi
verifikasi verbal
setelah order
menerima 4. Kepala
verbal ruang
order rawat inap
melalui memanta
telepon di u dan
berkas mengeval
rekam uasi
medis kegiatan
pasien verifikasi
3. DPJP verbal
atau order
pemberi
instruksi
sering
tidak
menandat
angani
verbal
order
OUTCOME
Catatan
verbal order
belum
seluruhnya
diverifikasi
dan ditanda
tangani oleh
dokter
(3) Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat
golongan elektrolit konsentrat tinggi
JULI 55% 0%
AGUSTUS 41% 0%
SEPTEMBER 34% 0%

an angka pengukuran 1. Regulasi : g
tidak indikator mutu SPO penguku
dilaksana Angka tidak Verifikasi ran
kannya dilaksanakan Pemberia indikator
double nya double n Obat mutu
check check pada 2. SDM : angka
pada obat obat golongan adanya tidak
golongan elektrolit SDM yang dilaksan
elektrolit kompeten akannya
konsentra 3. Fasilitas : double
t tinggi tersediany check
a form pada
tanda obat
tangan golongan
untuk elektrolit
kegiatan konsentr
double at tinggi
check 2. Melakuk
pada obat an
high alert sosialisa
golongan si
elektrolit kepada
konsentrat perawat
tinggi tentang
obat
PROSES yang
1. Kurangny tergolon
a g
pemaham elektrolit
an konsentr
perawat at tinggi
terhadap dan
obat yang upaya
tergolong untuk
elektrolit meningk
konsentrat atkan
tinggi kewaspa
2. Kurang daan
kewaspad terhadap
aan obat
perawat yang
terhadap tergolon
obat yang g high
termasuk alert
golongan 3. Sosialisa
elektrolit si
konsentrat pengisia
tinggi n form
sehingga double
tidak check
diakukan untuk
double obat
check yang
3. Perawat tergolon
belum g
seluruhny elektrolit
a mengisi konsentr
atau at tinggi
membubu 4. Kepala
hkan ruang
tanda memonit
tangan or dan
pada form mengeva
double luasi
check kegiatan
pemberian pengisia
golongan n form
elektrolit double
konsentrat check
tinggi
OUTCOME
Belum
sepenuhnya
form double
check terisi
lengkap
(4) Angka ketidaktepatan penandaan pada semua kasus
operasi termasuk sisi (laterality), multiple struktur atau
multiple level
JULI 27% 0%
AGUSTUS 24% 0%
SEPTEMBER 19% 0%

ketidakte indikator Adanya an
patan ketidaktepata panduan indikator
penandaa n penandaan penandaa ketidaktep
n pada pada semua n area atan
semua kasus operasi penandaa
kasus Operasi Sisi dan n pada
operasi (Laterality), SPOnya semua
termasuk Multiple kasus
sisi Struktur atau PROSES Operasi
(laterality) Multiple Level 1. Dokter Sisi
, multiple operator (Laterality
struktur lupa ), Multiple
atau memberik Struktur
multiple an Atau
level penandaa Multiple
n Level
2. Perawat 2. Memberi
lupa sosialisasi
mengingat panduan
kan dokter penandaa
operator n area
dalam operasi
penandaa dan
n operasi SPOnya
3. Dokter 3. Perlu
operator pendekata
merasa n dengan
sudah Dokter
tahu operator
lokasi (melalui
yang mau Kasubid
dioperasi Yanmedd
sehingga okpol dan
tidak Ka Komite
memberik Medis)
an untuk
penandaa melakuka
n n
penandaa
OUTCOME n area
Masih pada
ditemukan kasus
kasus Operasi
Operasi Sisi Sisi
(Laterality), (Laterality
Multiple ), Multiple
Struktur Atau Struktur
Multiple Atau
Level yang Multiple
tidak diberi Level
tanda 4. Menghimb
au
perawat
agar
mengingat
kan dokter
operator
untuk
memberik
an
penadaan
operasi
(5) Angka ketidakpatuhan cuci tangan perawat Rumah Sakit

JULI 38% ≤ 20%
AGUSTUS 34% ≤ 20%
ketidakpa indikator mutu ada an
tuhan angka panduan indikator
cuci ketidakpatuha hand mutu
tangan n cuci tangan hygiene ketidakpat
perawat perawat dan SPO uhan cuci
Rumah Rumah Sakit nya tangan
Sakit Bhayangkara 2. Fasilitas : perawat
Bhayangk Makassar sudah Rumah
ara memadai Sakit
Makassar Bhayangk
PROSES ara
1. Perawat Makassar
Rumah 2. Melakuka
Sakit n
Bhayangk pelatihan
ara cuci
Makassar tangan
belum bagi
sepenuhn semua
ya patuh perawat
melaksan 3. Tanda
akan cuci tangan
tangan komitmen
2. Perawat bersama
kelas 3 mulai dari
sebagian pimpinan
besar dan
tidak seluruh
patuh karyawan
melaksan untuk
akan cuci patuh
tangan melaksan
karena akan cuci
tidak tangan
semua 4. Melaksan
tempat akan
tidur ada pengawas
handrubny an
a melekat
3. Ada dengan
beberapa cara
ruangan melibatka
handrub n keluarga
yang pasien
tersedia untuk
masih mengingat
kurang kan
perawat
OUTCOME apabila
Kepatuhan lupa cuci
cuci tangan tangan
perawat 5. Menyedia
masih belum kan
sesuai handrub
standar dalam
kemasan
botol kecil
yang bisa
dibawa
kemana-
mana
khususny
a untuk
perawat
kelas 3
6. Pengadaa
n fasilitas
cairan
handrub
dilingkung
an Rumah
Sakit
(6) Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien

yang berisiko jatuh
JULI 24% 0%
AGUSTUS 22% 0%
SEPTEMBER 17% 0%
Terpasan Melakukan STRUKTUR 1. Monitoring
gnya pengukuran 1. Regulasi : pengukur
Gelang indikator Adanya an
Kuning Tidak panduan
indikator
Pada Terpasangny manajeme
Pasien a Gelang n risiko tidak
Yang Kuning Pada jatuh dan terpasang
Berisiko Pasien Yang SPOnya nya
Jatuh Berisiko Jatuh gelang
PROSES Kuning
1. Perawat pada
belum
pasien
mampu
memaham yang
i dan berisiko
mengident jatuh
ifikasi 2. Melakuka
pasien n
yang sosialisasi
berisiko
panduan
jatuh
2. Perawat manajeme
kurang n risiko
patuh jatuh dan
dalam SPOnya
menjalank kepada
an SPO
perawat
pencegah
an risiko 3. Kepala
jatuh, Ruangan
sehingga memberik
masih an
ditemukan feedback
pasien kepada
dengan
perawat
risiko
jatuh yang tidak
dengan patuh
scoring dalam
sedang melaksan
dan tinggi akan SPO
tetapi pencegah
tidak
an risiko
mengguna
kan jatuh
gelang 4. Kepala
kuning ruangan
melaksan
OUTCOME akan
Masih monitoring
ditemukan
dan
pasien yang
berisiko jatuh evaluasi
dengan kegiatan
scoring yang
sedang dan berkaitan
tinggi belum dengan
memakai pencegah
gelang
an risiko
kuning
jatuh
d) Perbandingan Hasil Indikator Mutu dengan rumah Sakit lain.

a. Indikator PPI (Plebitis)
6.00%
5.10%
4.90%
5.00%
4.50%
4.00%
RS BHAYANGKARA
3.00%
2.26% 2.21% 2.15% RS X
2.00%
1.00%
0.00%
OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
b.Indikator angka tidak terpasangnya gelang kuning pada

pasien yang berisiko jatuh
3.50%
3.00%
3.00%
2.50%
2.00%
RS BHAYANGKARA
1.50% RS X
1.00%
0.50% 0.22%
0.00% 0.01% 0.00% 0.04%
0.00%
c. Angka ketidaktepatan waktu penyediaan rekam medis

pelayanan rawat jalan
70.00%
58.00% 58.00%
60.00%
50.00%
40.00%
40.00%
32.00% RS BHAYANGKARA
28.79%
30.00% RS X
20.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Dari tabel diatas pada tahun 2017 ada tiga indikator yang
sama dengan rumah sakit lain yaitu :
1) Angka Plebitis.
2) Angka ketidaktepatan pemasangan gelang kuning pada
pasien beresiko jatuh.
3) Angka ketidaktepatan waktu penyediaan rekam medis pada
rawat jalan.
Dari ketiga indikator diatas karena standar yang digunakan
berbeda maka angka capaian tidak dapat dibandingkan.
e) Indikator International Library measure (ILM)
(1) Angka Penggunaan Furosemid pada pasien gagal
jantung dengan overload cairan di ICU
(2) Angka Pemberian Aspirin dalam jangka waktu 24 jam
pertama pada IMA di ICU
(3) Angka Penggunaan anti Thrombotik pada Stroke Infark
di ruang Rawat Inap
(4) Angka Pasien dengan persalinan normal atau Sectio
Caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 - < 39 minggu
dengan janin lengkap
(5) Angka Pasien pediatrik dengan asma yang mendapat
kortikosteroid selama rawat inap
d. Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama
Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian kerjasama dengan instalasi
lain berdasarkan peraturan kepala rumah sakit bhayangkara Makassar
perihal Kontrak dan Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga
didapatkan hasil :
1) Evaluasi Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
Kesehatan
2) Evaluasi Kerjasama Sewa Alat
3) Evaluasi Kerjasama Sewa Tempat
4) Evaluasi Kerjasama Sumber Daya Manusia
Berdasarkan hasil rapat evaluasi yang dilakukan oleh Unit pengusul dan
Tim evaluasi kerjasama memberikan rekomendasi kepada karumkit
bahwa perjanjian kerjasama telah sesuai secara prosedur dan dapat
diperpanjang karena tidak ada hal-hal yang melanggar ketentuan dan
sudah sesuai perundang-undangan yang berlaku.
e. Penilaian kinerja staf medis (dokter, perawat / bidan dan staf klinis yang
lain) dan staf non medis.
Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit
personalia/Urmin, komite medis dan komite keperawatan. Kegiatan yang
dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang meliputi :
(1) Penilaian kinerja Rumah Sakit RS Bhayangkara Makassar
Dinilai berdasarkan peraturan menteri Keuangan No./PMK.05/ 2013
tentang pedoman penilaian badan layanan Umum Bidang layanan
kesehatan, dimana hasil penilaian pada tahun 2017 yang
dituangkan dalam surat keputusan Direktur pembinaan
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Nomor : KEP –
273/PB.5/2017 tanggal 30 September 3015 yang menempati urutan
ke dua dengan nilai AA-Baik.
(2) Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit.
Penilaian Kinerja kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
berdasarkan Sistem Management Kinerja yang dikeluarkan oleh
Kapolri berdasar Peraturan Kapolri No.16 th 2011 tentang
penilaian kinerja bagi Pegawai Negeri Sipil pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia dengan sistem management kinerja.Penilaian
dilakukan satu tahun dua kali / tiap dua semester yang
ditandatangani oleh Dewan Pengawas. Adapun hasil yang dicapai
oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar dengan kriteria
Baik.
(3) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya
Penilaian Kinerja Praktek Profesional Staf medis, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
berdasarkan OPPE (On Going Profesional Practice Evaluation)
yang dilaksanakan 1 tahun sekali yaitu dibulan Oktober 2017
dengan hasil sebagai berikut :
∑
No. NAMA YANG BAIK SEDANG KURANG
DINILAI
1 DOKTER 40 40
2 PERAWAT/BIDAN 209 40
3 ANALIS 23 23
KESEHATAN
4 RADIOGRAFER 5 5
5 APOTEKER 2 2
6 ASISTEN
APOTEKER
7 GIZI 5 5
8 FISIOTERAPI 2 2
9 KESLING 1 1
10 TEHNIK 1 1
ELEKTROMEDIK
Pelaksanaan penilaian sesuai dengan program dan prosedur yang
ada.
(4) Penilaian kinerja Staf Non Medis
Penilaian Kinerja staf non medis untuk tenaga PNS (pegawai negeri
sipil) dan tenaga kontrak di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
berdasarkan PPK ( Penilaian prestasi Kinerja ) yang dilaksanakan
1 tahun sekali yaitu dibulan Oktober 2017 dengan hasil sebagai
berikut :
∑ YANG
No. NAMA BAIK SEDANG KURANG
DINILAI
1 STAF PNS 99 99 0 0
2 STAF 153 153 0 0
KONTRAK
TOTAL 252 252 0 0
f. Pendidikan dan pelatihan PMKP

Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian
Diklit Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Diklat PMKP diperuntukkan
untuk semua staf yang bekerja di Rumah Sakit mulai dari pimpinan
Rumah Sakit, komite PMKP, penanggung jawab pengumpul data di unit
kerja dan pengumpul data komite PMKP serta validator.
g. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan secara kontinyu dari tiap unit yang ada di Rumah Sakit.
UNIT INDIKATOR MUTU UNIT STANDAR
Angka ketidaktepatan waktu
tunggu hasil pelayanan
laboratorium pemeriksaan
≤ 5%
darah rutin dan kimia darah
INSTALASI dalam waktu bersamaan di
LABORATORIUM rawat jalan
Adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan 0%
laboratorium
Angka kerusakan sampel
≤ 20%
darah
Angka tidak tersedianya darah
bagi setiap pelayanan 0%
transfusi
INSTALASI BDRS Angka kejadian reaksi
≤ 0,01%
transfusi
Angka keterlambatan
≤ 20%
pelayanan darah
Angka kemampuan
INSTALASI GAWAT menangani life saving anak 100%
DARURAT dan dewasa
Pemberi pelayanan gawat
100%
darurat yang bersertifikat yang
masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
Waktu tanggap pelayanan
dokter di gawat darurat ≤ 5 100%
menit
Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ 2/1000
Ketidaktepatan waktu tunggu
> 60 menit
di rawat jalan
Pemberi pelayanan di poliklinik
INSTALASI RAWAT spesialis bukan dokter 0%
JALAN spesialis
Ketidaksesuaian Jam Buka
Pelayanan di poliklinik rawat 0%
jalan
Kematian pasien> 48 jam ≤ 0,24%
Angka kejadian pasien pulang
≤ 1%
atas permintaan sendiri (APS)
Angka ketidaklengkapan
asesmen awal medis dalam 24
0%
jam pada pasien ruang rawat
inap Gelatik
Utilisasi ruang VVIP 90%
Angka Penggunaan anti
Thrombotik pada Stroke Infark
di Ruang Rawat Inap (IIL)
INSTALASI RAWAT Angka pediatric dengan asma
INAP yang mendapat kortikosteroid
selama rawat inap di ruang
Melati
pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap VIP ≤ 20%
Merak, Cendrawasih dan
Garuda
pengisian infomed consent 0%
anestesi
pemberian injeksi antibiotik di 0%
ruang rawat inap Gelatik
Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Kejadian kematian di meja
≤ 1%
operasi
Tidak adanya kejadian operasi
INSTALASI BEDAH 100%
salah sisi
SENTRAL
Tidak adanya kejadian operasi
100%
salah orang
Tidak adanya kejadian salah
100%
tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian 100%
tertinggalnya benda asing /
lain pada tubuh pasien setelah
operasi
Komplikasi anastesi karena
overdosis, reaksi anastesi, dan
≤ 6%
salah penempatan anastesi
endotracheal tube
pengisian formulir surgical 0%
safety checklist
Perdarahan ≤
1%
Kejadian kematian ibu karena
Pre-eklamsi ≤
persalinan
30%
Sepsis ≤ 0,2%
TIM PERSALINAN / Pemberi pelayanan persalinan DokterSpOG,
PONEK / MDG’S normal bidan
,TB DOT Pemberi pelayanan persalinan Tim PONEK
dengan penyulit terlatih
Pemberi pelayanan persalinan Dokter SpOG,
dengan tindakan operasi Sp.A, Sp.An
Pertolongan persalinan melalui
≤ 20%
seksio cesaria
Penegakan diagnosis Tb
melalui pemeriksaan ≥ 60%
TIM MDG,S /TB mikroskop TB
DOT Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB ≤ 60%
di RS
Kemampuan menangani
100%
BBLR 1500-2500 gram
PERINATOLOGI
Kemampuan menangani
80%
asfiksia
Rata-rata pasien yang kembali
keperawatan intensif dengan ≤ 3%
kasus yang sama < 72 jam
DokterSp.An
Pemberi pelayanan di unit
Perawat min.D3
intensif
INSTALASI (mahir ICU)
INTENSIVE CARE Angka ketidakpuasan perawat
≤ 20%
UNIT (ICU) ICU
Angka Penggunaan
Furosemid pada pasien gagal
jantung di ICU (IIL)
Angka pemberian Aspirin
dalam jangka waktu 24 jam
pertama pada IMA di ICU (IIL)
Ketidaktepatan waktu tunggu
INSTALASI hasil pelayanan thoraks foto < 10%
RADIOLOGI 3 jam
Pelaksana ekspertisi hasil
100%
pemeriksaan foto thorax
Angka kejadian kegagalan
≤ 2%
pemeriksaan foto thorax
Kejadian drop out pasien
terhadap pelayanan
0%
INSTALASI REHAB rehabilitasi medik yang
MEDIK direncanakan
Angka kejadian kesalahan
0%
tindakan rehabilitasi medik
Angka ketepatan waktu
pemberian makanan kepada 100%
pasien
INSTALASI GIZI Sisa makanan yang tidak
≤ 20%
termakan oleh pasien
Tidak adanya kejadian
100%
kesalahan pemberian diet
pengisian rekam medik 24 jam 0%
setelah selesai pelayanan
informed consent setelah
0%
mendapatkan informasi yang
INSTALASI REKAM
jelas
MEDIK
penyediaan dokumen rekam 0%
medic pelayanan rawat jalan
Adanya tren 10
Angka Demografi 10 penyakit
penyakit
terbanyak di Rumah Sakit
terbanyak di
Rumah Sakit
BOD < 30 mg/l
COD < 80 mg/l
INSTALASI Baku mutu limbah cair
TSS < 30 mg/l
PENGOLAH
pH 6 – 9
KEBERSIHAN
Pengolahan limbah padat
LIMBAH (IPKL)
berbahaya sesuai dengan 100%
aturan
Kecepatan waktu menanggapi
100%
INSTALASI kerusakan alat
PEMELIHARAAN Ketepatan waktu
100%
PERALATAN pemeliharaan alat
RUMAH SAKIT Ketepatan waktu kalibrasi
(IPPRS) Semua alat di laboratorium 100%
dan alat ukur lainnya
Adanya tindak lanjut
penyelesaian hasil pertemuan 100%
unsur pimpinan
UNIT URUSAN Ketepatan waktu pengiriman
100%
ADMINISTRASI laporan akuntabilitas kinerja
(URMIN) Ketepatan waktu pengusulan
100%
kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan
100%
gaji berkala
Cost recovery ≥ 40%
Ketidaktepatan waktu
0%
penyusunan laporan keuangan
Ketidaktepatan waktu
UNIT KEUANGAN pemberian imbalan (insentif) 0%
sesuai kesepakatan waktu
Tidak adanya pasien yang
diharuskan membayar uang 0%
muka
Tidak terlaksananya setiap
staf mendapatkan pendidikan
10%
dan pelatihan selama 20 jam /
tahun
Angka ketidakpuasan pasien
UNIT DIKLIT DAN
rawat inap terhadap pelayanan
HUMSAR
administrasi pulang di ruang ≤ 20%
rawat inap VIP Merak,
Cendrawasih dan Garuda
Angka ketidakpuasan pasien
≤ 20%
rawat inap di RSBK
Respon Time pelayanan
Ambulance/Kereta jenazah 100%
UNIT RANMOR dalam 24 jam
Angka ketidaktepatan jadwal
0%
service berkala Ambulance
UNIT CENTRAL
Pemantauan proses sterilisasi
STERIL SUPPLY
dengan menggunakan 0%
DEPARTMENT
autoclave tipe
(CSSD)
Ketidaksesuaian jumlah linen
yang disetor ke Instalasi
20%
Laundry dengan jumlah linen
INSTALASI
yang didistribusikan
LAUNDRY
penyediaan linen untuk ruang 0%
rawat inap
Ketidaksetujuan keluarga
untuk dilakukan pemulasaraan 0%
INSTALASI
jenazah
FORENSIK DAN
Respon time pembuatan Surat
MEDIKOLEGAL
Keterangan Bebas Narkoba 100%
dalam 120 menit
Respon time pelayanan 100%
INSTALASI Ketidaktepatan melakukan
HEMODIALISA 10%
tindakan akses vaskuler
Angka kejadian terhentinya
0%
proses hemodialisa
Angka ketidakpatuhan absensi
finger print oleh
SPI 0%
Personil/pegawai pada saat
masuk dan pulang kerja
Waktu Tunggu Pelayanan
0%
Obat Jadi
Waktu Tunggu Pelayanan
0%
Obat Racikan
Adanya Kejadian Kesalahan
INSTALASI 0%
Pemberian Obat
FARMASI
Angka ketidaktepatan
0%
Peresepan Obat
Angka tidak terlayaninya resep
obat Trihexyphenidyl (THD) 0%
pasien BPJS di klinik psikiatri
Penulisan Resep Tidak
0%
Sesuai Formularium
Tidak tersedianya anggota tim 0%
PPI yang terlatih
Angka ketidakpatuhan
pemakaian Alat Pelindung Diri 0%
(APD) di Instalasi Laundry
KOMITE PPI Angka ketidakpatuhan cuci
tangan perawat ruang rawat 0%
Inap RSBK
Angka capaian indikator PPI
1,5%
yang meliputi : Plebitis, ISK,
ILO, VAP, HAP dan Decubitus
h. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit setiap 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahunan.
3. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien :

Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :
a. Penerapan manajemen risiko klinis.
1) Membentuk sub komite keselamatan pasien.
KARUMKIT
KETUA KOMITE
PMKP
KOMITE-KOMITE
PIC DATA
PIC DATA
Diagram 4.1 Struktur Organisasi Komite PMKP
2). Membuat panduan management risiko

Adanya Panduan management resiko
b. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien

Berdasarkan laporan insiden keselamatan pasien pada bulan
September sd. Oktober 2017 maka didapatkan hasil :
1) KTD
a). DATA KTD BULAN JULI – NOPEMBER 2017
Hasil grading Penanganan
NO Insiden Investigasi
Biru Hijau Kuning Merah RCA
sederhana
1. Kesalahan √ √
pemasangan
identitas
2. Kesalahan
menaruh √ √ √
hasil
laboratorium.
3 Perawat √ √
tertusuk
jarum.
√ √
4. Pasien jatuh
dari tempat
tidur.
Total 0 4 0 0 4
b) Grafik Capaian
STORY BOARD DATA IKP KTD
ANALISA DATA KTD 2017
Bulan DENOMENATOR NUMENATOR Total (%)
Agustus 10 4 40,00%
September 37 2 5,41%
Oktober 1 0 0,00%
Grafik Data KTD
Laporan IKP 2017 (KTD)

45.00%
40.00% 40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00% 5.41%
0.00% 0.00%
Oktober Nopember Desember
c) Analisa
Berdasarkan Grafik KTD tahun 2017 dapat diketahui bahwa
Kejadian tidak diinginkan pada bulan Agustus 40,00%, pada
bulan September 5,41% dan pada bulan Oktober 0,00%.
Dari prosentase angka kejadian tidak di harapkan di Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar dapat diambil kesimpulan
bahwa angka tertinggi terjadi pada bulan Agustus maka perlu
dilakukan perbaikan peningkatan pelayanan di seluruh unit
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
Dari data KTD yang terkumpul dapat disimpulkan bahwa
sebagian besar KTD yang terjadi disebabkan karena ketidak
patuhan petugas dalam melaksanakan tindakan pada pasien
sesuai SPO.
d) Tindak Lanjut
Untuk menangani insiden Kejadian tak diharapkan yang terjadi
di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar maka Komite PMKP
merekomendasikan kepada Kepala Rumah Sakit untuk
melakukan tindakan perbaikan berupa sosialisasi tindakan
keperawatan dan monitoring kinerja pada semua unit.
2) KNC
a) DATA KNC BULAN AGUSTUS – OKTOBER 2017
sederhana
hasil lab
2. Kesalahan √
menaruh √
hsl lab.
3 Kesalahan √ √
pemberian
obat.
4 Penulisan √
pada FPO √
tdk
lengkap.
5 √
FPO √
tertukar dg √
pasien √
6 lain.
Kesalahan √
pemberian √
7 obat.
Kesalahan √
pemberian √
8 obat.
sederhana
Kesalahan √
diagnosa √
9 pasien pre
operasi.
√
Etiket lab √
10 tdk sesuai
dg nama
pasien. √
√
11 Resep tdk
terbaca.
√
Kesalahan √
12 penandaan
sisi
operasi. √
√
13
√
√
14
√
√
15
√
√
16
√
√
17
√
√
18
√
√
19
√
√
20
sederhana
√ √
Total 26 0 0 0 26 0
b) Grafik Capaian
ANALISA DATA KNC 2017
Bulan Denomenator Numenator Total (%)
Agustus 10 4 40,00%
Oktober 1 1 100,00%
Laporan IKP 2017 (KNC)

120.00%
100.00% 100.00%
80.00%
60.00% 56.76%
40.00% 40.00%
20.00%
0.00%
c) Analisa
Berdasarkan Grafik KNC tahun 2017 dapat diketahui bahwa
kejadian nyaris cedera pada bulan Agustus 40,00 % , pada
bulan September 56,76% , pada bulan Oktober menurun
sebesar 100,00%.
Dari prosentase angka kejadian nyaris cedera yang
cenderung tinggi di Rumah sakit Bhayangkara Makassar
dapat diambil kesimpulan bahwa masih sangat diperlukan
perbaikan mutu di seluruh unit Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
d) Tindak Lanjut
Untuk menangani insiden Kejadian Nyaris Cedera yang terjadi
melakukan tindakan perbaikan berupa orientasi secara
berkala, dilakukan diklat penyegaran dan sosialisasi tindakan
pada semua staf dan monitoring kinerja profesi pada semua
unit.
3) KTC
a) DATA KTC BULAN AGUSTUS – OKTOBER 2017
sederhana
1. Gelang √ √
identitas
tidak
terpasang
√
2 Gelang alergi √
tdk
terpasang.
3 Tidak √
terpasang √
gelang resiko
jatuh.
4 Hopistal data √
macet. √
5 Tidak √
terpasang √
gelang
identitas.
6 Kesalahan
memasukkan √ √
no ID pasien.
7 Tidak
terpasang √ √
gelang
identitas.
8 Tidak √ √
sederhana
terpasang
gelang
identitas.
9 Tidak √ √
terpasang
gelang
identitas
10 Perubahan √ √
wujud obat.
11 Kesalahan
identifikasi √ √
12 Penulisan
resep pada √ √
FPO tidak
13 lengkap.
Diit sonde √
tidak ada √
14 etiket.
Diit sonde √
tidak ada √
etiket.
15
Salah √ √
pelayanan
cairan infus
pz dilayani
16 RL.
Obat √ √
ketinggalan
di apotik.
Total 0 0 0 16 0
16
Investigasi sederhana terlampir.
b) GRAFIK CAPAIAN DAN ANALISA

ANALISA DATA KTC 2017
Bulan Denumenator Numenator Total (%)
Agustus 10 3 30,00%
Oktober 1 0 0,00%
Laporan IKP 2015 (KTC)
40.00%
35.00% 35.14%
30.00% 30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00% 0.00%
c) Analisa
Berdasarkan Grafik KTC tahun 2017 dapat diketahui bahwa
Angka Kejadian tidak cedera pada bulan Agustus adalah
30,00%, pada bulan September 35,14%, sedangkan pada
bulan Oktober menurun menjadi 0,00%.
Dari prosentase Angka kejadian tidak cedera di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar yang cenderung menurun
menunjukan bahwa dapat diambil kesimpulan ada perbaikan
mutu di seluruh unit Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
d) TINDAK LANJUT
Untuk menangani insiden Kejadian Tidak Cedera yang terjadi
melakukan tindakan perbaikan berupa sosialisasi penerapan
pemasangan gelang identitas,Double kroscek hasil
pemeriksaan, dan tindakan serta monitoring kinerja staf pada
semua unit.
4) KPC
a) DATA KPC BULAN AGUSTUS – OKTOBER 2017
Hasil gradingPenanganan
sederhana
1. Lantai V V
licin
saat
Hasil grading
Penanganan
sederhana
hujan.
2. Plavon V V
gudang
ICU
rusak.
Total 0 2 0 0 2
Investigasi sederhana terlampir.
b) GRAFIK CAPAIAN
ANALISA DATA KPC 2017
Bulan Denumenator Numenator Total (%)
Agustus 10 1 10,00%
Oktober 1 0 0,00%
Laporan IKP 2017 (KPC)

12.00%
10.00% 10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.70%
2.00%
0.00% 0.00%
c) Analisa
Berdasarkan Grafik KPC tahun 2017 dapat diketahui bahwa
Angka Kejadian potensial cedera pada bulan Agustus adalah
10,0%, pada bulan September 2,70%, sedangkan pada bulan
Oktober menurun menjadi 0,00%.
Dari prosentase Angka kejadian tidak cedera di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar yang cenderung menurun
menunjukan bahwa dapat diambil kesimpulan sudah ada
perbaikan mutu di seluruh unit Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar yang harus dipertahankan.
d) TINDAK LANJUT
Untuk menangani insiden Kejadian Potensial Cedera yang
terjadi di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar maka Komite
PMKP merekomendasikan kepada Kepala Rumah Sakit untuk
melakukan tindakan perbaikan berupa perbaikan fasilitas dan
monitoring kinerja pada semua unit.
5) SENTINEL
ANALISA DATA SENTINEL 2017
Agustus 10 0 0,00%
Oktober 1 0 0,00%
Laporan IKP 2017 (Sentinel)

0.70%
0.60% 0.62%
0.50%
0.40%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00% 0.00% 0.00%

Tidak ada kejadian sentinel yang terjadi di Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar.
6) REAKSI TRANFUSI
a) DATA REAKSI TRANSFUSI
sederhana
pembacaan
uji silang
serasi
Total 1 0 0 0 1 0
b) GRAFIK CAPAIAN
ANALISA DATA REAKSI TRANFUSI 2017
Agustus 161 1 0,62%
Oktober 108 0 0,00%
Laporan Reaksi Tranfusi

0.70%
0.60% 0.62%
0.50%
0.40%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00% 0.00% 0.00%

c) ANALISA
Berdasarkan Grafik laporan reaksi tranfusi tahun 2017 dapat
diketahui bahwa pada bulan Agustus adalah 0,62%, pada
bulan September 0,00%, sedangkan pada bulan Oktober tetap
0,00%.
Dari prosentase reaksi tranfusi di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar yang cenderung menurun menunjukan bahwa dapat
diambil kesimpulan sudah ada perbaikan mutu di seluruh unit
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar yang harus
dipertahankan.
d) TINDAK LANJUT
Untuk menangani reaksi tranfusi yang terjadi di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar maka semua pasien yang
mendapatkan tranfusi darah perlu diberikan monitoring apabila
sewaktu waktu terjadi kejadian reksi tranfusi bisa segera
diberikan tindakan lebih lanjut.
c. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA adalah :
1) RISK REGISTER TAHUN 2017
Hasil Risk Register dari semua unit kerja tahun 2017 didapatkan 152
risiko sebagai berikut :
Risk
Kategori risiko Severity/impact (dampak) Like lihood (frekuensi) Risk
score
ranking
Insigni Moder Maj Catas Very Medi Very
Minor Low High SxL For Act
ficant ate or tropic Low um High
Bidang Pelayanan
Medis
IGD
1. Assesmen yang 1 2 2
kurang memadai
pada saat pasien
pulang
2. Managemen 2 2 4
yang jelek saat
pasien overload
3. Anamnese 2 2 4
kurang tajam
4. Gagal 1 2 2
menegakkan
diagnosa
5. Kerusakan 5 3 15
brancart
6. Maintenance alat 2 2 4
Elektromedis
yang buruk
IBS
1. Penundaan 2 2 4
operasi elektif
2. Keterlambatan 1 5 5
operasi
3. Infeksi luka 2 2 4
operasi
4. Ketidaklengkapan 2 2 4
informed concent
5. Ketidaklengkapa 1 2 2
n laporan operasi
6. Kesalahan 1 3 3
identifikasi
7. Penandaan 3 1 3
operasi
8. Insiden 3 1 3
tertinggalnya kain
kasa
9. Insiden 3 1 3
tertinggalnya
instrumen
10. Ketidaklengkapa 1 1 1
n laporan
anesthesi
11. Luka combus 3 1 3
yang di sebabkan
oleh element
couter
12. Resiko jatuh 3 2 6
karena efek obat
bius
Risk
score
ranking
13. Resiko injuri 3 1 3
karena transfer
yang tidak benar
14. Resiko 2 2 4
tertularnya
petugas karena
interaksi
langsung dengan
pasien
RAJAL
1. Pasien jatuh 5 1 5
2. Pasien di panggil 1 5 5
tidak ada
3. Tulisan / advis 1 5 5
dokter tidak jelas
4. Serah terima 1 3 3
pasien
5. Salah pasien 1 3 3
6. Salah status/ lyst 1 5 5
7. Salah tarip 1 2 2
pelayanan
IRNA
1. Tertusuk jarum 5 3
15
2. Terpapar cairan 2
acid dan
3 6
bicarbonat
3. Infeksi pada 3
lokasi penusukan 3 9
4. Pasien jatuh 1
3 3
5. Penusukan 3
akses vaskuler
2 6
>2X
7. Salah status/ lyst 1 5 5
BIDANG
KEPERAWATAN
IRNA
1. Tulisan dokter 1 5 5
tidak jelas
2. Tidak melakukan 2 2 4
7 benar
pemberian obat
dengan lengkap
3. Insiden 2 1 2
penggunaan
antibiotik double
Risk
score
ranking
4. Kesalahan 2 1 2
mengerjakan
pesanan dokter
5. Tempat tidur 5 3 15
tidak
dimaintenence
secara teratur
6. Tindakan 4 4 16
keperawatan
tidak
terdokumentasik
an
7. Pasien komplain 1 5 5
karena tenaga
yang kurang
8. Alat medis tidak 2 2 4
lengkap
9. APD tidak 2 2 4
lengkap
10. Infeksi 4 4 16
nosokomial
PONEK
1. Penculikan bayi 5 5 20
2. Salah gelang 1 5 5
bayi
3. Bayi lahir saat 2 2 4
transfer
ICU
1. Tenaga perawat 4 5 20
tidak sesuai
standart
kompetensi
2. Tulisan dokter 1 5 5
tidak jelas
3. Tidak melakukan 2 1 2
7 benar
pemberian obat
dengan lengkap
4. Insiden 2 2 4
penggunaan
antibiotik double
5. Kesalahan 2 1 2
mengerjakan
pesanan dokter
6. Tempat tidur 3 12
tidak di
maintenance
secara teratur
7. Alat medis tidak 2 2 4
lengkap
8. APD tidak 2 2 4
lengkap
9. Angka kejadian 3 1 3
plebitis
10. Kepatuhan cuci 2 2 4
tangan
Risk
score
ranking
11. Ketepatan 2 2 4
identitas
13. Terjadinya ulkus 2 2 4
dekubitus
14. Ketidaktepatan 3 2 6
waktu visite
dokter
15. Sulitnya dokter 4 1 4
dihubungi via telp
BIDANG DOKPOL
Dokpol
1. Penularan 4 2 8
penyakit
2. Tersetrum 4 1 4
3. Kecelakaan 3 2 6
tindakan
BIDANG
PENUJANG MEDIS
LABORATORIUM
1. Ketidakpatuhan 1 3 3
pemakaian APD
pengeluaran
hasil
3. Salah 1 4 4
penempelan
label identitas
4. Alat tidak 2 2 4
terkontrol/
terkalibrasi
5. Kesalahan 3 3 9
penulisan angka
hasil lab
6. Penusukan vena 2 2 4
>1x
7. Kesalahan 2 2 1 2
pengambilan
sample waktu
analisa
8. Perdarahan 2 3 6
bekas tusukan
karena
penekanan yang
kurang lama
9. Infeksi 4 3 12
nosokomial
BDRS
1. Ketidakpatuhan 3 3
pemakaian APD
2. Kejadian reaksi 3 1 3
transfusi
3. Kesalahan 5 1 5
Penyerahan
Darah Transfusi
4. Alat tidak 2 2 4
terkontrol/
terkalibrasi
Risk
score
ranking
5. Terlalu lama 3 2 6
proses
pengerjaan darah
transfusi
6. Kesalahan 4 1 4
pembacaan uji
silang serasi
RADIOLOGI
1. Salah Identitas 4 2 8
pasien
dalam melakukan
pemeriksaan
3. Menggunakan 2 1 2
pesawat rontgent
bukan pada jenis
pemeriksaan
yang seharusnya
dilakukan
4. Salah memberi 2 1 2
tanda marker
5. Salah 2 1 2
memasukkan
hasil ekspertise
radiologi ke
pasien lain
6. Salah pemberian 2 1 2
identitas pada
foto
7. Pengulangan foto 2 2 4
karena objek
bergerak, salah
factor eksposi,
salah posisi
8. Resiko jatuh saat 5 1 5

pemindahan
pasien dari bed
ke meja
pemeriksaan
atau saat pasien
ke kamar mandi
pada saat post
bak pada
pemeriksaan IVP
9. Efek alergi pada 2 1 2

pasien saat
memasukkan
obat pada
pemeriksaan
kontras
FARMASI
1. Pasien tidak 2 1 2
memahami
fungsi / cara
pemakaian obat
2. Cara pemakaian 3 1 3
obat yang salah
Risk
score
ranking
3. Kesulitan 1 4 4
komunikasi
dengan pasien
4. Kesalahan 2 1 2
indikasi obat
dalam resep
5. Pasien tidak 1 5 5
mendapatkan
obat yang sudah
diresepkan
6. Salah pasien/ 1 4 4
identitas pasien
7. Salah pemberian 4 4 16
obat
8. Salah cara 2 1 2
penyimpanan
obat
GIZI
1. Pengkajian dan 2 1 1
asuhan gizi tidak
terlaksana
2. Kesalahan dalam 1 4 4
penulisan diet
pemberian diet
kedatangan
bahan makanan
5. Bon permintaan 2 1 2
diet terlambat
ditulis
6. Tidak teliti dalam 2 1 2
pemrosesan
makanan
7. Kerusakan pada 1 2 2
kereta makanan
pemberian diet
REHABILITASI
MEDIS
1. Maintenance alat 2
fisioterapi yang 2 4
buruk
2. Kerusakan alat 3 2 6
3. Tenaga tidak 1
sesuai standart 2 2
kompetensi
4. Angka kejadian 5
1 5
drop out
5. Kesalahan 5
pemberian 1 5
tindakan
6. Terjadinya luka 2
3 6
bakar
7. Salah tarif 3
1 3
pelayanan
Risk
score
ranking
9. Alat tidak 2
terkontrol/ 3 6
terkalibrasi
PENUNJANG
UMUM
IPPRS
1. Kalibrasi alat 2 4
kesehatan
2. Kerusakan 2 2 4
genzet
3. Kecelakaan kerja 5 1 5
4. Risiko infeksi 5 2 10
kerja
6. Listrik padam 2 2 4
LAUNDRY
1. Risiko terkena 5 2 10
infeksi
2. Terpapar bahan 4 2 8
kimia
3. Risiko tersengat 4 2 8
listrik
kerja
CSSD
infeksi
benda tajam
3. Terpapar bahan 3 3 9
kimia
IPKL
1. Risiko terjadinya 5 2 10
infeksi
2. Risiko 5 2 10
kecelakaan kerja
BIDANG
PEMBINAAN
FUNGSI
REKAM MEDIK
1. Kesalahan label 5 4 20
nama
2. Berkas RM 2 1 2
hilang
3. Salah dalam 2 2 4
melakukan
pendaftaran
4. Ketidakjelasan 1 5 5
penulisan catatan
medis/ diagnosa
pasien
5. Salah entry atau 1 2 2
penulisan data
pasien
pengisian catatan
medis/ resume
Risk
score
ranking
DIKLIT
1. Penempatan 1 2 2
SDM yang tidak
sesuai
kompetensi
2. Kurangnya 1 2 2
pelatihan bagi
karyawan
HUMSAR
menanggani
Keluhan
pelanggan
2. Ketenagaan yang 1 2 2
kurang
BIDANG
PERENCANAAN
DAN
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
1. Risiko hilangnya 2 2 4
arsip
2. Risiko ketidak 2 2 4
tepatan surat
menyurat
3. Risiko kebakaran 2 3 6
KEUANGAN
1. Komplain dari 1 5 5
pasien rawat inap
tentang KRS
karena respon
time lama
2. Kelebihan dari 1 2 2
pasien asuransi
yang rawat inap
3. Komplain dari 1 2 2
pasien asuransi
yang rawat jalan/
operasional
RANMOR
1. Risiko tertular 5 1 5
penyakit saat
mengangkat
pasien
2. Respon time 1 2 2
lebih 5 menit
3. Alkes di 2 1 2
ambulance tidak
lengkap
4. Kecelakaan kerja 5 1 5
5. Ketenagaan yang 1 2 2
kurang
BIDANG
PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN
INTERN
SECURITY
membantu
Risk
score
ranking
pasien gawat
darurat
2. Risiko infeksi 5 2 10
2) MANAJEMEN RISIKO KLINIS TAHUN 2017

Karena kemampuan sumber daya Rumah Sakit Bhayangkara Makassar terbatas dalam
menangani masalah/risiko maka Risk register yang didapatkan dari unit kerja dilakukan skoring
untuk menentukan prioritas penanganannya. Hasil skoring risk register didapatkan 10 prioritas
sebagai berikut:
EVALU
RISK
ANALISIS ASI DAN
IDENTIFIKASI RISIKO TINDAKAN OWNE
RISIKO RISIK A
R/PIC
O
R
i
s
Da Prob k
N Loka Kategori Sebab Priorita
Dampak mp abilit s
o si risiko kejadian s
ak as c
o
r
e
1. PON Risiko Banyaknya Catastropi 5 5 2 1 Akses satu pintu, Ka
EK penculika akses keluar c 5 pengawasan satpam ponek
n bayi masuk, jam (Kerugian melalui cctv,
berkunjung pada pembatasan jam
yang fleksibel, pasien dan berkunjung,
tidak adanya RS, sosialisasi code pink
CCTV merupaka
n issue
strategis
penculikan
bayi)
2. RM Salah Belum ada Cedera 5 4 2 2 Penggunaan Ka inst.
label sistem barcode pada 0 barcode pasien RM
nama pasien
3. Farm Salah Pasien yang Cedera 4 4 1 3 Pelaksanaan spo
asi pemberia sama nama, pada 6 pemberian obat 7 Ka inst.
n obat obat yang pasien benar Farm
hampir sama
4. ICU Perawat Perawat icu Cedera 4 4 1 4 Mengirimkan tenaga Ka inst
tidak baru orang pada 6 ICU untuk mengikuti ICU
sesuai yang pasien pelatihan ICU di RS
standar mempunyai pendidikan
sertifikat
5. IRNA Tindakan Banyaknya Cidera 4 4 1 5 Motivasi dan Ka
keperawa kegiatan dalam pada 6 supervisi IRNA
tn tidak pelayanan pasien
terdokum
entasikan
6. IRNA Tertusuk Tidak Cidera 5 3 1 6 Supervisi dan Ka HD
jarum kepatuhan pada 5 inventarisasi alkes
memakai APD, petugas
APD tidak
lengkap
EVALU
RISK
ANALISIS ASI DAN
IDENTIFIKASI RISIKO TINDAKAN OWNE
RISIKO RISIK A
R/PIC
O
R
i
s
Da Prob k
N Loka Kategori Sebab Priorita
Dampak mp abilit s
o si risiko kejadian s
ak as c
o
r
e
7. IRNA Infeksi Ketidakpatuha Cidera 5 3 1 7 Sosialisasi dan Ka
nosokomi n petugas pada 5 supervisi IRNA
al dalam pasien
pelaksanaan
hand hygiene
8. IGD Kerusaka Banyaknya Cidera 5 3 1 8 Pembelian brancart Ka IGD
n pasien dan pada 5 baru
brancart tidak pasien
dimaintenance
9. IRNA Tempat Banyaknya Cidera 5 3 1 9 Pembelian tempat Ka
tidur pasien dan pada 5 tidur baru IRNA
rusak tidak pasien
dimaintenance
10. ICU Pasien Tempat tidur Cidera 5 3 1 10 Pemakaian tempat Ka.
jatuh tidak ada pada 5 tidur dengan Instala
pengaman,tida pasien pengaman dan si ICU
k ada restrain restrain
3. Risiko yang dilakukan HFMEA
Dari skoring risiko dihasilkan rangking 1 untuk dilakukan HMFEA yaitu tentang
penculikan bayi. Berikut ini langkah-langkah kegiatan HFMEA
LANGKAH 1:
JUDUL PROSES : PELAYANAN PERAWATAN BAYI RAWAT GABUNG DAN
PERINATOLOGI
ALASAN PEMILIHAN PROSES (PENCULIKAN BAYI)
NO KRITERIAK
1 Urgensi Penculikan bayi pada sistem pelayanan perawatan bayi
merupakan isu utama yg harus diselesaikan dalam 1- 3 tahun
kedepan.
Eksternal : penculikan bayi telah terjadi di beberapa RS di
Indonesia.
2 Potensial Isu ini akan berdampak pada satu atau lebih populasi khusus
dampak terutama populasi ibu melahirkan
3 Action yg Ada peluang untuk menyelesaikan isu ini dengan melengkapi
fisibel SPO, edukasi dan peningkatan pengawasan
4 Sumber Daya Ada dana, Sarana dan SDM mencegah isu ini
5 Kesiapan Isu ini merupakan hal penting dalam masyarakat dan masyarakat
masyarakat tertarik dengan isu ini
6 Integrasi Kolaborasi dengan program PONEK DAN SATPAM
TANGGAL MULAI : Januari 2016

TANGGAL SELESAI : Maret 2016
LANGKAH 2:
PEMBENTUKAN TIM :
FASILITATOR : Drs. PANCAMA PUTRA H.W., S. Apt., MARS
KETUA : Dr. HUSNUL KHOTIMAH
SEKRETARIS : IDA SULISTYANI, S. Kep. Ns.
ANGGOTA :
- ETA RULIANA
- EMILDA
- FITRI NIA SARI
- ISTIROAH
- GALUH
- NOVITASARI
SASARAN : PENCEGAHAN PENCULIKAN BAYI DI RUANG ANGGREK DAN
PERINATOLOGI
Project Status
Status : COMPLETE
LANGKAH 3 :
ALUR PROSES
PROSES
1 2 3 4 5
PERSALINAN SERAH PERAWATAN PERAWATAN KRS
TERIMA BAYI RAWAT
GABUNG
SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES

Bayi lahir Serah terima Pemberian Transfer dari Visite Dokter
petugas Program Terapi bersalin ke
bersalin ke r. Ruang rawat
Anggrek gabung
IMD Asesmen Obsevasi Identifikasi bayi Evaluasi
dg ibu Perkembangan
akhir
Identifikasi Awal Pemberian Dokumentasi Edukasi dan Discharge
informasi ke konseling plaining
pihak keluarga
Pemberian Pendaftaran Timbang terima Bayi bersama Identifikasi Akhir
informasi ke antar petugas ibunya 24 jam sebelum
pihak keluarga shif
Identifikasi Pemeriksaan Transfer dari Serah Terima
kedua dokter spesialis ruang ibu ke dari petugas
anak Perina kepada ibunya
SUBPROSES
Transfer dari Identifikasi bayi Edukasi dan Bayi bersama Transfer dari
Perina ke dengan ibu konseling ibunya 24 jam Ruang ibu ke
Ruang Perina
MODUS MODUS MODUS MODUS MODUS

KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN
Salah Salah Konseling tdk Bayi jatuh Bayi diambil
pengambilan identifikasi bayi diberikan orang lain dlm
bayi perjalanan
Salah kamar Salah Ibu tidak paham Bayi meninggal Menyerahkan
tujuan identifikasi ibu ttg materi bayi bukan
edukasi yg pada petugas
diberikan Perinatologi
Bayi diambil Bayi di culik Bayi diserahkan
orang lain bukan oleh
dalam orang tua bayi
perjalanan
Infeksi
nosokomial
Ibu menolak
rawat gabung
ACTION PLAN: BAYI DICULIK ( SKOR 25 )
Failure CAUSE Recommendat Action(s) to Implem Implem Implementat Resource Reso Evidence of Monitoring Sign-off by Sign-
Mode ion(s) achieve entatio entation ion of the required urce completion & off
recommendati n by by place (Time) requir evaluation Date
ons (How) Whom when (Where) ed arrangeme
(Mone nts
y)
Banyakn
1. Buat 1 minggu Absensi,
ya pintu 100.0 Saat
Adanya prosedur Ruang untuk Notulen,
Bayi akses 00 Pasien Koord. Mar-
prosedur satu 2. Sosialisasi Satpam Jan -16 Perinatologi/r membuat SPO, SPO
diculik masuk untuk Pulang oleh Satpam 16
pintu keluar 3. awat gabung SPO & terimplement
dan sign Satpam
Implementasi Sosialisasi asi
keluar
1.
Kurangn
Implementasi
ya Superviasi
Panduan dan 7 jam / shift Laporan
pengawa Pengawasan oleh
SPO CCTV dengan Pemantauan
san oleh 24 jam oleh Koordinator Koord. Mar-
khususnya di Satpam Jan -16 Ruang CCTV supervisi - CCTV &
SATPAM satpam melalui SATPAM Satpam 16
Rawat Gabung. berkala (5 Supervisi
diruang CCTV secara
2. Supervisi menit) terlaksana
Rawat berkala
pengawasan
Gabung
CCTV
1. Buat
prosedur tata
Pembata Adanya tertib 1 minggu Absensi, Koord.
san jam kebijakan/perat berkunjung ke Ruang untuk Notulen, Setiap Shift Satpam &
Mar-
kunjung uran RS terkait perinatologi Satpam Jan -16 Perinatologi/r membuat - SPO, SPO oleh Kasubbag
16
belum pembatasan 2. Sosialisasi awat gabung SPO & terimplement SATPAM Humas
dipatuhi jam kunjung 3. Sosialisasi asi Pemasaran
Implementasi
4. Evaluasi
1. Buat SPO
Ibu dan pencegahan
1 minggu Absensi,
keluarga Edukasi penculikan Ruang 100.0
Petugas untuk Notulen, Setiap Shift
tidak tentang Bayi Perinatologi/ 00 Karu Mar-
Perinato Jan -16 membuat SPO, SPO oleh Ka.
mengena prosedur serah 2. Sosialisasi Rawat untuk Anggrek 16
logi SPO & terimplement Shift
li terima bayi 3. Gabung stiker
Sosialisasi asi
petugas Implementasi
4. Evaluasi
97
PERUBAHAN DESIGN
Penyerahan bayi: Penyerahan bayi:

Ibu ke Petugas: Di Ruang Rawat Gabung Ibu ke Petugas: Di Ruang Perinatologi,
tanpa menunjukkan name tag petugas ke ibu menunjukkan name tag petugas ke ibu
Petugas ke Ibu: Di Ruang Rawat Petugas ke Ibu: Di Ruang Rawat
Gabung/Perinatologi, tanpa menunjukkan Gabung, tanpa menunjukkan kartu
kartu penunjuk identitas ibu penunjuk identitas ibu
Dengan pemberian Edukasi
EVALUASI
NO KEGIATAN EVALUASI
1 Memberlakukan satu a. SPO Akses keluar masuk satu
pintu keluar, Kartu pintu , di SK kan Januari 2016
penunjuk identitas b. Sosialisasi dilakukan pada
orang tua bayi. tanggal 5 Januari 2016 , oleh
a. Membuat SPI kepada Satpam dan
prosedur Humas
b. Sosialisasi c. Implementasi dilakukan pada
c. implementasi tanggal 8 Februari 2016 ,uji
coba dilakukan pada tanggal 8
Januari 2016, oleh satpam
bekerjasama dengan Humas
d. SPO identitas orang tua bayi
sudah ada di SK kan mei 2017
e. Sosialisasi dilakukan pada
tanggal Juni 2017, oleh Karu
anggrek dan perinatologi
kepada Anggotanya.
98
2 Melakukan a. Sudah terpasang CCTV
pengawasan 24 jam didepan ruang Perinatologi
oleh satpam melalui dan ruang rawat gabung
CCTV b. Sudah adanya panduan
CCTV
c. Implementasi pemantauan
keamanan lewat CCTV
sudah dilakukan oleh
satpam selama 24 jam,
dengan mencatat pada
buku pantau CCTV
d. Supervisi pengawasan
CCTV dilakukan oleh
Koordinator satpam dan
dilaporkan SPI terkait
temuan selama pantauan
24 jam
3 Memberlakukan a. SPO Tata tertib Berkunjung
pembatasan jam Ruang Perinatologi di SK
kunjung kan pada tanggal 7
September 2017
b. Sosialisasi SPO Tata Tertib
Berkunjung tanggal 8
September 2017
c. Implementasi dilakukan
mulai tanggal 8 Oktober
2017, pengunjung ruang
Perinatologi dibatasi dan
jam kunjung di jadwal.
d. Evaluasi pelaksanaan
dilakukan pada tanggal 8
Januari 2016 oleh KA IRNA,
Kaur Keperawatan dan
Karu beserta crew ruang
99
Perinatologi. Materi evaluasi
yaitu pelaksanaan
kunjungan sesuai SPO Tata
Tertib dan kepatuhan
pengunjung terhadap
pemberlakuan tata tertib
4 Mengaktifkan dan a. SPO Serah Terima Bayi

meningkatkan edukasi sudah ada dan di SK kan
saat serah terima bayi pada tanggal Mei 2017
b. Sosialisasi SPO Serah
Terima Bayi dilakukan
pada Mei 2017
c. Implementasi sudah
dilakukan Juni 2017 dari
pasien MRS, saat serah
terima di rawat gabung
ataupun serah terima bayi
pulang. Adanya sign berupa
stiker peringatan “tidak
menyerahkan bayi
dilorong/ruang rawat
gabung untuk pencegahan
penculikan bayi”, diletakan
pada kamar rawat gabung.
d. Evaluasi dilakukan pada
September 2017, oleh Ka
IRNA, Kaur Keperawatan,
Karu dan SDM Ruang
Perinatologi. Materi evaluasi
adalah pelaksanaan SPO
Serah Terima Bayi.
e. Supervisi dilakukan pada
Februari 2016
100
5 Melakukan monitoring a. Form Monitoring dan
dan evaluai tehnik evaluasi edukasi dan tehnik
menyusui yang benar menyusui sudah ada
untuk mencegah salah b. melakukan edukasi kepada
posisi bayi yang dapat orang tua bayi tentang
menyebabkan tehnik menyusui yang benar
kematian bayi seperti posisi menggendong
bayi, cara menyangga
payudara yang benar, dan
cara perlekatan yang benar
c. Monev mulai dilakukan per
tanggal 1 Januari 2016
dengan melakukan
monitoring dilakukan oleh
Karu kepada staff
pelaksana ruang
Perinatologi. Monitoring
edukasi dilakukan pada
saat pertemuan pertama
dengan ibu bayi, evaluasi
tehnik menyusui ibu
dilakukan pada hari
kedua/ketiga. Analisa
dilakukan tiap akhir bulan
oleh Karu Perinatologi pada
saat rapat rutin ruang
perinatologi.
6 Memberikan edukasi Staff pelaksana Ruang
dan simulasi cara Perinatologi selalu mengajarkan
menyendawakan bayi cara menyendawakan bayi setelah
setelah minum diberi minum. Ibu memperhatikan
dan mempraktekan kepada
bayinya.
101
7 Melakukan skrinning a. Petugas di ruang anggrek dan
pasien saat awal MRS. Perinatologi sudah melakukan
Serta mengajari hand skrinning sesuai dengan
hygiend pada orang penyakit
tua dan keluarga b. Petugas di ruang anggrek dan
penunggu untuk Perinatologi sudah
mengurangi risiko mengajarkan hand hygiene
nosokomial yang benar kepada orang tua
ataupun penunggu. Orangtua
paham dan mampu
mereplikasi gerakan hand
hygiene.
d. Petugas di ruang anggrek dan
Perinatologi dibantu oleh CS
untuk membersihkan dan
menjaga ruangan selalu
bersih dan rapi bebas debu.
4. Sasaran Keselamatan Pasien

Hasil indikator SKP RS Bhayangkara Makassar bulan September-Oktober
2017, adalah sebagai berikut:
1. Angka ketidaktepatan pemakaian gelang Identitas Pasien
Tabel 1.1. Angka ketidaktepatan pemakaian gelang Identitas Pasien
BULAN PROSENTASE STANDARD
JULI 24% 0%
AGUSTUS 15% 0%
SEPTEMBER 12% 0%
Grafik 1. Angka ketidaktepatan pemakaian gelang Identitas Pasien
102
30%
25%
24%
20%
15%
15% PROSENTASE
12%
STANDARD
10%
7%
5%
0% 0% 0% 0% 0%
SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator angka

ketidaktepatan pemakaian gelang identitas pasien (yang dilaksanakan di
instalasi rawat inap, ICU, IBS dan instalasi hemodialisa) pada bulan September
2017 belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 24%. Angka tersebut
mengalami trend penurunan pada bulan berikutnya meskipun belum mencapai
angka standart yaitu pada bulan Agustus pada angka 15%, November 12% dan
Oktober 7%. Ketidaktepatan pemakaian gelang identitas pasien tersebut
dikarenakan banyaknya pasien yang rawat inap sedangkan petugas admisi
yang terbatas sehingga petugas admisi belum melakukan pemasangan gelang
identitas kepada semua pasien rawat inap dan pasien rawat jalan resiko tinggi
(HD).
2. Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam waktu ≤ 24

jam pada verbal order
Tabel 2.1. Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam
waktu ≤ 24 jam pada verbal order
JULI 27% 0%
AGUSTUS 25% 0%
SEPTEMBER 20% 0%
Grafik 2. Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam waktu
≤ 24 jam pada verbal order
103
30%
27%
25%
25%
20%
20%
15% PROSENTASE
14%
STANDARD
10%
5%
0% 0% 0% 0% 0%

ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam waktu ≤ 24 jam pada
verbal order yang dilaksanakan di instalasi rawat inap dan ICU pada bulan
September 2017 belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 27%. Angka
tersebut mengalami trend penurunan yang lambat pada bulan berikutnya yaitu
pada bulan Agustus pada angka 25%, November 20% dan Oktober 14%.
Ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam waktu ≤ 24 jam pada
verbal order yang kurang dari standart dikarenakan informasi tentang verifikasi
verbal order pada shift sebelumnya tidak disampaikan pada shift selanjutnya,
DPJP atau pemberi instruksi sering tidak menandatangani verbal order.
3. Angka tidak dilaksanakannya kegiatan double check pada obat high alert
golongan elektrolit konsentrat tinggi
Tabel 3.1. Angka tidak dilaksanakannya kegiatan double check pada obat high
alert golongan elektrolit konsentrat tinggi
JULI 55% 0%
AGUSTUS 41% 0%
SEPTEMBER 34% 0%
Grafik 3. Angka tidak dilaksanakannya kegiatan double check pada obat high
alert golongan elektrolit konsentrat tinggi
104
60%
55%
50%
41%
40%
34%
30% PROSENTASE
STANDARD
20%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator angka tidak

dilaksanakannya kegiatan double check pada obat high alert golongan elektrolit
konsentrat tinggi (yang dilakukan di instalasi rawat inap, ICU, instalasi
hemodialisa) pada bulan September 2017 belum sesuai dengan standart yaitu
sebesar 55%. Angka tersebut cukup tinggi dimana artinya sebagian besar
ruang rawat inap tidak melakukan kegiatan double check pada obat high alert
golongan elektrolit konsentrat tinggi. Meski demikian, angka tersebut
mengalami trend penurunan yang cukup signifikan pada bulan berikutnya
meskipun belum mencapai angka standart yaitu pada bulan Agustus pada
angka 41%, November 34% dan Oktober 20%. Tidak dilaksanakannya kegiatan
double check pada obat high alert golongan elektrolit konsentrat tinggi tersebut
dikarenakan kurangnya pemahaman dan kewaspadaan perawat terhadap obat
yang tergolong elektrolit konsentrat tinggi serta perawat belum seluruhnya
mengisi atau membubuhkan tanda tangan pada form double check pemberian
golongan elektrolit konsentrat tinggi.
Indikator diatas masih kurang dari standar yang ditentukan sehingga perlu
diadakan tindak lanjut (PDSA) untuk mencapai target tersebut.
105
4. Angka ketidaktepatan penandaan pada semua kasus operasi.
Tabel 4.1. Angka ketidaktepatan penandaan pada semua kasus operasi
JULI 27% 0%
AGUSTUS 24% 0%
SEPTEMBER 19% 0%
Grafik 4. Angka ketidaktepatan penandaan pada semua kasus operasi

30%
27%
24%
25%
19%
20%
15% PROSENTASE
14% STANDARD
10%
5%
0% 0% 0% 0% 0%

ketidaktepatan penandaan pada semua kasus operasi (yang dilakukan di
instalasi rawat inap, ICU, IBS) pada bulan September 2017 belum sesuai
dengan standart yaitu sebesar 27%. Angka tersebut mengalami trend
penurunan yang lambat pada bulan berikutnya yaitu pada bulan Agustus pada
angka 24%, November 19% dan Oktober 14%. Trend penurunan yang lambat
tersebut diakibatkan karena banyaknya pasien operasi yang dilakukan oleh
dokter operator. Ketidaktepatan penandaan pada semua kasus operasi tersebut
dikarenakan dokter operator merasa sudah tahu lokasi yang mau dioperasi
sehingga tidak memberikan penandaan. Selain itu, dikarenakan dokter operator
lupa memberikan penandaan dan perawat juga lupa mengingatkan dokter
operator dalam penandaan operasi
106
5. Angka ketidakpatuhan cuci tangan perawat Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar
JULI 38% ≤ 20%
AGUSTUS 34% ≤ 20%

ketidakpatuhan cuci tangan perawat Rumah Sakit Bhyangkara Makassar (yang
dilakukan di seluruh instalasi rawat inap) pada bulan September 2017 belum
sesuai dengan standart yaitu sebesar 38%. Angka tersebut mengalami trend
penurunan pada bulan berikutnya yaitu pada bulan Agustus pada angka 34%,
November 30 % dan Oktober 28%. Trend penurunan yang lambat tersebut
diakibatkan karena belum sepenuhnya patuh terutama kelas tiga hal ini
dikarenakan terbatasnya handrub .
6. Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko jatuh.
Tabel 5.1. Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko
jatuh
JULI 24% 0%
AGUSTUS 22% 0%
SEPTEMBER 17% 0%
107
Grafik 5. Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko
jatuh
30%
24%
25%
22%
20%
17%
15% PROSENTASE
STANDARD
10% 9%
5%
0% 0% 0% 0% 0%
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator angka tidak

terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko jatuh (yang dilakukan di
instalasi rawat inap, ICU, IBS, instalasi Hemodialisa) pada bulan pada bulan
September 2017 belum sesuai dengan standart yaitu sebesar 24%. Angka
tersebut mengalami trend penurunan pada bulan berikutnya meskipun belum
mencapai angka standart yaitu pada bulan Agustus pada angka 22%,
November 17% dan Oktober 9%. Tidak terpasangnya gelang kuning pada
pasien yang berisiko jatuh tersebut dikarenakan perawat belum mampu
memahami dan mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh. Selain itu,
dikarenakan perawat kurang patuh dalam menjalankan SPO pencegahan risiko
jatuh, sehingga masih ditemukan pasien dengan risiko jatuh dengan scoring
sedang dan tinggi tetapi tidak menggunakan gelang kuning.
A. PENUTUP
Demikian laporan Pelaksanaan program peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien RS Bhayangkara Makassar tahun 2017 yang dapat
kami sampaikan. Semoga laporan ini bisa menjadi bahan pertimbangan
dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara
keseluruhan di. Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
108
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
MAKASSAR
dr. ARIS BUIYANTO,Sp.THT

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68070564
109
110

RSBM-PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSBM-PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM

C. SCEDULE (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

D. SASARAN KEGIATAN POKOK PROGRAM PMKP:

F. HASIL DAN ANALISA KEGIATAN PROGRAM PMKP

High Risk High Volume Problem Prone

Adapun hasil pembobotan dari delapan unit kerja sesuai dengan

DENGUE HAEMORHAGIA FEVER ANAK

HERNIA TANPA KOMPLIKASI

Jumlah pasien 141

a) Indikator Area Klinis (IAK) :

BULAN CAPAIAN STANDARD

Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka

Plan Do Study Action

(2) Angka ketidaktepatan waktu tunggu hasil pelayanan

BULAN CAPAIAN STANDARD

Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka ketidaktepatan

Plan Do Study Action

(3) Angka kejadian kegagalan pemeriksaan foto thorax

Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka kejadian kegagalan

Plan Do Study Action

(4) Angka ketidaklengkapan pengisian formulir surgical

Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka

Plan Do Study Action

(5) Angka ketidaktepatan waktu pemberian injeksi antibiotik

Plan Do Study Action

(6) Angka ketidaktepatan peresepan obat

Plan Do Study Action

(7) Angka ketidaklengkapan pengisian informed consent

Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka ketidaklengkapan

(8) Angka keterlambatan pelayanan darah

Dari data diatas didapatkan bahwa indikator Angka keterlambatan

Plan Do Study Action

(9) Angka ketidaktepatan waktu penyediaan dokumen

Plan Do Study Action

Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa indikator Angka capaian indikator

Plan Do Study Action

(b) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : ISK

(c) Angka capaian indikator PPI yang meliputi : ILO

Pada indikator mutu kunci PPI tentang ILO (Infeksi

Pada indikator mutu kunci PPI tentang VAP

BULAN CAPAIAN STANDARD

BULAN CAPAIAN STANDARD

Pada indikator mutu kunci PPI tentang Decubitus

Plan Do Study Action

(2) Angka ketidaktepatan waktu pelaporan surveilans dan

Plan Do Study Action

(3) Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri

Plan Do Study Action

(4) Utilisasi ruang VVIP meliputi :

(5) Angka ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap

Plan Do Study Action

Plan Do Study Action

Plan Do Study Action

(7) Angka demografi 10 penyakit terbanyak di Rumah Sakit

Demografi 10 Penyakit Terbanyak

140 123 122

Demografi 10 Penyakit Terbanyak

120 106 105 102

Demografi 10 Penyakit Terbanyak di

120 106 105 102

(8) Angka ketidaktepatan waktu pemberian informasi