Hari/Tgl: Lokasi:
Petunjuk Pengisian: 2 Lantai
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban
yang anda pilih. 7. Berapa Jumlah Meja pada restoran
Isi (……………………) sesuai dengan pendapat tersebut?
anda.
0 – 4 buah meja
DATA PENGUSAHA 5 – 9 buah meja
1. Nama: > 10 buah meja
2. No.KTP: 8. Berapa Jumlah Tempat Duduk pada
restoran tersebut?
3. Pendidikan Terakhir:
0 – 16 buah kursi
4. Alamat:
17 – 36 buah kursi
DATA RESTORAN/RUMAH MAKAN
> 37 buah kursi
1. Nama Restoran:
9. Berapa Jumlah Menu yang disajikan pada
2. Alamat:
restoran tersebut?
3. Tahun Berdiri:
0 – 2 jenis menu makanan
4. No. Izin:
3 – 5 jenis menu makanan
5. Berapa Luas bangunan restoran tersebut?
> 5 jenis menu makanan
2
0 - 10 M
10. Kapan Waktu (Durasi) Buka dari restoran
10 - 20 M 2 tersebut?
21 - 30 M2 06:00 AM – 10:00 AM
(…………………………………………………………………… Tidak
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… 8. Apakah anda sudah pernah mengisi Surat
……………………………………................................... Pemberitahuan Pajak Daerah (SPTPD)
........................................................................) sebelumnya?
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASSET
JL S.M Raja , Kecamatan Sidikalang, Kabupaten Dairi
Ya Tidak
19. Apakah anda merasa memperoleh sarana 23. Sarana dan Prasarana apa yang anda
dan prasarana yang disediakan pemerintah harapkan dibuat oleh pemerintah sebagai
daerah sebagai wujud dari pajak restoran wujud pajak restoran tersebut?
yang anda bayarkan?
(……………………………………………………………………
Ya ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Tidak ………………………………………………………………………
…………………………………………………..)
20. Apakah anda merasa puas dengan sarana
dan prasarana yang disediakan pemerintah 24. Apakah anda merasa puas dengan kinerja
daerah sebagai wujud dari pajak restoran Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
yang anda bayarkan? Asset selaku pengelola pajak restoran?
Sangat Puas Sangat Puas
Puas Puas
Tidak Puas Tidak Puas
Sangat tidak Puas Sangat tidak Puas
21. Apakah sarana dan prasarana yang 25. Terkait Pajak Restoran, apa saran anda
disediakan pemerintah daerah sebagai wujud untuk Pemerintah Daerah umumnya dan
dari pajak restoran yang anda bayarkan, Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
mendukung usaha anda? dan Asset khususnya?
Mendukung usaha saya (……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Sangat tidak mendukung usaha saya
………………………………………………………………………
22. Jika anda menjawab Tidak Mendukung ………………………………………………………………………
usaha anda, Mengapa? ………………………………………………….)
(……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….............................)