BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Permata Hati secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Permata Hati dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS PERMATA
Hati. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan
RS Permata Hati. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

1.2 TUJUAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai acuan bagi pengelola RS PERMATA HATI
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

1.3 RUANG LINGKUP

Pedoman ini berlaku bagi seluruh unit kerja, panitia, tim, dan komite di RS PERMATA
HATI.

1.4 BATASAN OPERASIONAL

1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa yang patuh terhadap
standar, dapat berupa expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
2. Mutu Pelayanan RS Permata Hati adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS
Permata Hati untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar dengan menggunakan potensi sumber daya

1
 yang tersedia di RS Permata Hati secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya
dengan memperhatikan kemampuan RS Permata Hati dan masyarakat konsumen.

1.5 LANDASAN HUKUM

a. Undang – Undang Kesehatan No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara RI nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI nomor 5072);
c. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
d. Kepmenkes RI No. 436 Tahun 1993 tentang Berlakunya Standar Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit
e. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 no.144, tambahan Lembaran Negara RI 5063);
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1596/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah
Sakit;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit;
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
j. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
k. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit;
l. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 8);
m. Surat Keputusan Direktur RS. PERMATA HATI Nomor : /SK/DIR/RSPH/ /2018
tentang Indikator Mutu Pelayanan Area Klinis, Managemen, dan Keselamatan
Pasien di RS.PERMATA HATI.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

2.1 Gambaran Umum

Rumah Sakit Permata Hati berawal dari Klinik Permata Hati pada tahun 2014. Klinik
Permata Hati menjadi Rumah Sakit Berdasarkan Surat Izin Bupati Asahan Nomor
503/IRS/BPPPM /475/IV/ 2016 tentang memberikan Izin Rumah Sakit Permata Hati Jenis
izin “Operasional Rumah Sakit Kelas “D”.

Rumah Sakit Permata Hati yang berlokasi di Jl. Ir. H. Juanda No.21 Kisaran yang
merupakan kepemilikan swasta di bawah naungan Yayasan RS PERMATA HATI dengan
klasifikasi Tipe-D yang telah mendapatkan penetapan kelas Rumah Sakit Permata Hati
telah berdiri sejak 04 April 2016.

2.2 Tugas, Fungsi, dan Struktur Organisasi Rumah Sakit Permata Hati
a. Tugas Rumah Sakit Permata Hati
Berdasarkan Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, tugas
sebuah Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna. Dalam hal ini Rumah Sakit Permata Hati memberikan pelayanan Kesehatan
terhadap Masyarakat Umum.

Rumah Sakit Permata Hati merupakan salah satu unit pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat Umum yang memiliki tugas:

1) Melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan kebijakan RS Permata Hati di bidang

penyelenggaraan upaya penyembuhan dan pemulihan kesehatan yang
dilaksanakan secara serasi, terpadu dan berkesinambungan dengan upaya
peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2) Melaksanakan pelayanan pengobatan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit yang dilaksanakan melalui rawat inap, rawat jalan, gawat
darurat dan tindakan medik.
3) Melaksanakan tugas- tugas lain yang di berikan oleh Direktur RS Permata Hati yaitu
sesuai dengan bidang tugasnya
b. Fungsi Rumah Sakit Permata Hati
Adapun fungsi RS Permata Hati dalam menjalankan tugasnya sebagaimana pasal 4 dan
pasal 5 undang-undang Rumah Sakit tahun 2009 mempunyai fungsi:
1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan

3
 standar rumah sakit.
2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan
yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.

3) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka

peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

4) Memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga pasien untuk
menjadikan RS Permata Hati sebagai mitra yang terpercaya.

5) Menciptakan peningkatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bersifat

spesialistik, bermutu, professional dan etis.

6) Mewujudkan budaya organisasi rumah sakit yang bermutu serta berfokus pada
keselamatan dan kepuasan pasien di segala aspek kegiatan.

7) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan

standar pelayanan rumah sakit; Memperoleh imbal balik terhadap pemilik, karyawan
dan stakeholder lainnya. Adapun jenis pelayanan yang berada di RS Permata Hati
adalah sebagai berikut:
1) Pelayanan Unit Rawat Inap.
2) Pelayanan Unit Rawat Jalan.
3) Pelayanan Instalasi Gawat darurat 24 Jam.
4) Pelayanan Unit Ruang Operasi 24 Jam.
5) Pelayanan Unit Gizi.
6) Pelayanan Unit Farmasi 24 jam.
7) Pelayanan Unit kamar jenazah.
8) Pelayanan Unit Rekam Medik.
9) Pelayanan londry.
10) Pelayanan keamanan 24 Jam
Adapun fasilitas yang berada di RS Permata Hati:
1) Ruang Rawat Inap yang terdiri dari:
1) Ruang Vip

2) Ruang Kelas I
3) Ruang Kelas II dan kelas III.
4) Ruang Kebidanan
5) Incubator
6) Ambulance
7) Sistem Manajemen Rumah Sakit

4
Selain itu RS Permata Hati memiliki fasilitas pendukung lainnya yang berada di RS
Permata Hati.

1) Ruang Sholat.

2) Lahan parkir.

3) IPAL.

4) TPS Limbah B3

5) Genset.

5
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, RUMAH SAKIT

A. Visi RS Permata Hati

1. Visi Rumah Sakit:
“ Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Prima dan Profesional “.

2. Misi Rumah Sakit

- Mengutamakan Keselamatan dan Kepuasan Pasien
- Mengembangkan SDM yang professional serta sarana dan prasarana yang
berkualitas
- Memberikan Pelayanan Kesehatan yang efektif dan efisien sesuai dengan
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
- Terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat

3. Motto Rumah Sakit

“ Kepuasan Pasien adalah kebanggan kami”

B. Budaya Kerja Rumah Sakit

1. NILAI – NILAI :
a. Kejujuran
b. Komitmen (satu kata dengan perbuatan)
c. Konsisten (tetap pada pendirian)
d. Kualitas (Disiplin)
e. Akuntabilitas ( tanggung jawab )

6
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Permata Hati

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah sakit di lingkungan
Departemen Kesehatan bahwa pembagian susunan organisasi di bagi menjadi
beberapa klasifikasi kelas yang di sesuaikan berdasarkan tugas, kemampuan
memberikan pelayanan kesehatan dan kapasitas Sumber Daya.

Dalam hal ini Rumah Sakit Permata Hati termasuk dalam Klasifikasi Kelas D
dimana :

1. Rumah Sakit Umum pada kelas D di pimpin oleh seorang kepala disebut
Direktur RS
2. Direktur Rumah Sakit membawahi 2 (dua) Seksi.

(Terlampir)

Berdasarkan Keputusan Direktur 2019 Tentang Uraian Tugas Staff RS Permata Hati

Secara rinci tugas pokok RS Permata Hati adalah sebagai berikut :

1. Direktur mempunyai tugas pokok membantu dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
2. Kepala Bagian Tata Usaha mempunya tugas pokok melaksanakan
pengawasan dan pengendalian urusan ketata usahaan, rumah tangga RS
Permata Hati, Administrasi kepegawaian dan anggaran RS Permata Hati
dalam melaksanakan tugasnya.
a. Kepala Sub Bagian Umum, perencanaan, Evaluasi dan pelaporan
mempunyai tugas pokok melaksanakan urusan surat menyurat,
Kearsipan, pengelolaan rumah tangga, pengelolaan administrasi umum,
administrasi kepegawaian, administrasi perjalanan dinas, pengelolaan
perencanaan, evaluasi, dan pelaporan kegiatan RS Permata Hati
b. Kepala Sub Bagian Keuangan, mempunyai tugas pokok melaksanakan
pengelolaan dan adminstrasi keuangan RS Permata Hati
3. Kepala Bidang Pelayanan mempunyai tugas pokok melaksanakan tugas
pelayanan medis dan pelayanan non medis.

7
 a. Kepala Seksi Pelayanan Medis mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan medis.
b. Kepala Seksi Pelayanan Non Medis mempunyai Tugas Pokok
Melaksanakan Pelayanan Non Medis
4. Kepala Bidang Keperawatan, mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan keperawatan.
a. Kepala Seksi Asuhan Keperawatan, Mempunyai tugas pokok
melaksanakan layanan asuhan keperawatan.
b. Kepala Seksi Rawat Inap dan Rawat Jalan mempunyai tugas pokok
melaksanakan layananan keperawatan di Unit rawat jalan dan rawat inap.
5. Kepala Bidang Penunjang, mempunyai tugas pokok melaksanakan pelayanan
penunjang medis dan pelayanan penunjang non medis.
a. Kepala Seksi Penunjang Media mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan penunjang medis.
b. Kepala Seksi Penunjang Non Medis mempunyai tugas pokok pelayanan
penunjang non medis

8
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur Utama

Ketua Komite PMKP

Sekretaris

Sub Peningkatan Mutu Manajemen Risiko Sub Keselamatan Pasien RS

Bidang Bidang
Bidang Peningkatan Bidang Peningkatan Mutu
Mutu Unit Kerja Area Klinis & Manajerial Pelaporan Investigasi

Eddy Muliyanto, AMd.PK Ernita Tambunan, AMK

Bidang Bidang

Kajian Keselamatan Pasien Pendidikan dan

Pelatihan

9
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Struktur organisasi panitia PMKP terdiri dari ketua panitia, wakil ketua, sekretaris, dan
anggota, dimana anggotanya terdiri dari unsur-unsur medis dan non medis.
6.1 Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) di RS Permata Hati
6.1.1 Ketua Komite PMKP
a. Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP.
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu.
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait.
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien.
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci.
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi.
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik.
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf.
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program PMKP.

b. Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait.
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

10
 5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Permata Hati.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RS Permata Hati.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

6.1.2 Sekretaris
a. Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP.
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan.
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait.
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP.
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien.
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP.
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP.
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP.
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Permata Hati.

11
 4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
RS Permata Hati dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

6.1.3 Sub Peningkatan Mutu

a. Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Permata Hati.
2. Menyusun panduan indikator mutu.
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial.
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu.
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway.
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu.
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait.
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait.
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur.
12
 b. Wewenang
1. Mengelola tim manajemen risiko RS.
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit.
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko.

c. Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit.
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit.
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit.
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit.

6.1.4 Peningkatan Mutu Unit Kerja

a. Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu unit kerja.
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja.
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja.
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja.
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait.
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Permata Hati.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan RS Permata Hati.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja.
13
 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit.

6.1.5 Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Manajerial

a. Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial.
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial.
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis
dan manajerial.
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Permata Hati.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu manajerial di
lingkungan RS Permata Hati.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator area klinis dan manajerial.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator area
klinis dan manajerial.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit.

14
6.1.6 Manajemen Risiko
a. Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen.
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit.
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program.
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus.

b. Wewenang
1. Mengelola tim manajemen risiko RS.
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit.
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko.

c. Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit.
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit.
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit.
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit.

6.1.7 Sub Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar akreditasi.
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS.
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien.

15
 8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien.
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait.
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel.
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.

b. Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien
dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Permata Hati.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.

6.1.8 Bidang Penerima Laporan Insiden

a. Uraian Tugas
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien
rumah sakit kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RS.

16
 2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam
menganalisis inisden keselamatan pasien.
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien.

b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel).
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan
pasien dari unit – unit kerja di RS Permata Hati.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden keselamatan
pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua
Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan laporan data keselamatan pasien.

6.1.9 Bidang Investigasi

a. Uraian Tugas
1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien.
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan
pasien.
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien.
4. Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite PMKP.

b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal –
hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan
investigasi terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit
kerja di lingkungan RS Permata Hati.

17
 c. Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil pelaksanaan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien kepada Ketua Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien.

6.1.10 Bidang Kajian Keselamatan Pasien

a. Uraian Tugas
1. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien.
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan
Pasien.
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi
pelaksanaannya.
4. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite PMKP.

b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas.
2. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien dari unit kerja.
3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien di lingkungan RS Permata Hati.

c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisa insiden
keselamatan pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite PMKP.
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan analisa insiden keselamatan pasien.

18
 3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan analisa keselamatan pasien rumah sakit.

6.1.11 Bidang Pendidikan dan Pelatihan

a. Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi
karyawan RS Permata Hati.
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan
keselamatan pasien bagi karyawan RS Permata Hati.

b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan keselamatan
pasien di RS Permata Hati.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS Permata Hati
terkait pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien.
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS.

c. Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan untuk mencegah
terjadinya insiden terhadap pasien di rumah sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan Diklat Keselamatan Pasien.
3. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Diklat keselamatan pasien rumah sakit.
4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan Diklat keselamatan
pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua
Komite PMKP.

19
B. Pengorganisasian Panitia PMKP RS. PERMATA HATI
NO NAMA PENDIDIKAN/BAGIAN

1. Direktur Rumah Sakit

2. Ketua PMKP

3. Sekretaris

4. Bagian Umum & Penunjang

5. Bidang Pelayanan

6. Bidang Keperawatan

7. Yayuk Rahayu Sayudi ,ssi ,Apt Unit Farmasi

8. Kristina Pangaribuan,Amg Unit Gizi

9. Nurican Br.Barus Unit Laudry

10. Dr.Erwin taher Ketua PPI

11. Vivias Lestari Br.Brahmana UPSRS dan Kesling

12. Ayu Agrifa ,SKM Unit Rawat Jalan

13. Merry Maria Lumbantoruan ,SKM Unit Rawat Inap

14. Erni Siregar ,S.Kep Unit Kamar Bedah

15. Duwita ino Sebayang ,Amkeb Unit Kamar Bersalin

16. Mandu Manik , Amk Unit Gawat Darurat

17. Surya Darma, SKM,M.Kes Unit Rekam Medis

18. dr.Luthfi Sebayang Ketua K3RS

19. Ida Fransiska Munthe S.Kep Ketua KPRS

20. Ir.Keleng Ate Ginting Ketua PKRS

20
 BAB VII
TATA HUBUNGAN

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal maupun eksternal dengan
unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS, Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal
1. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)

Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance (Pedoman Survelans
Infeksi-Kemkes 2011):
a. Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)
c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS
Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP), yaitu setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan penerapan standar-
standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi manajemen risiko, seperti:

a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA
4. Bagian Umum
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen

21
 5. Bagian SDM
a. Evaluasi Kinerja SDM
b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil
6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)
b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
7. Unit-unit Kerja Lainnya
a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Unit
b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu & keselamatan pasien.
Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul data
dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal dilakukan
melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite dan di antara
koordinator. Alur pelaksanaan tugas dilakukan secara berjenjang dari koordinator,
subkomite sampai kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan apabila terjadi
penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin dan
mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi
pelaksanaan tugas bawahannya.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan
bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada
waktunya.

22
Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal dapat dilihat pada
gambar berikut :

TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR UTAMA
BAGIAN
BAGIAN PERENCANAAN
UMUM DAN EVALUASI

BAGIAN SDM KOMITE MUTU DAN KOMITE

KESELAMATAN PASIEN MEDIK

UNIT KERJA
TIM KPRS LAINNYA KOMITE
(SMF/INST., DLL) PPIRS

Keterangan:
Garis Komando
Garis Koordinasi

23
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Panitia Mutu Rumah sakit Permata Hati Tersusun atas Penenetapan Prioritas Evaluasi Di
Rumah sakit Permata Hati.

NO NAMA PENDIDIKAN/BAGIAN

1. dr.Arif Sujatmiko M.Kes Direktur Rumah Sakit

2. dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV Ketua PMKP

3. Desri Meriahta Girsang, SKM Sekretaris

4. Layari Tarigan M.Kes Bagian Umum & Penunjang

5. dr.Luthfi Sebayang Bidang Pelayanan

6. Fredi Kalvin Tarigan M.Kes Bidang Keperawatan

7. Eva Unit Laboratorium

8. Marisi Sinaga ,Amr Unit Radiologi

9. Yayuk Rahayu Sayudi ,ssi ,Apt Unit Farmasi

10. Kristina Pangaribuan,Amg Unit Gizi

11. Nurican Br.Barus Unit Laudry

12. Dr.Erwin taher Ketua PPI

13. Vivias Lestari Br.Brahmana UPSRS dan Kesling

14. Ayu Agrifa ,SKM Unit Rawat Jalan

15. Merry Maria Lumbantoruan ,SKM Unit Rawat Inap

16. Erni Siregar ,S.Kep Unit Kamar Bedah

18. Duwita ino Sebayang ,Amkeb Unit Kamar Bersalin

19. Mandu Manik , Amk Unit Gawat Darurat

20. Surya Darma, SKM,M.Kes Unit Rekam Medis

24
 21. dr.Luthfi Sebayang Ketua K3RS

22. Ida Fransiska Munthe S.Kep Ketua KPRS

23. Ir.Keleng Ate Ginting Ketua PKRS

B. Kualifikasi Personil Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Permata
Hati
Ketenagaan Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari:
1. Ketua Panitia PMKP
Kualifikasi ketua panitia PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal: Dokter/ SI Tenaga kesehatan
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP,PPI, Manajemen risiko, patient
safety
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik
dan profesional
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi
2. Sekretaris Panitia PMKP
Kualifikasi sekretaris panitia PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal: berijazah D3 Kesehatan
b. Pendidikan non formal/pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik
dan profesional
3. Anggota Panitia PMKP
Kualifikasi anggota panitia PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya
masing-masing
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu
Pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja yang
diwakilinya
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik
dan profesional
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

25
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan pemahaman
mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya. Orientasi ini
diberikan kepada seluruh karyawan baru. Keseluruhan informasi tentang panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien beserta program kerjanya diberikan secara
terencana, sistematis dan berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Panitia Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanand
di Rumah Sakit
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki.

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru. Orientasi
diberikan dalam bentuk presentasi yang disampaikan oleh pihak panitia peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Kegiatan orientasi ini dilakukan secara
terintegritas dalam program orientasi Sub bagian di RS. Permata Hati.

26
 BAB X
PERTEMUAN/RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu. Pertemuan dipimpin oleh pihak panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan dihadiri oleh wakil ketua, sekretaris dan anggota PMKP. Hasil
pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir
yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi dilakukan pada
pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Panitia peningkatan mutu dan
keselamatam pasien di RS. Permata Hati.
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segera permasalahan yang terkait dengan program kerja Panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dipimpin
oleh Ketua Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan
menjadi 2 macam, yaitu:
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Panitia Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua
panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan yang mungkin timbul secara isindental di pelayanaan yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
27
 BAB XI
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan
segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Panitia peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS. Permata Hati.
Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit bentuk tertulis setiap bulannya dan diserahkan
kepada Direktur Rumah Sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja
panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselmatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap setahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal-hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit yang
bersifat insidental.

Tabel 11.1 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PERMATA HATI

NO AREA INDIKATOR

1 Peningkatan Mutu Pelayanan 1. Melakukan Evaluasi dan Penyempurnaan

Medik Standar Pelayanan Medik

2. Menyelenggarakan Rapat Kasus Sulit

3. Menyelenggarakan kegiatan Refarat

(Journal Reading)

4. Menyelenggarakan audit pelayanan medis

28
 5. Menyelenggarakan rapat rutin komite
medic

2 Peningkatan Mutu Pelayanan 1. Menyusun dan mengevaluasi serta

dan Asuhan Keperawatan menyempurnakan stadar asuhan
keperawatan.

2. Menyelenggarakan audit pelayanan

asuhan keperawatan.

3. Menyelenggarakan rapat rutin dengan

para penanggung jawab ruangan

4. Menyelenggarakan rapat rutin dengan

komite keperawatan.

3 Bidang Penanggulangan Infeksi 1. Mensosialisasikan kebijakan tentang

Nosokomial penanggulangan infeksi nosokomial.

2. Menurunkan angka terjadinya flebitis

4 Bidang Rekam Medis 1. Mengevaluasi terhadap prosedur tetap

tentang rekam medis

2. Melakukan penyempurnaan formulir rekam

medis

3. Meningkatkan kelengkapan isi berkas

rekammedis.

5 Bidang Administrasi dan Menyelenggarakan kegiatan complain

Managemen handling dengan menyelenggarakan
pertemuan rutin membahas dan mencari jalan
pemecahan terhadap keluhan pelanggan.

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS PERMATA HATI akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
RS PERMATA HATI termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien.Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang
lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih
29
rendah. Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RS PERMATA HATI.

30
Tabel 11.2 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIK
1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIK

STRATEGI

NO RINCIAN CARA JADWAL

SASARAN
KEGIATA ANGGAR KE
Peningkatan Mutu Pelayanan Medik MELAKSANA PELAKSAN
N N KEGIATAN AAN AN T
Melakukan Semua KEGIATAN
Peningkatan Mutu Pelayanan Medik
Evaluasi & Unit
Penyempurnaa Evaluasi sesuai Laporan
1 Pelayan
n Standar indicator SPM Jan-Des 2018 bulanan
an
Pelayanan unit
Medik
Medik
Kasus
Berdasarkan
dengan
Menyelenggara laporan kepala
High Jan-Des tidak
2 kan Rapat bidang
Cost los 2018 terjadwal
Kasus Sulit pelayanan
panjang,
Kesehatan
dan
komplika
Menyelenggara Membahas
simmedi
kan rapat rutinmasalah
s. PIC KaBid
dengan parapelayanan Dilakukan rutin Jan-Des
3 Pelayanan
penanggung medic setiap minggu 2018
Medik
jawab ruangan maupun

non medik

Menyelenggara Membahas Berdasarkan PIC Komite

kan auditmasalah laporan kepala
Medik dan
pelayanan pelayanan bidang Jan-Des
4 Komite
medis medic pelayanan 2018
Keperawat
maupun Kesehatan dan
an
non medik Keperawatan

31
 Membahas Berdasarkan
PIC Komite
masalah laporan kepala
Menyelenggarak Medik dan
pelayanan bidang Jan-Des
5 an rapat rutin Komite
medic pelayanan 2018
komite medic Keperawat
maupun Kesehatan dan
an
non medik Keperawatan

32
Tabel 11.3 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN
2. Peningkatan Mutu Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
STRATEGI

NO
RINCIAN KEGIATAN CARA JADWAL K
SASARAN
MELAKS PELAKSANAA ANGGA E
ANAKAN N KEGIATAN RAN T
KEGIATA
Menyusun
Menyusun dan
N
Buku
mengevaluasi serta
Bagian Panduan
1 menyempurnakan Jan – Des 2018 -
Keperawatan Asuhan
standar asuhan
Keperawat
keperawatan.
an
5. Menyelenggara
Menyelenggarakan
Dilakukan
audit audit pelayanan Bagian
kan Jan – Des
2 rutin -
keperawatan. Keperawatan
asuhan keperawatan. 2018
setiap
minggu
Menyelenggarakan
Dilakuka
rapat rutin denganBagian
n rutin Jan – Des
3. para penanggungKeperawatan -
setiap 2018
jawab ruangan
Bulan

Dilakukan
Menyelenggarakan Bagian
rutin
4. rapat rutin denganKeperawatan Jan – Des 2018 -
setiap
komite keperawatan.
Bulan

33
Tabel 11.4 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PENANGGULANGAN INFEKSI
NOSOKOMIAL
3. Bidang Penanggulangan Infeksi Nosokomial
STRATEGI

NO RINCIAN CARA JADWAL

SASARAN
KEGIATAN MELAKSANA PELAKSANAA ANGGA KET
KKKAMKANK N KEGIATAN RRAN
Mensosialisasikan AN KEGIATAN
Sosialisasi, Cetak
kebijakan tentang Seluruh Unit pemasangan Jan – Des Poster
1
penanggulangan pelayanan Poster, Survey 2018 hand
infeksi nosokomial. Harian higiene

Menurunkan angka
terjadinya flebitis
Menurunkan angkaSeluruh Unit
2 Survey Harian Jan – Des 2018 -
terjadinya flebitis pelayanan

Tabel 11.5 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU BIDANG REKAM MEDIK

4. Peningkatan Bidang rekam Medik
STRA
SASARAN CARA JADWAL
TETET KET
N O RINCIAN
MELAKSANA PELAKSA
EGI ANGGAR
KEGIATAN
KAN NAAN AN
KEGIATAN KEGIATAN
Mengevaluasi
Sesuai
terhadap prosedur Reseptionis, Jan – Des
1 prosedur
tetap tentang keperawatan 2018
RekamMedik
rekam medis
Melakukan
Unit Rekam Penyempurna Jan – Des
2 penyempurnaan
Medik an BPPRM 2018
formulir rekam
medis
Meningkatkan
Unit Rekam Peningkatan
Jan – Des
3 kelengkapan isi
Medik Evaluasi
2018
berkas
dengan
rekammedis.
KLPCM

34
Tabel 11.6 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU BIDANG ADMINISTRASI DAN
MANAGEMEN
5. Peningkatan Bidang Administrasi dan Managemen

STRATEGI
CARA JADWAL
N O RINCIAN
SASARAN MELAKSANA PELAKS ANGGARAN KET
KEGIATAN
KAN ANAAN
Menyelenggarakan KEGIATAN KEGIAT
kegiatan complain AN
handling dengan
Melakukan
menyelenggarakan
Followup
1. pertemuan rutin Pasien Jan –
terhadap - -
membahas dan Des 2018
complain
mencari jalan
yang masuk
pemecahan
terhadap keluhan
pelanggan.

35