PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

KECAMATAN ..................................
DESA/KELURAHAN ................................

SURAT KETERANGAN RIWAYAT KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Pekerjaan / Jabatan :
4. Tempat Tinggal /
Tempat Kedudukan :
5. Kewarganegaraan :
6. Bertindak untuk dan
Atas nama :

Adalah benar – benar memiliki/menguasai* sebidang tanah seluas ± ............................... M 2 (kurang

lebih ....................................................................................................................................) yang terletak di
dalam Desa/Kelurahan ................................................................, Kecamatan ..................................................,
Kabupaten Sabu Raijua, Propinsi Nusa Tenggara Timur, yang dipergunakan untuk non pertanian/pertanian*
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
RIWAYAT TANAH :

1. Tanah tersebut dimiliki / dikuasai berdasarkan :

a. ........................................................................................................................................
b. .........................................................................................................................................
c. .........................................................................................................................................
2. Tanah tersebut tidak pernah/pernah/sedang* disengketakan baik mengenai batas-batasnya maupun
status pemiilikan/penguasaannya.
3. Tanah tersebut tidak/sedang* dalam jaminan suatu hutang piutang.

*Coret yang tidak perlu Paraf : ...................... halaman 2 dari 2

 4. Tanah tersebut sudah/belum* mempunyai Sertipikat Hak
Nomor : ......................................................... tanggal ...................................,Luas ....................... M 2
(..........................................................................................................................................).

Demikian Surat Keterangan Riwayat Pemilikan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dalam proses permohonan hak atas tanah.

......................., Tggl ..........................................

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah :

_____________________________
NIP.

*Coret yang tidak perlu Paraf : ...................... halaman 2 dari 2