-1-

CHECKLIST VERIFIKASI ADD TAHAP I TAHUN 2020

DESA :..........................................

KECAMATAN :..........................................

TANGGAL :..........................................

NO URAIAN ADA TIDAK

1 . PERATURAN DESA TENTANG APBDes

NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
- KELENGKAPAN PENYUSUNAN APBDes

a. BERITA ACARA RAPAT PENYUSUNAN RANCANGAN APBDes 2020

b. BERITA ACARA MUSDES BPD

c. BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA & BPD

d. SURAT PENGANTAR EVALUASI KEPADA CAMAT

e. KEPUTUSAN CAMAT TENTANG HASIL EVALUASI APBDes

f. BERITA ACARA TINDAK LANJUT DAN PENYEMPURNAAN HASIL
EVALUASI
g. SURAT PENGANTAR TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KEPADA
CAMAT
h. JAWABAN CAMAT TENTANG PENETAPAN RANCANGAN APBDes
BERITA ACARA PENETAPAN RANCANGAN APBDes MENJADI
i.
APBDes
2 . PERATURAN KEPALA DESA TENTANG APBDes
NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
3 . KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PPKD & PKPKD
4 . PERATURAN DESA TENTANG RKP
NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
5 . DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN (DPA)

- RAB

- RKA

- RKK

6 . KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TPK

7 . PENDAPATAN DESA Rp.........................................

8 . BELANJA DESA Rp.........................................

9 . PEMBIAYAAN

a. PENGELUARAN Rp.........................................

b. PENERIMAAN Rp.........................................

10 . PENGHASILAN TETAP (1 TAHUN ANGGARAN)

- KEPALA DESA Rp.........................................

- PERANGKAT DESA Rp.........................................

 -2-

11 . - OPERASIONAL BPD Rp.........................................

- TUNJANGAN BPD Rp.........................................

12 . PERTURAN DESA TENTANG PENGHASILAN TETAP & TUNJANGAN
NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGHASILAN TETAP
13 .
&TUNJANGAN
 -3-
14 . PERATURAN DESA TENTANG LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
REALISASI APBDes
NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
a. LAMPIRAN I LAPORAN KEUANGAN

- LAPORAN REALISASI APBDes

- CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

b. LAMPIRAN II REALISASI KEGIATAN

c. LAMPIRAN III DAFTAR PROGRAM SEKTORAL

15 . PERATURAN DESA TENTANG ASET DESA
NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
16 . PERATURAN DESA TENTANG KEWENANGAN
NOMOR...........TAHUN.............. TANGGAL.......................
17 . SISKEUDES

a. DATABASE SISKEUDES 2019

b. DATABASE SISKEUDES 2020

18 . BERKAS PENGAJUAN ADD TAHAP I TAHUN 2020

a. PERMOHONAN DESA

b. KWITANSI

c. FOTOCOPY REKENING KORAN

d. FOTOOPY KTP KADES & BENDAHARA

CATATAN :

TIM VERIFIKASI
1 ...............................................
2 ...............................................
3 ...............................................
4 ...............................................
5 ...............................................
(....................................................... )
(....................................................... )
(....................................................... )
(....................................................... )
(....................................................... )

KECAMATAN
1 ............................................... (....................................................... )
2 ............................................... (....................................................... )
 -4-

PEMERINTAH DESA
1 ............................................... (....................................................... )
2 ............................................... (....................................................... )
 -5-

ST VERIFIKASI ADD TAHAP I TAHUN 2020

KETERANGAN
-6-
-7-
 -8-

CHECKLIST VERIFIKASI DD TAHAP I TAHUN 2020

DESA :...............................................

KECAMATAN :...............................................

TANGGAL :...............................................

NO URAIAN ADA TIDAK KETANGAN

1 2 3 4 5
1 . PERATURAN DESA TENTANG APBDes
2 . PERATURAN KEPALA DESA TENTANG APBDes
3 . LAPORAN REALISASI PENYERAPAN & CAPAIAN OUTPUT
DD TA 2019 PER 31 DESEMBER

4 . FOTO KEGIATAN DANA DESA TAHUN 2019

5 . a. TOTAL DANA DESA TAHUN 2019 Rp............................
b. PENGGUNAAN DANA DESA
Rp............................
TAHUN 2020
c. SISA DANA DESA TAHUN 2019 Rp............................
d. DANA DESA TAHUN 2020 Rp............................
e. TOTAL DANA DESA TAHUN 2020 Rp............................
6 . BERKAS PENGAJUAN
a. PERMOHONAN DESA
b. KWITANSI
c. FOTOCOPY REKENING KORAN
d. FOTOOPY KTP KADES & BENDAHARA
7 . LAPORAN PROIRITAS PENGGUNAAN DANA DESA TAHUN
2020

8 . PENGGUNAAN DANA DESA

ANGGARAN
NO KODE REKENING NAMA KEGIATAN VOLUME KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6

5
 -9-

10

11

12

13

14

15

CATATAN :

TIM VERIFIKASI
1 .................................................................. (....................................................... )
2 .................................................................. (....................................................... )
3 .................................................................. (....................................................... )
4 .................................................................. (....................................................... )
5 .................................................................. (....................................................... )

KECAMATAN
1 .................................................................. (....................................................... )
2 .................................................................. (....................................................... )

PEMERINTAH DESA
 - 10 -

1 .................................................................. (....................................................... )
2 .................................................................. (....................................................... )