SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Nomor KTP : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah dan
segala sesuatu yang ada diatasnya dengan uraian sebagai berikut :

Letak Tanah : .......................................................................................................

Jalan : .......................................................................................................
RT / RW : RT. ............. / RW. ...............
Desa / Kelurahan : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Kabupaten : Sabu Raijua
Propinsi : Nusa Tenggara Timur

Batas-batas ;
- Utara : Dengan .......................................................................................
- Selatan : Dengan .......................................................................................
- Timur : Dengan .......................................................................................
- Barat : Dengan .......................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ................................................................. sejak

tahun ................. yang sampai saat ini saya kuasai/usahakan secara terus menerus baik secara fisik
maupun secara yuridis dan selama penguasaan tanah tersebut benar-benar tidak dalam sengketa baik
batas-batas maupun kepemilikan dengan pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut pada yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, ..................., tanggal ..............................

Kepala Desa/Lurah ........................... Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Meterai
Rp. 6.000.- Rp. 6.000.-

_______________________________ _______________________________
NIP.