Nama : .........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
No KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
No. Telp : .........................................................................................................
Nama : ..........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No KTP : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
No. Telp : ..........................................................................................................
Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai beikut :
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................,.................... 2022
(……………………………………..) (……………………………………………)