DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSMALASANTI, A.Md.Kep
NIP : 19910619 201503 2 003
Jabatan : Prog. TB UPTD PuskesmasLakansai

Berdasarkan Surat PerjalananDinas (SPD) Nomor : 090/075.i/IV/2018Tanggal 2 Mei 2018,

denganiniKami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dipertanggung jawabkan bukti – bukti pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah Ket

1 Transport
Dalam Wilayah Kabupaten
Transport Wowonga Jaya - Torombia Rp. 100.000,- Rp. 100.000
Transport Wowonga Jaya - Lanosangia Rp. 30.000,- Rp. 30.000
Transport Wowonga Jaya - Pebaoa Rp. 30.000,- Rp. 30.000
Transport Wowonga Jaya - Wowonga Jaya Rp. 30.000,- Rp. 30.000

Jumlah Rp. 190.000

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut keKas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Wowonga Jaya,7 Mei 2018

Kuasa PenggunaAnggaran, Pelaksana SPD

MOHUSINI, SKM ROSMALASANTI, A.Md.Kep

NIP. 19730927 200903 1 001 NIP. 19910619 201503 2 003