PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

UPT PUSKESMAS KALIMAS

Jl.Raya Kalimas No 1, Telp (0284) 582065 Kode Pos 52353

Peraturan Bupati Pemalang

Nomor : 122 Tahun 2016
Tanggal : 16 Desember 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Kalimas

2 Nama/NIP Pegawai Yang Diperintahkan Titik Ekowati,SKM 1969 1223 199603 2 004

3 a. Pangkat / Golongan a. Penata TK.I / IIId

b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemicuan Desa STBM

5 Kendaraan Yang Dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalimas

b. Tempat Tujuan b. Desa Kejene

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 15-Mar-17

c. Tanggal Kembali c. 15-Mar-17

8 Pengikut, Golongan / Pangkat

1). Titik Ekowati,SKM 1). PenataTK.I / IIId

2). Khoerotun Nasikhah,Amd 2). Wiyata Bhakti

3). 3).

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang

b. Kegiatan b. Pemicuan Desa STBM

c. Kode Rekening c.

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : PEMALANG
Tanggal : 15 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Kalimas

dr.Sugiyarto

NIP. 19740525 200312 1 003

 Peraturan Bupati Pemalang
Nomor : 122 Tahun 2016
Tanggal : 16 Desember 2016

I.Berangkat dari : Puskesmas Kalimas

( tempat kedudukan )
Ke : Desa Kejene
Pada tanggal : 15-Mar-17

Kepala UPT Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto
NIP. 19740525 200312 1 003

II. Tiba di : Desa Kejene Berangkat dari : Desa Kejene

Pada tanggal : 15-Mar-17 Ke : Puskesmas Kalimas
Kepala Pada tanggal : 15-Mar-17
Kepala

NIP……………………….. NIP………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kalimas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15-Mar-17 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Yang ditunjuk Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Lainya Yang Ditunjuk

UPT Puskesmas Kalimas UPT Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto dr. Sugiyarto

NIP. 19740525 200312 1 003 NIP. 19740525 200312 1 003

VII. CATATAN LAIN-LAIN

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
UPT PUSKESMAS KALIMAS

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud Perjalanan dan Tujuan Perjalanan Dinas Pemicuan Desa STBM

2. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : 15 Maret 2017, 800/ / 2017

3. Tempat Tujuan Desa Kejene

II. Hasil - hasil yang diperoleh : .......................................

.......................................

Kalimas, 15 Maret 2017

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. Titik Ekowati,SKM

2. Khoerotun Nasikhah,Amd
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

A. Waktu Pelaksanaan : 15 maret2017

B. Tempat Tujuan : Desa Kejene
C. Maksud Perjalanan Dinas : Pemicuan Desa STBM

Nama Uang Biaya TOTAL

No. Pangkat Harian Penginapan JUMLAH TANDA TANGAN
Jabatan (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Titik Ekowati,SKM Rp 50,000 Rp - Rp 50,000 1.

Penata TK.I / IIId
Sanitasi

2. Kh oerotun N Rp 50,000 Rp - Rp 50,000 2.

3. Rp 50,000 Rp - Rp 50,000 3.

JUMLAH Rp 150,000 Rp - Rp 150,000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Telah dibayarkan
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang UPT Puskesmas Kalimas

Dhini Pangestuti, SE Rodiyah Linawati, Amd Kep

NIP. 19800905 200801 2 007 NIP. 19810806 200801 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Uang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
UPT PUSKESMAS KALIMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ / 2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sugiyarto
Pangkat / Gol : Pembina / IVa
NIP : 19740525 200312 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Titik Ekowati,SKM

Pangkat / Gol : Penata TK.I/IIId
NIP : 1969 1223 199603 2 004
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : ...................
Pangkat / Gol : ..................
NIP : .........................
Jabatan : .....................

Untuk : Melaksanakan kegiatan i Pemicuan STBM

Hari /tanggal : Rabu, 15 Maret 2017
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat : Desa Kejene

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

ditetapkan di Kalimas
Pada tanggal, 15 Maret2017

Kepala UPT Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto
NIP. 19740525 200312 1 003

Jalan Raya Kalimas No 1, Telp (0284) 582065

Email : puskesmaskalimas@gmail.com
.
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
UPT PUSKESMAS KALIMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ / 2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sugiyarto
Pangkat / G: Pembina / IVa
NIP : 19740525 200312 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Titik Ekowati,SKM

Pangkat / G : Penata TK.I/IIId
NIP : 1969 1223 199603 2 004
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : ...................
Pangkat / G : ..................
NIP : .........................
Jabatan : .....................

Untuk : Melaksanakan kegiatan imunisasi MMR, pada :

Hari /tanggal : Kamis,04 April 2017
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat : Desa Tanahbaya

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

ditetapkan di Kalimas
pada tangga Apr-17

Kepala UPT Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto
NIP. 19740525 200312 1 003

Jalan Raya Kalimas No 1, Telp (0284) 582065

Email : puskesmaskalimas@gmail.com
.