REKAPITULASI/LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG KEGIATAN UPGK DI POSYANDU

R / F / III / Gizi BULAN PUSKESMAS : KALIMAS

Jml Kader Jml. Balita Jml S Jml. Balita Dengan KMS Jml K Jml. Balita Datang Jml D
N A MA Jml.Posy.
No Ada Aktif 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total
POSYANDU
Ada Lapor L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

B1 B8 2T Jml. Balita Naik BB ( N ) Jml N Jml. Balita Tidak Naik BB (T) Jml T Jml. Balita Bulan Lalu Tidak timbang (O) Jml O
N A MA
No 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total
POSYANDU
L P L P L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH 0

Mengetahui Kepala Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto
NIP : 19740525 200312 1 003
 B1 Jml N Jml T Jml O B1+N+T+O Jml D Selisih
No N A MA DESA Total Total Total Total Total Total
L P
L P L P L P L P L P L P
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BALITA KURANG GIZI BULAN :

Jml. Balita BGM BARU Jml. Balita BGM ( D ) TOTAL

No N A MA POSYANDU 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln Total BBLR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0

13 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH BALITA BALITA BALITA BALITA JUMLAH POSYANDU JUMLAH KADER CAKUPAN PROGRAM ( % )
JUMLAH
No N A MA POSYANDU BALITA DG KMS DITIMBANG2XDATANG NAIK BB
NAMA KEP KEP BALITA PLYAN POSY KADER
ADA AKTIF ADA AKTIF K/S D/S D'/K N/D' D/K
(S) (K) (D) ( D') (N) BGM br BGMtot BBLR 2T B8 DESA baru Nyata DIRUJUK BALITA AKTIF AKTIF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 PELAYANAN KESEHATAN IBU, BAYI DAN BALITA
BULAN 2016 PUSKESMAS : KALIMAS
TTD Remaja Putri VITAMIN A
JUMLAH BUMIL TGR IBU HAMIL JUMLAH BUFAS JUMLAH BAYI IMD
N A MA Sasaran Ratri BAYI 6-11 BULAN BALITA 12-59 BLN
No Dpt/Mi
POSYANDU
Anemi KEK
DPT DIPE-
Anemi KEK
DPT num SASARAN DAPAT SASARAN DAPAT Baru Lahir 0-5 Bln 29 hr 6 bulan
Bml Fe 30 Fe 60 Fe 90
PMT
K1
RIKSA
G0 G1 G2 Ada VA Fe
PMT
Desa Sekolah TTD L P
Baru Total Baru Total Baru Total Baru Total L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
J U M LAH

ASI EKSKLUSIVE PEMERIKSAAN NHI BAYI BALITA KELUARGA MISKIN 6-24 BULAN KASUS GIZI BURUK
N A MA
No E-1 E-2 E-3 E-4 E-5 E-6 DIPERIKSA SKOR 0 SKOR 1 SKOR 1.5-2 SKOR 2.5 - 3 SKOR 3.5-4 SKOR > 4 SASARAN DAPAT MP-ASI Sumber SISA BARU DITANGANI Sisa
POSYANDU JML
BARU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Swd Pmrth Bl.lalu MURNIKAMBUH Mati Perb Sembh Lain2Kasus

1
2
3
4
5
6
7
8
9
J U M LAH

Mengetahui Kepala Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto
NIP : 19740525 200312 1 003
 VITAMIN A ASI EKSKLUSIVE
IMD TTD RATRI MPASI
No N A MA POSYANDU BAYI ANAK PROSENTASE ASIE TOTAL ASIE 6 PROSENTASE

Jml Bayi Dpt Vit. A Jml Anak Dpt Vit. A BAYI ANAK LH IMD % Bayi 0-5 ASIE Bayi 6 Bl ASIE 6 0-5 6 SSRN DPT % SASARAN DAPAT %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
17 jumlah
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK
PUSKESMAS KALIMAS

DAFTAR NAMA BALITA KURANG GIZI (KURUS DAN SANGAT KURUS - BB/TB)

BULAN : MEI 016

KRONOLOGIS KEMATIAN
Ank Umur NAMA ORANG TUA ALAMAT (DESA, (Diisi bila ada kasus
No N A MA BALITA L/P Kond Lahir Tgl lahir Kondisi Bulan ini STATUS GIZI Tanda Klinis Keterangan Penanganan yang diberikan
ke (Bln) (AYAH & IBU) GOM/RT/RW/DAWIS) kematian, dijelaskan
BB TB kejadiannya))
BB PB IMT BB/U TB/U BB/TB IMT/U Mr Kw MK
(Kg) (Cm)
kg cm B K L P S M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

J U M LAH

Nama Persediaan Sisa akhir Dikeluarkan Sisa

Bahan-bahan Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Mengetahui,

MP - ASI Biscuit Kepala Puskesmas Kalimas

MP - ASI Bubur

Pan Enteral

Proten
F- 75

F - 100 dr. Sugiyarto

PMT Lain NIP. 19740525 200312 1 003

 DAFTAR NAMA IBU HAMIL GONDOK KAB. PEMALANG

Umur dan Kehamilan GRADE

NO NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI ALAMAT (DESA, RT /RW ) KET
Ibu (Thn) G..A..P.. / ....mg) 0 1 2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
 DAFTAR NAMA BAYI NHI SURVEILANS GAKY

KABUPATEN PEMALANG BULAN PEBRUARI 2016

NAMA ORANG TUA GEJALA KLINIS

TANGGAL
NO NAMA BAYI ALAMAT TGL LACAK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JML SKOR KET
LAHIR
IBU AYAH
1 1 1 1 1 1 1 1.5 1.5 3

10

11

12

13

14

15

16

17

Mengetahui, Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Kalimas Puskesmas Kalimas

dr. Sugiyarto Lea Andriyani, A.Md

NIP. 19740525 200312 1 003 NIP.19860311 200903 2 004
 GRAFIK SKDN BULAN JANUARI 2016
10

(S) (K) (D) ( D') (N)

 CAKUPAN KEGIATAN POSYANDU BULAN JANUARI 2016
12

10

0
K/S D/S D'/K N/D' D/K
 GRAFIK BALITA KURANG GIZI BULAN JANUARI 2016
12

10

0
BGM br BGMtot BBLR 2T
 CAKUPAN BAYI DAN BALITA DAPAT VITAMIN A BULAN JANUARI
10

6
Jml Bayi
5 Dpt Vit. A
Jml Anak
Dpt Vit. A
4

0
jumlah
 CAKUPAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT IMD BULAN JANUARI 2016
10

LH
5
IMD

0
jumlah
 CAKUPAN ASI EKSKLUSIF BULAN JANUARI 2016
10

6
Bayi 0-5
5 ASIE
Bayi 6 Bl
ASIE 6
4

0
jumlah
 PELAYANAN IBU HAMIL BULAN JANUARI 2016
10

0
JUMLAH

Bml Fe 30 Fe 90 Total
 CAKUPAN PELAYANAN IBU HAMIL KEK BULAN JANUARI 2016
10

0
JUMLAH

Bml Total DPT PMT

 CAKUPAN PELAYANAN Fe DAN VIT. A BUFAS BULAN JANUARI 2016
10

0
JUMLAH

Ada VA Fe Total
 CAKUPAN PELAYANAN IBU HAMIL KEK BUFAS BULAN JANUARI 2016
10

0
JUMLAH

Ada Total DPT PMT