PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN ................
Jalan Raya ..........................................................................
NAMA KECAMATAN KODE POS

MONITORING DAN EVALUASI

PERKEMBANGAN PENCAIRAN DAN PENGGUNAAN
ALOKASI DANA DESA (ADD)
TAHUN ANGGARAN 20...

Bahwa pada hari ini,

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

telah diadakan acara monitoring dan evaluasi kegiatan Alokasi Dana Desa (ADD)
oleh Tim Monev Kecamatan. Adapun kegiatan tersebut meliputi hal sebagaimana
berikut:

I. PENCAIRAN DAN PENARIKAN ALOKASI DANA DESA

a. Pencairan Alokasi Dana Desa untuk Tahun Anggaran 20..... dari RKUD ke
RKD sebagai berikut:

PAGU ALOKASI DANA DESA (ADD) : Rp. ......................................

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Siltap Bulan ............... Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

ADD Tahap I Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

ADD Tahap II Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

* coret salah satu

Monitoring dan Evaluasi Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 20... 1 dari 4
b. Penarikan Alokasi Dana Desa (ADD) untuk Tahun Anggaran 20... dari RKD
sebagai berikut:

PENARIKAN
NOMINAL TANGGAL **)
TERMIN

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

**) sesuai buku rekening

Monitoring dan Evaluasi Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 20... 2 dari 4
II. KEGIATAN DAN REALISASI ALOKASI DANA DESA (ADD)
Volume *) Capaian
No Kegiatan Lokasi Anggaran Realisasi Thp
P L T U (%)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

dst
*) : P: panjang, L: lebar, T: tinggi, U: unit

Monitoring dan Evaluasi Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 20... 3 dari 4
 III. KENDALA

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV. REKOMENDASI

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dengan monitoring dan evaluasi tersebut, maka kegiatan telah dilaksanakan

sebesar ........... persen, dan memberikan pernyataan akan menyelesaikan pada hari
.................... tanggal ....................................

Demikian Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun 20.....

...nama kecamatan..., ___- ___ - 20__

TIM MONEV KECAMATAN PEMERINTAH DESA
No Nama Jabatan Ttd No Nama Jabatan Ttd
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Monitoring dan Evaluasi Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 20... 4 dari 4