SURAT PERNYATAAN PENANAMAN TANDA BATAS TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : .............................................................................................................................
Umur : ................. Tahun
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Kewarganegaraan : .............................................................................................................................
Nomor KTP : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Bahwa untuk mengajukan permohonan hak atas tanah nama : ....................................................... untuk bidang
tanah yang terletak di jalan ............................... Desa/Kelurahan ..............................................,
Kecamatan ........................................., Kabupaten Sabu Raijua, sebagaimana yang diuraikan dalam Surat
Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik) tanggal ............................, dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa Saya telah memasang tanda-tanda batas tanah/patok sebanyak ( ) ................................... buah, dan
sudah di setujui oleh Para Pemilik tanah yang berbatasan dan Saya menjamin tidak ada sengketa
tanah/sengketa batas/permasalahan apapun dengan pihak lain.
2. Bahwa bidang tanah yang Saya mohonkan ini tidak dijadikan jaminan hutang di Bank/Lembaga Kredit
maupun pihak lain.
3. Bahwa bidang tanah yang Saya mohonkan, batas-batas tanahnya :
Utara : Dengan ..............................................................................................................
Timur : Dengan ..............................................................................................................
Selatan : Dengan ..............................................................................................................
Barat : Dengan ..............................................................................................................
4. Bahwa Saya berjanji untuk tetap menjaga keutuhan tanda-tanda batas bidang tanah.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar/palsu, maka
Saya bersedia mempertanggung-jawabkan/dituntut menurut hukum yang berlaku.

......................., Tanggal .................................

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

_____________________________