1

Formulir Isian 402 a

PERMOHONAN HAK : .............................................

Kepada Yth :
Bpk/Ibu. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kupang
di.-
Oelamasi.

Melalui :
Bpk/Ibu. Kepala Perwakilan Kantor
Pertanahan Kabupaten Sabu Raijua
di.-
Mebba.

Yang bertanda tangan di bawah ini .......................................................................................................

alamat ................................................................................................................ dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama ............................................................................................................ dengan ini mengajukan permohonan
Hak ................................................................................................. dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : ........................................................................................

Kewarganegaraan dan /atau Kartu
Tanda Penduduk (KTP) ataupun surat-
surat bukti identittas lainnya
Pekerjaan / Jabatan
Tempat Tinggal / Kedudukan
Susunan Keluarga Isteri
Anak yang masih menjadi tanggungan
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ...................................................................................

Akte Pendirian / Peraturan Badan

Hukum :
Tggl / Nomor Akte / Peraturan
Pendirian Tanggal / Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri / Kehakiman
: ........................................................................................

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. a. Letaknya : Jalan : ....................................................................................

Desa/Kel. : ................................................................................... ..............
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : Sabu Raijua
Propinsi : Nusa Tenggara Timur
b. Luasnya : ± ................... M2 (kurang lebih ..................................................................
........................................................................... meter persegi)
(Surat Ukur / Gambar Situasi *)
Tanggal ............................... Nomor : .........................................................

c. Batas-batas : Utara : ........................................................................................

 2

Selatan : ........................................................................................
Timur : .......................................................................................
Barat : ........................................................................................

2. STATUS TANAH : ................................ : Hak ..................................................... Sertipikat/SKPT/

Kekitir/Surat Keterangan Lurah tggl. .......................... Nomor
: ..........................................................................

3. JENIS TANAH : ........................................................................................

4. PENGUASAANNYA
(siapa yang menguasai sekarang kalau
pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal
nomor aktenya secara berurutan)
: ........................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
....................................................................
........................................................................................

5. TANAH AKAN DIPERGUNAKAN : ........................................................................................

UNTUK

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON

(sebutkan masing-masing tanahnya, luasnya
dan kalau ada tanggal dan nomor
sertipikatnya)
1. Hak ..............................................................................
Luas ....................................................... M2 Sertipikat
Tanggal ...................... Nomor : .................................

2. ......................................................................................

3. ......................................................................................

SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Salinan Surat Tanda Kewarga-negaraan

*)
(Akte/Peraturan Pendirian Badan Hukum)
: ........................................................................................

2. Salinan Keputusan Pengesahan Badan

Hukum : ........................................................................................

3. Salinan Sertipikat (SKPT/Kekikitir) : ........................................................................................

4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : ........................................................................................

5. Surat Bukti Perolehan Hak secara

berurutan
(sebutkan nama-nama pemilik tanah asal)
: ........................................................................................
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ...................................................................................

6. Dan lain-lain yang dianggap perlu : ........................................................................................

Apabila permohonan tersebut dikabulkan pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan
ditetapkan oleh pemerintah.
 3

.........................., tanggal ..................................

Pemohon,

Catatan : Coret yang tidak perlu

*) Khusus bagi warga Negara Indonesia Materai
Keturunan Asing ditambah keterangan Ganti Rp. 6.000
Nama.

( ______________________________________ )