SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

N a m a :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :............................................................................... .....................................
...........................................

Untuk mengambil sertipikat Hak Milik No : .......... hasil Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah melalui
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) TA. 2019, Desa Jatilawang., Kecamatan Wanayasa,
atas nama tersebut diatas, untuk itu Penerima Kuasa berhak untuk menandatangani tanda terima serta
Sertipikat serta dokumen lainnya yang diperlukan, dan setelah menerima Sertipikat penerima kuasa
wajib menyerahkan Sertipikatnya kepada pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

.................................. ...................................

Mengetahui / Membenarkan,
KEPALA DESA JATILAWANG
KECAMATAN WANAYASA

..................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................

2. Nama :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................

3. Nama :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

N a m a :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :............................................................................... .....................................
...........................................

Untuk mengambil sertipikat Hak Milik No : ...........,...........,............. hasil Kegiatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap (PTSL) TA. 2017, Desa Kasilib, Kecamatan Wanadadi, atas nama tersebut diatas,
untuk itu Penerima Kuasa berhak untuk menandatangani tanda terima serta Sertipikat serta dokumen
lainnya yang diperlukan, dan setelah menerima Sertipikat penerima kuasa wajib menyerahkan
Sertipikatnya kepada pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Yang diberi Kuasa

1. .....................................

2. ..................................... ...............................................

3. .....................................

Mengetahui / Membenarkan,
KEPALA DESA KASILIB
KECAMATAN WANADADI

..................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................

2. Nama :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

N a m a :...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :............................................................................... .....................................
...........................................

Untuk mengambil sertipikat Hak Milik No :...........,.............Kegiatan Legalisasi asset Sertipikasi Hak
Atas Tanah (Sertipikasi PRONA) TA 2016, Desa Ampelsari, Kecamatan Banjarnegara, atas nama
tersebut diatas, untuk itu Penerima Kuasa berhak untuk menandatangani tanda terima serta Sertipikat
serta dokumen lainnya yang diperlukan, dan setelah menerima Sertipikat penerima kuasa wajib
menyerahkan Sertipikatnya kepada pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Yang diberi Kuasa

1. .....................................

2. ..................................... ...............................................

Mengetahui / Membenarkan,
KEPALA DESA AMPELSARI
KECAMATAN BANJARNEGARA

..................................