BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan derajat kesehatan secara optimal menuntut profesi
keperawatan mengembangkan mutu pelayanan yang profesional.
Keperawatan merupakan bentuk pelayanan profesional kepada klien yang
bersifat humanistis, holistis, dilakukan berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, dan berorientasi pada kebutuhan pasien yang saling
berkesinambungan (Nursalam, 2014). Standar praktik keperawatan
merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
(Nursalam, 2013).
Proses keperawatan merupakan suatu metode yang sistematis dan
terorganisir untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang
kemudian di dokumentasikan mulai dari pengkajian, diagnosis, intervensi,
implementasi dan evaluasi (Setiadi, 2012).
Perawat perlu menggunakan langkah-langkah dalam melakukan
proses perawatan. Langkah-langkah proses perawatan tersebut meliputi
pengumpulan data, pengidentifikasian masalah atau kebutuhan,
penetapan tujuan, pengidentifikasian hasil dan pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil serta tujuan yang diharapkan, dengan
menentukan keberhasilan penyelesaian masalah. Pada elemen-elemen
tersebut saling berhubungan, kesemuanya membentuk siklus yang
kontinyu tentang pemikiran dan tindakan melalui kontak dengan pasien
dengan sistem perawatan kesehatan. Hal ini merupakan inti kegiatan
praktek keperawatan dalam asuhan yang diberikan perawat kepada klien
yang sehat maupun yang sakit (Hutahaean, 2010)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan
memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien. Selain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien
dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Melalui dokumentasi
keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
 perawat dalam membentuk asuhan keperawatan kepada klien (Nursalam,
2013).
Dalam melakukan proses keperawatan pengkajian harus dikaji secara
holistik yang mencakup bio-psiko-sosio-spiritual klien, perawat harus
mampu dalam berpikir kritis untuk menegakkan diagnosis dan dalam
melakukan intervensi serta implementasi yang sesuai dengan evidence
based guna untuk membantu melaksanakan pelayanan yang tepat dan juga
mampu berinovasi.
Terkait permasalahan proses keperawatan yang dilakukan di ruang
Nuri berdasarkan hasil observasi tanggal 08-11 Juli 2019 didapatkan dalam
pengangkatan diagnosis keperawatan dengan intervensi yang dilakukan
rata-rata hanya memiliki 1 label saja dan intervensi yang dilakukan pun
secara monoton dengan masalah yang mampu teratasi 1-2 hari rata-rata
teratasi selama 3 hari penuh dengan diagnosa yang sama serta
implementasi yang tidak tersedia dalam pendokumnetasian tersebut dan
berfokus kepada aspek fisik saja hal tersebut dikarenakan oleh kesibukan
perawat di proses pencatatan, administratif, dan tindakan keperawatan
sehingga berpengaruh juga kepada tidak lengkapnya identitas perawat
pelaksana tindakan setelah melakukan intervensi atau tidak update dalam
hal pendiagnosaan yang sesuai dengan keadaan pasien selama di RS.
Dalam hal pemberian obat pun dengan menggunakan alat seperti syringe
dan infuse pump tidak dilakukannya perhitungan yang benar dan juga tidak
didokumentasikan secara akurat setelah pemberian seperti obat tersebut
habis dalam berapa jam, obat yang tersedia di infuse maupun syringe di alat
tersebut.
Berdasarkan permasalahan di atas kelompok melakukan inovasi proses
asuhan keperawatan dengan membuat implementasi dengan cara di check
list, keterangan waktu kapan dikerjakan dan juga identitas yang melakukan
tindakan sebagai bukti bahwa tindakan tersebut sudah dilakukan, kemudian
menerapkan standar diagnosis dan intervensi yang terbaru berdasarkan
NANDA, NIC, dan NOC 2020 berdasarkan masalah keperawatan yang
terbanyak di Ruang Nuri RSU Sari Mulia Banjarmasin, serta membuat daftar
farmakologi berupa kalender (Emergency Medicine’s Calendar) sehingga
mampu mempermudah proses pelaksanaan keperawatan dapat lebih efektif
dan efisien.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melakukan pelaksanaan keperawatan dalamh hal pendiagnosaan,
intervensi, pendokumentasian hingga acuan pemberian farmakologi.
2. Tujuan Khusus
a. Menerapkan diagnosis keperawatan sesuai standar NANDA 2018-
2020
b. Menerapkan Nursing Intervention Classification (NIC) keperawatan
2018-2020
c. Menerapkan Nursing Outcome Classification (NOC) keperawatan
2018-2020
d. Menerapkan pendokumentasian asuhan keperawatan yang lengkap
e. Menerapkan acuan pemberian farmakologi yang menggunakan
perhitungan

C. Manfaat
1. Secara Teoritis
Menambah pengetahuan dan mempermudah perawat terkait
melaksanakan proses asuhan keperawatan guna mencapai evaluasi ang
tepat.
2. Secara Praktis
a. Untuk Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan sebagai bahan tambahan referensi dan agar institusi
bisa melakukan persiapan yang lebih baik kepada mahasiswa untuk
menciptakan pelayanan yang profesional.
b. Untuk Rumah Sakit
Dapat dijadikan masukan bagi bidang manajemen pelayanan
keperawatan, khususnya dalam penerapan asuhan keperawatan
yang sesuai standar
c. Untuk Perawat
Sebagai bahan masukan dan informasi bagi tenaga kesehatan dalam
penerapan dokumentasi asuhan keperawatan secara komprehensif
sehingga terciptanya pelayanan keperawatan yang profesional.
d. Untuk mahasiswa
Sebagai bahan referensi dan pengetahuan dalam melaksanakan
proses asuhan keperawatan
 BAB II
TINJAUAN TEORI

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-
kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistik,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif
klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. (Nursalam, 2013)
Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian
(Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis
Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi)
(Putra, 2016).
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien.
Menurut Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
1. Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
3. Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
4. Kebutuhan akan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan
Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat
keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam
usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
B. Tujuan Asuhan Keperawatan
Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan menurut Nursalam
(2013) antara lain:
1. Membantu individu untuk mandiri
2. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang
kesehatan
3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara
kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam
memelihara kesehatannya
4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

C. Fungsi Proses Keperawatan

Menurut Setiadi (2012) Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:
1. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi
tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan
keperawatan .
2. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan
pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan
efisien.
3. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal
sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.

D. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun
spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu
Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan
serta keperawatan.
a. Pengumpulan data
Tujuannya adalah diperoleh data dan informasi mengenai masalah
kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan
tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut
yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta
 faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus
akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:
1) Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu
tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
2) Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang
dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya;
kepala pusing, nyeri dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi:
1) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
2) Pola koping sebelumnya dan sekarang
3) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
4) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
5) Resiko untuk masalah potensial
6) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan
kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu
pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa
masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat
diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan)
tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.
Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan
prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan
segera.
1) Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu
misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan
harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih
parah atau kematian.
 2) Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki
kebutuhan menurut Maslow, yaitu: Keadaan yang mengancam
kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi
tentang kesehatan dan keperawatan.
Setelah data dikaji kemudian di dokumentasikan kedalam dokumentasi
keperawatan sebagai berikut
a. Pengumpulan data, kriteria yaitu LLARB (Legal, Lengkap, Akurat,
Relevan, dan Baru)
b. Pengelompokkan data, kriterianya adalah sebagai berikut:
1) Data biologis: hasil dari observasi tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik melalui IPPA (Inspeksi, Perkusi, Palpasi,
Aukultasi), pemberian diagnostik/penunjang yaitu laboratorim
dan rontgen.
2) Data psikologis, sosial, dan spiritual melalui wawancara.
3) Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (Review
of Sistem) yang meliputi data demografi pasien, riwayat
keperawatan, observasi dan pemberian fisik, serta pemberian
penunjang/diagnostik.
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
(Nursalam, 2014).
Perumusan diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Aktual: Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan.
b. Resiko: Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi.
c. Kemungkinan: Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
d. Wellness: Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat
sejahtera yang lebih tinggi.
 e. Syndrom: diagnosis yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan
muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Setelah seorang perawat melakukan peneggakkan diagnosis proses
keperawatan maka harus didokumentasikan dengan benar dalam
dokumentasi keperawatan.
Rumus penulisan diagnosis keperawatan yang mencakup problem,
etiologi, sign/symptom ditetapkan sebagai beriku:

Masalah (problem)+ Penyebab (etiologi)+ Gejala(sign/symptom)

3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di
uraikan dalam hasil yang di harapkan (Hutahaean, 2010)
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana
perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat
mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan
keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas
asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil,
semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan
yang berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana
perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang
(Nursalam, 20113)
Setelah seorang perawat melakukan intervensi proses keperawatan
direncanakan maka harus didokumentasikan dengan benar dalam
dokumentasi keperawatan.
Langkah-langkah dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah
sebagai berikut (Hutahaean, 2010):
a. Menetapkan tujuan
Tujuan yan harus ditetapkan haruslah memenuhi kriteria SMART
(Specific, Measurable, Achievabl, Reasonable, Time).
 b. Menentukan kriteria hasil.
c. Menentukan rencana tindakan keperawatan

4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan
yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai
berikut:
a. Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
b. Tahap 2: intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi
tindakan : independen,dependen,dan interdependen.
c. Tahap 3: Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
Adapun petunjuk yang perlu diperhatikan dalam mendokumentasikan
implementasi keperawatan yaitu:
a. Tuliskan tanggal dan waktu implementasi.
b. Tuliskan diagnosis dan nomor diagnosis yang ditangani sesuai
implementasi yang dilakukan.
c. Tuliskan implementasi atau tindakan dengan kalimat aktif dan dan
menggunakan kata kerja.
d. Tuliskan hasil ataupun respon klien terhadap tindakan yang
dilakukan.
e. Beri tanda tangan dan nama jelas dari perawat yang melakukan
tindakan.
5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat
dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana
proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-
hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di
rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria/ rencana yang telah
disusun.
Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan kriteria keberhasilan yang telah di
rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil Evaluasi Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu:
a. Tujuan tercapai, apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara
maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
c. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal
ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat
data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai
yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan evaluasi kepada pasien ,seluruh
tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi
keperawatan. Komponen evaluasi dicatat untuk:
a. Mengkomunikasikan status klien dan hasil yang berhubungan dengan
semua arti umum untuk semua perawat.
b. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah
mengawali, melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan
keperawatan.
c. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan keperawatan berdasarkan
pada catatan penilaian ulang diagnosis keperawatan.
 BAB III
METODE PENATALAKSANAAN
A. Kegiatan
Kegiatan yang dilakuan berupa sosilisasi tentang proses asuhan
keperawatan di Ruang Nuri RSU Sari Mulia Banjarmasin

B. Waktu dan Tempat Kegiatan

1. Hari : Rabu
2. Tanggal : 31 Juli 2019
3. Jam : 09.30 WITA-Selesai
4. Tempat : Aula RSU Sari Mulia Banjarmasin

C. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi

D. Alat atau Media

1. Format Dokumentasi (Implementasi)
2. Emergency Medicine’s Calendar

E. Struktur Pelaksana
Pembimbing Akademik : Mohammad Basid, S.kep.,Ns.,MM
Pembimbing Klinik : Merry Shinta Uli, S.Kep.,Ns
Ketua : Deny Whayuni, S.Kep
Sekretaris : Noor Laila Sari, S.Kep
Bendahara : Muhammad Rizki Alfian, S.Kep
Penangggung Jawab : Chumaira Anindayudina, S.Kep
Pemateri : Muhammad Nasrullah, S.Kep
Moderator : Wahdatur Rahmi Annisa, S.Kep
Fasilitator : Muhammad Fikri, S.Kep
Rundy Irama, S.Kep
Abufikri Madhani, S.Kep
F. Setting Tempat

G. Kegiatan Penyuluhan
No. Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1. 5 menit Pembukaan
 Mengucapkan salam  Menjawab salam
 Perkenalan mahasiswa  Memperhatikan
 Perkenalan dengan CT dan CI
 Menjelaskan tujuan
 Menjelaskan kontrak waktu
2. 15 menit Penyampaian materi
 Menjelaskan tentang diagnosis  Memperhatikan
keperawatan
 Menjelaskan tentang intervensi
keperawatan
 Menjelaskan tentang
implementasi serta
pendokumentasian identitas
perawat pelaksana tindakan
asuhan keperawatan
 Menjelaskan tentang manfaat
Medicine’s Calendar
3. 10 menit Penutup
 Meminta peserta untuk  Memberikan
memberikan pertanyaan
pertanyaan atau masukan atas  Mendengar
penjelasan yang Memperhatikan
 tidak dipahami Memperhatikan
 Menjawab pertanyaan yang Menjawab salam
diajukan
 Menyimpulkan dan menutup
diskusi
 Mengucapkan salam

H. Evaluasi
1. Struktur
a) Kesesuain peran dan fungsi
b) Koordinasi dengan pembimbing/supervisor
2. Proses
a) Kelancaran kegiatan
b) Penjelasan isi dan inovasi
c) Kelengkapan Status
3. Hasil
Kesesuain data, masalah, intervensi, implementasi dan evaluasi
 BAB IV
HASIL LAPORAN KEGIATAN

A. Pelaksanaan

Kegiatan pendokumentasian dilaksanakan pada tanggal 26 juli 2019,

secara garis besar model pendokumentasian meliputi:
1. Pengkajian keperawatan kriteria
a. Pengumpulan data kriteria
1) Legal
2) Lengkap
3) Akurat
4) Relevan

b. Pengumpulan data kriteria:

1) Data biologis, meliputi hasil dari (a) observasi tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik melalui inspeksi tanda-tanda vital dan
pemeriksaan diagnostik atau penunjangan meliputi laboratorium
radiologi.
2) Data psikologis, sosial, spiritual melalui wawancara dan observasi
3) Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (review of
system) yang meliputi data demograsi pasien, riwayat keperawatan,
observasi, dan pemeriksaan penunjang atau diagnostik
4) Kriteria
a) Status kesehatan dibandingkan dengan normal untuk
menenukan kesenjangan
b) Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab
kesenjangan dan pemenuhan pasien
c) Diagnostik keperawatan sesuai dengan wewenang perawat
d) Komponen diagnosis keperawatan terdiri atas PES

5) Perencanaan/ Intervensl
Komponen perencanaan keperawatan terdiri dari
a) Prioritas masalah
Kriteria:
(1) Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas
utama
 (2) Masalah yang mengancam kesehatan seseorang
merupakan prioritas kedua
(3) Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga
b) Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat
SMART
Kritena NOC (Nursing outcomes Criteria) disesuaikan standar
pencapain:
(1) Tujuan dirumuskan secara singkat
(2) Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan
(3) Speslfik pada diagnosis keperawatan
(4) Dapat diukur
(5) Dapat dipertanggung jawabkan secara ilmah
(6) Adanya terget waktu pencapaian

6) Rencana tindakan berdasarkan pada NIC (Nursing Intervention

Clasification). Jenis rencana tindakan keperawatan mengandung
tiga komponen. meliputi DET tindakan keperawatam
a) Diagnosis atau observasi
b) Pendidikan kesehatan (health education)
c) Tindakan independen, dependen, dan intradependen
d) Begitupun dalam hal penggunaan Emergency Medicine’s
Calendar sangat berguna apabila adanya pasien yang
intervensinya berkolaborasi dengan dokter dalam hal
pemberian farmakologi yang bersifat emergency untuk
ketepatan dalam hal perhitungan yang sesuai dengan kondisi
pasien serta sesuai anjuran dokter dan juga ketepatan
pemberian dosis yang diberikan dengan waktu yang sudah
disesuaikan dengan rumus yang baku.
Knteria:
(1) Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan
(2) Menetapkan tujuan yang ada agar mengurangi rasa sakit
pasien dan dapat mengurangi hari perawatan pasien.
(2) Menunjukkan tujuan alternative secara tepat
(3) Melibatkan klien dan keluarga
 (4) Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya,
pelayanan, dan keluarga
(5) Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku
(a) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
(b) Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan,
sumber daya, dan fasilitas yang ada
(c) Harus ada kalirnat instruksi, ringkas, tegas dan
penuiisan menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
(d) Menggukan formulir yang baku

7) Implementasi
Perawat adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan klien terpenuhi secara
optimal yang mencakup aspek peningkatan, pemeliharaan dan
pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan klien dan
keluarga. Implementasi keperawatan berioritasi kepada 15
komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan
prosedur teknis keperawatan.

Kriteria:
a) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b) Mengamati keadaan bio, psiko, sosio, spiritual klien
c) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien dan
keluarga
d) Di kerjakan sesuai dengan waktu yang telah dilakukan dan hari
yang tepat
e) Menggunakan sumber daya yang ada
f) Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berintraksi dengan
klien dan keluarga
g) Menerapkan prinsip-prinsip septic dan aseptic
h) Menerapkan etika keperawatan
i) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi dan
mengutamakan keselamatan klien
j) Mencatat semua tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
 l) Merapikan klien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
(1) Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis
yang telah ditentukan
(2) Prosedur keperawatan umum maupun khusus
dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang telah disusun.
8). Evaluasi
Dilakukan secara priodik, sistematis dan berencana untuk menilai
perkembangan klien setelah tindakan keperawatan.
Kriteria:
a) Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi
b) Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan
tingkah laku klien
c) Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk
diambil tindakan selanjutnya
d) Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain
e) Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuan yang ingin dicapai
dan standar praktik keperawatan)
f) Komponen evaluasi, meliputi aspek:
(1) Kognitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan)
(2) Afektif (sikap klien terhadap tindakan yang dilakukan)
(3) Psikomotor (tindakan atau perilaku klien dalam upaya
penyembuhan)
(4) Perubahan biologis (tanda vital, sytem dan imunologis)

B. Evaluasi Hasil

1. Evaluasi Struktur
a) Mahasiswa telah berperan sesuai fungsinya sesuai struktur
organisasi
b) Pembimbing telah dikonfirmasi 15 menit sebelum pemaparan dimulai
c) Sistem pendokumentasian dan model dokumentasi yang digunakan
sesuai dengan teori yang dikerjakan langsung di status pasien.
Dalam pendokumentasian sudah ada SAK yang telah disediakan
serta adanya perawat yang melaksanakan dokumentasi keperawatan
dan juga usaha penerapan Emergency Medicine’s Calendar yang
sudah sesuai dengan teori yang baku.
2. Evaluasi Proses
a) Mahasiswa menjelaskan isi dan inovasi
b) Kegiatan berlangsung dengan lancar
c) Pelaksanaan dokumentasi sudah sesuai dengan teori yaitu
pengkajian dan pembuatan rencana asuhan keperawatan dilakukan
oleh PP kemudian PA melaksanakan tindakan dan PP mengisi hasil
respon pasien.
d) Pengisian pengkajian sudah sesuai dengan petunjuk teknis pengisian
pengkajian pembuatan rencana asuhan keperawatan, namun pada
kenyataannya untuk dokumentasi keperawatan terkadang dilakukan
oleh PA karena pada tahap implementasi PA yang melaksanakan
tindakan, untuk perumusan diagnosa dilakukan dengan berdiskusi
bersama PP.
e) Pemaparan penggunaan dan manfaat dari adanya Emergency
Medicine’s Calendar yang secara tekhnik memudahkan dan
ketepatan pekerjaan perawat.
3. Evaluasi Hasil
a) Saran untuk penggunaan pulpen berwarna dalam pengisian lembar
observasi TTV
b) Melengkapi data yang tidak terisi
c) Dokumentasi asuhan keperawatan sudah dilaksanakan oleh perawat
sesuai dengan petunjuk teknis pengisian format asuhan keperawatan
yang ada di ruangan dan juga hal tersebut seperti penambahan
implementasi disertai tgl target tercapainya suatu intervensi dan
tercapainya intervensi serta pembuatan identitas perawat yang
melakukan intervensi.
d) Penggunaan Emergency Medicine’s Calendar dapat digunakan dan
diterapkan seterusnya di ruangan untuk memudahkan dan ketepatan
pemberian oleh perawat yang sudah diindikasikan oleh dokter.
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-
kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistik,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif
klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Menurut Abraham
Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis
meliputi oksigen, cairan, nutrisi kebutuhan rasa aman dan perlindungan,
kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki, kebutuhan akan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri.
Tahap-tahap proses keperawatan terbagi menjadi lima yaitu pengkajian,
diagnosis keperawatan, intervensi keperawtan, implementasi disertai
kelengkapan identitas perawat setelah pelaksanaan tindakan keperawatan
dan evaluasi keperawatan yang kemudian di dokumentasikan melalui status
rekam medik klien.
Pendamping pelaksanaan keperawatan dalam pemberian kolaborasi dari
dokter berupa kalender yang terdapat obat-obatan emergency beserta rumus
perhitungan guna mencapai ketepatan pemberian berdasarkan keadaan
pasien.

B. Saran
1. Diharapkan dengan adanya inovasi-inovasi tersebut perawat dapat
meningkatkan kapasitas pengetahuannya tentang asuhan keperawatan,
perawat juga dapat melakukan dokumentasi keperawatan yang sesuai
dengan SAK di Ruangan. Melakukan kelengkapan dalam hal
pendokumentasian dan juga ketepatan pemberian dosis-dosis
farmakologi yang emergency kepada pasien serta pendokumentasian
setelah pemberian dikarenakan proses asuhan keperawatan yang baik
bisa meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan menjadi tanggung
jawab dan tanggung gugat yang baik.
 DAFTAR PUSTAKA

Hutahaean, Sari. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Mesdia.

Nursalam. 2013. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik.

Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. 2014. Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Putra, Candra Sah. 2016. Buku Ajar Manajemen Keperawatan. Jakarta: In

Media.

Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Proses Keperawatan Teori

dan Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sugiharto, et al. 2012. Manajemen Keperawatan Aplikasi di Rumah Sakit.

Jakarta: EGC.