PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN ................
Jalan Raya ..........................................................................
NAMA KECAMATAN KODE POS

MONITORING DAN EVALUASI

PERKEMBANGAN PENCAIRAN DAN PENGGUNAAN DANA DESA (DD)
TAHUN ANGGARAN 20...

Bahwa pada hari ini,

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

telah diadakan acara monitoring dan evaluasi kegiatan Dana Desa oleh Tim
Monev Kecamatan. Adapun kegiatan tersebut meliputi hal sebagaimana berikut:

I. PENCAIRAN DAN PENARIKAN DANA DESA

a. Pencairan Dana Desa untuk Tahun Anggaran 20..... dari RKUN ke RKD
sebagai berikut:

PAGU DANA DESA: Rp. ......................................

BLT Desa (Jan-Apr) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

BLT Desa (Mei-Juni) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

BLT Desa (Jul-Sep) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

BLT Desa (Okt-Des) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Reguler I (40%/60%)* Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Reguler II (40%)* Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Reguler III (20)* Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

* coret salah satu

Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 1 dari 4

b. Penarikan Dana Desa untuk Tahun Anggaran 20... dari RKD sebagai
berikut:

PENARIKAN
NOMINAL TANGGAL **)
TERMIN

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__

**) sesuai buku rekening

Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 2 dari 4

II. KEGIATAN DAN REALISASI DANA DESA
Volume *) Capaian
No Kegiatan Lokasi Anggaran Realisasi Thp
P L T U (%)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

dst
*) : P: panjang, L: lebar, T: tinggi, U: unit

Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 3 dari 4

 III. KENDALA

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV. REKOMENDASI

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dengan monitoring dan evaluasi tersebut, maka kegiatan telah dilaksanakan

sebesar ........... persen, dan memberikan pernyataan akan menyelesaikan pada hari
.................... tanggal ....................................

Demikian Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Dana Desa Tahun 20.....

...nama kecamatan..., ___- ___ - 20__

TIM MONEV KECAMATAN PEMERINTAH DESA
No Nama Jabatan Ttd No Nama Jabatan Ttd
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 4 dari 4