SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli Waris dari
ALMARHUM .................................. menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai
agama yang kami anut, bahwa ALMARHUM .............................................. telah meninggal dunia di Desa/
Kel. ........................................ Kecamatan ............................................. Kabupaten .........................................
tanggal ................ bulan .............................. tahun ............. Semasa hidupnya ALMARHUM/AH
.............................................. pernah menikah 1 kali dengan .......................................... Dari pernikahannya
telah dilahirkan .................... Orang anak, yaitu :

1. 4.
2. 5.
3. 6.

Adapun warisan peninggalan ........................ ALMARHUM yaitu sebidang tanah yang terletak di Desa/
Kel .............................. RT. ......../ RW. ......... dengan Luas ± ............................

Dengan batas – batas :

Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami Ahli Waris / Anak Almarhum

.................., Tanggal .............................

No. Para Ahli Waris Tanda Tangan

1. (Metarai 6000 )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
5. ( )
6. ( )

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Tempat, tgl lahir : Tempat, tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan : ...................................... Tanda Tangan : ..............................................

Disaksikan/dibenarkan : Dikuatkan :
Kepala Desa/Lurah Camat ...............................
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

.......................................... .................................................
NIP.

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adalah Ahli Waris dari almarhum : ..............................................
Dengan ini kami menyatakan Menolak Hak Warisan peninggalan almarhum tersebut diatas, yaitu sebidang
tanah seluas : ± yang terletak di RT. .......... / RW. ................ Dusun .................... Desa ..........................,
Kecamatan .........................................., Kabupaten Sabu Raijua, Propinsi Nusa Tenggara Timur :
Dengan batas-batas :
Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
Demikian Surat Pernyataan Penolakan Warisan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa dipengaruhi oleh
siapapun, untuk dipergunakan seperlunya.
....................., tanggal ........................................
AHLI WARIS YANG MENERIMA
PARA AHLI WARIS YANG MENOLAK WARISAN,
HAK,
1. (Meterai 6000 )
2. ( )
3. ( )
4. ( )

5. ( )
................................................

................., tanggal .................................... ................., tanggal ....................................

Nomor : Nomor :
DIKUATKAN OLEH KAMI ; DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN ;
CAMAT ............................ KEPALA DESA/ LURAH

.................................................... .......................................................
NIP.