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SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir    : .........................................................................................................
Alamat                        : .........................................................................................................
No KTP                       : .........................................................................................................
Pekerjaan                    : .........................................................................................................
No. Telp                      : .........................................................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama                           : ..........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir      : ..........................................................................................................
Alamat                          : ..........................................................................................................
No KTP                       : ..........................................................................................................
Pekerjaan                      : ..........................................................................................................
No. Telp                        : ..........................................................................................................

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai beikut :

Atas Nama                    : ...........................................................................................................


No. Polisi                      : ...........................................................................................................
Merk / Type                  : ...........................................................................................................
Warna                            : ...........................................................................................................
No. BPKB                     : ...........................................................................................................
No. Mesin                      : ...........................................................................................................
No. Rangka                   : ...........................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................,.................... 2022

Penerima Kuasa                                                            Pemberi Kuasa

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