BERITA ACARA BENCANA ALAM ATAU SOSIAL

Berdasarkan .................................................................................. Pada hari Sabtu

Tanggal Empat Bulan Maret Tahun 2017 Pukul 17.00WIB, dilaporkan sebagai berikut:

1. Waktu Kejadian :
a. Hari : ..............................
b. Tanggal : ..............................
c. Jam : ..............................
2. Tempat : ..............................
3. Jenis Kejadian : ..............................
4. Penyebab : ..............................
5. Korban/Kerugian yang ditimbulkan :
a. Manusia Meninggal : .................... (........) Jiwa
b. Manusia Menderita : ............................... orang
c. Manusia Terluka : ............................... orang
d. Rumah Rusak Berat : ............................... rumah
e. Rumah Rusak Ringan : ............................... rumah
f. Lain-lain : ...............................
g. Total Kerugian : Rp. ...............................
6. Bantuan dari Pemerintah Daerah/Kota/Camat/Desa, Antara Lain :
 ..............................
 .............................., dst
7. Bantuan dari Organisasi Masyarakat :
 ..............................
 .............................., dst
8. Lain-lain penjelasan yang dikemukakan dari bantuan yang perlu dipertimbangkan oleh
pemerintah daerah sebagai berikut :
 ..............................
 .............................., dst
 Demikian Berita acara ini kami buat agar menjadi maklumdan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

TIM SATUAN PELAKSANA BENCANA ALAM ATAU SOSIAL DESA CIDIKIT

1. .............................. (..............................)
2. .............................. (..............................)
3. .............................. (..............................)
4. .............................. (..............................)
5. .............................. (..............................)
6. .............................. (..............................)
7. Dst

Mengetahui
Camat Bayah Kepala Desa Cidikit

(...........................) SUPANDI, SH
NIP......................
 DATA KORBAN MUSIBAH BENCANA ALAM
KECAMATAN BAYAH

Nama Korban (KK) /

No Alamat Lengkap / Desa / Foto Visual (Tempat Tinggal/Kejadian) Korban Ket
Kampung / RT / RW

Bayah, ....................2017
CAMAT BAYAH

....................................
NIP. ..........................