DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mr.S , SKM

NIP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : Ka. Instalasi Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 06 juni 2017 Nomor 090 - 6711
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti
pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Biaya transport Bimtek Audit Lingkungan Bagi 446.000
Dunia Usaha dan industri, serta pelaksanaan PP No
8 Tahun 2013 di Medan
2 hari x Rp. 232.000,-
Jumlah 446.000

2. Jumah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Binjai, 06 Juni 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

xxxxxxxxxxxxxx Mr. S
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
Nip. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nip. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx