Kepada Yth.

Bpk. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Pekalongan
Di -
PEKALONGAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selakuk kuasa dari :
Nama : ................................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal...........................................Nomor..............................................dengan ini :
mengajukan permohonan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah untuk rumah tinggal yang terletak di
Jalan : …………………………………………………………………..
Desa / Kelurahan : ................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................
Kabupaten : Pekalongan
Propinsi : Jawa Tengah

Hormat Kami,

..............................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
Pasal : 99 PMA / Ka. BPN. No. 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat / Tempat Tinggal : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya dengan itikad baik akan memiliki sebidang tanah hak :................................................................
Nomor............................................../Bekas Hak Milik Adat : Leter C /Paket D/Verponding Indonesia *)
Nomor.................................Persil...........................Klas......................Luas.........................M2.
Penggunaan tanah : Sawah/tegalan/tambak *) terletak di :
Desa / Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : Pekalongan
Batas – batas : Sebelah Utara : ...................................................................
Sebelah Timur : ...................................................................
Sebelah Selatan : ...................................................................
Sebelah Barat : ...................................................................
2. Tanah tersebut akan saya kuasai melalui Jual Beli / Hibah / Lelan / Tukar Menukar / Jual Beli Waris *)
dari:
Nama : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
3. Daftar keluarga yang masih menjadi tanggungan saya :

4. Dengan saya kuasai tanah tersebut tidak akan melanggar / menjadi :

a. Pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah.
b. Pemegang hak atas tanah absente / guntai.
5. Tanah tersebut akan saya kerjakan sendiri secara aktif, menghindari cara – cara pemerasan dan tidak
akan menelantarkannya serta berusaha untuk meningkatkan produksi pertanian.
6. Apabila ternyata dikemudian hari terbukti melanggar ketentuan dimaksud, demi hukum tanah tersebut
menjadi TANAH OBYEK LANDREFORM dan selanjutnya dapat di proses sesuai ketentuan yang berlaku.
7. Untuk membuktikan kebenaran surat pernyataan ini, saya bersedia untuk dilakukan penelitian
administrasi dan atau lapangan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia menanggung segala akibat hukumnya sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Pekalongan,............................................
Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

.................................................
 SURAT PERNYATAAN *)
(Pemohon Berprofesi Bukan Petani)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguhnya bahwa disamping pekerjaan saya sebagai
.................................................saya akan mengerjakan / menggarap tanah pertanian yang saya kuasai
dengan sebaiknya untuk meningkatkan produktivitas pertanian : ………..……………………………persil
..............................Klas.....................seluas.................................m2 atas sebidang tanah pertanian dengan buti
pemilikan sertipikat no. …………. ./ leter C no. ……………………………..an.
………………………………………………… Terletak di Desa / Kelurahan............................................................
Kecamatan.............................................. Kabupaten Pekalongan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai lampiran Permohonan Pertimbangan
Landreform dalam rangka peralihan hak atas tanah pertanian.

Pekalongan,............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

.................................................

.
 SURAT PERNYATAAN *)
(Pemohon Bertempat Tinggal Berbatasan Dengan Kecamatan Letak Tanah)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguhnya bahwa disamping pekerjaan saya sebagai
.................................................saya akan mengerjakan / menggarap tanah pertanian yang saya kuasai
dengan sebaiknya untuk meningkatkan produktivitas pertanian : ………..……………………………persil
..............................Klas.....................seluas.................................m2 atas sebidang tanah pertanian dengan buti
pemilikan sertipikat no. …………. ./ leter C no. ………………………… an.
………………………………………………… Terletak di Desa / Kelurahan............................................................
Kecamatan.............................................. Kabupaten Pekalongan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai lampiran Permohonan Pertimbangan
Landreform dalam rangka peralihan hak atas tanah pertanian.

Pekalongan,............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

.................................................