Contoh : Paraf pengampu dari

Form BA untuk jajaran RSUD/Puskesmas/Labkes Bidang Akas ................

BERITA ACARA REKONSILIASI ASET SEMESTER II TAHUN 2021

KABUPATEN PURBALINGGA

Pada hari ini .....................tanggal ..........bulan.....................tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda
tangan dibawah ini kami :
1. Nama : ………………………….
NIP : …………………………..
Jabatan : Pengampu Rekonsiliasi Aset Pada Bakeuda
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Jabatan : Pengurus Barang Pada SKPD ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Rekonsiliasi aset Semester II tahun 2021 SKPD
............................................................Dengan hasil sebagai berikut :
1. PERSEDIAAN :
a. Saldo awal tahun 2021 (di SIM Aset)....................................... Rp.
Bertambah ................................................................................. Rp.
Berkurang ................................................................................. Rp
Sisa persediaan di SIM Aset tahun 2021 .................... Rp.

b. Saldo awal tahun 2021 (di SIM RSUD/Dinkes).... Rp.

Bertambah ...................................................................... Rp.
Berkurang ....................................................................... Rp.
Sisa persediaan di SIM Dinkes /RSUD tahun 2021 Rp.
JUMLAH a + b Rp

2. JUMLAH ASET TETAP :

Neraca Awal tahun 2021 ............................................................. Rp.
Bertambah ............................................. Rp.
Berkurang .............................................. Rp.
Rp.
Neraca akhir tahun 2021 .............................................................. Rp

3. PENYUSUTAN ASET:
Penyusutan Neraca awal .............................................................. Rp.
Koreksi Penyusutan Neraca Awal ............................................... Rp.
Reklas Masuk .............................................................................. Rp.
Reklas Keluar .............................................................................. Rp.
Beban penyusutan 2021 .............................................................. Rp.
Jumlah penyusutan s.d. tahun 2021 ............................................ Rp.
Rincian penjelasan atas mutasi aset tahun 2021 sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi aset ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengurus Barang ............................ Pengampu Rekonsiliasi Aset

.......................................... ……………………………
NIP. .................................. NIP. ……………………….
Kepala Bidang Akuntansi dan Aset

R. BUDI SETIAWAN, S.E.,M.Si.

NIP. 19750417 201001 1 011
Lampiran : I. Berita Acara Rekonsiliasi

TAHUN 2020 BERTAMBAH BERKURANG JUMLAH

NO URAIAN
(AUDITIED) (+) (-) TAHUN 2021

1. Persediaan
a. Di SIM Aset
b. Di SIM RSUD/Simpus/Labkes
JUMLAH

2. Aset Tetap
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
Konstruksi dalam Pengerjaan
JUMLAH

3. Aset Lainnya
a. Aset tidak berujud (sofware)
 b
. Aset Lain-Lain

4. Akumulasi Penyusutan

5. Ekstrakomtabel

Lampiran : II Berita Acara Rekonsiliasi

Bersama ini kami lampirkan pula kelengkapan Berita Acara Rekonsiliasi yang meliputi :
1. Berita Acara Rekonsiliasi intern antara Pengurus Barang dengan Bendahara SKPD
(dilampiri LRA dari Akuntansi / Simda Keuangan)
2. Mutasi Barang dan Nilai Persediaan
3. Print out Persediaan di SIM RSUD/Puskesmas/Labkes
4. Rekapitulasi Barang Milik Daerah
5. Rekapitulasi Mutasi Barang Milik Daerah
6. Jurnal Aset Tetap
7 Daftar Mutasi Aset Tetap
8. Akumulasi Penyusutan Aset Tetap Objek R Sub
9. Aset Lainnya terdiri dari :
a. Jurnal Aset tidak berujud / software
b. Amortisasi
c. Jurnal Aset Lain-lain
b. Penyusutan Aset Lain-lain
10. Rekapitulasi asal usul perolehan (minta ke Admin SIM Aset)
11. Mutasi Akun Rinci Barang dan Nilai persediaan
12. Penjelasan mengenai Belanja Modal yang tidak menambah aset tetap
. (misal karena : KAD, dihibahkan, pakai habis, masuk ke persediaan dll)
Contoh Form : Lampiran II

BERITA ACARA REKONSILIASI INTERN

ANTARA BENDAHARA DENGAN PENGURUS BARANG

Pada hari ini .....................tanggal ..........bulan.....................tahun dua ribu dua puluh dua,
yang bertanda tangan dibawah ini kami :
1. Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : Bendahara Pengeluaran OPD ...........................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Jabatan : Pengurus Barang Pada OPD .............................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Rekonsiliasi Belanja Modal tahun 2021
Dengan hasil sebagai berikut :

1. REALISASI ANGGARAN :
LRA BM Bendahara Pengeluaran ............................................... Rp ..............................
Penambahan Aset dari Belanja Modal ......................................... Rp ..............................
Belanja Modal tidak menambah aset tetap .................................. Rp ..............................

2. PENJELASAN BM TIDAK MENAMBAH ASET TETAP:

Pembelian barang pakai habis ..................................................... Rp. .............................
Dibawah KAD / Ekstrakomtabel ................................................. Rp. .............................
Lain-lain (diisi kalau ada ) ........................................................... Rp. .............................
JUMLAH Rp ..............................
Rincian mengenai penambahan pencatatan aset terlampir.
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENGURUS BARANG BENDAHARA PENGELUARAN

............................................ ...............................................
NIP. ................................... NIP. ......................................

Mengetahui :
Kepala OPD...........................

................................................
NIP. ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
LAPORAN REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2021

Urusan Pemerintahan :
Bidang Pemerintahan :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :

ANGGARAN REALISASI REALISASI

NO. URUT URAIAN 202- 2020 (%) 2019

5 BELANJA
5.1 BELANJA OPERASI

5.2 BELANJA MODAL

SURPLUS / (DEFISIT)

SISA LEBIH PEMBIAYAAN ANGGARAN

(SILPA)

Purbalingga, ..............................
KEPALA SKPD ..........................

................................................

NIP. ..............................
 DAFTAR PENGADAAN BARANG DARI BELANJA MODAL
YANG TIDAK MENAMBAH ASET TETAP

No Jenis Barang Jumlah Barang Jumlah Harga Keterangan

*) barang pakai habis

*) KAD
*) dihibahkan
*) barang persediaan

Jumlah

*) pilih yang sesuai

Purbalingga ..................... 20 21

MENGETAHUI

KEPALA SKPD ....................... PENGURUS BARANG

........................................ ............................................

NIP. .................... NIP. .......................

 DAFTAR PENGADAAN BARANG DARI BELANJA MODAL
YANG TIDAK MENAMBAH ASET TETAP

No Jenis Barang Jumlah Barang Jumlah Harga Keterangan

*) barang pakai habis

*) KAD
*) dihibahkan
*) barang persediaan

Jumlah

*) pilih yang sesuai

Purbalingga ..................... 2019

MENGETAHUI

KEPALA SKPD ....................... PENGURUS BARANG

........................................ ............................................

NIP. .................... NIP. .......................

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

BADAN KEUANGAN DAERAH

Jalan Onje Nomor 4 Purbalingga 53311 Jawa Tengah
Telepon (0281) 891098, 893116, 896216 Faks. (0281) 893116
E-mail : bakeuda@purbalinggakab.go.id

Purbalingga, 11 Januari 2021.

Nomor : 030 / Kepada Yth. :

Sifat : Biasa Kepala Kepala SKPD Se - Kabupaten
Lampiran : 1 (satu) lembar. Purbalingga
Perihal : Permintaan Data Pengelola Di –
Barang Tahun 2021. PURBALINGGA

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang Pedoman Pengelolaan Baarang Milik Daerah, Dengan ini diminta bantuan
Saudara untuk mengirimkan data Pengelola Aset SKPD, meliputi :
1. Pengguna Barang.
2. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang (diisi oleh pejabat yang melaksanakan
fungsi tata usaha barang milik daerah pada Pengguna Barang).
3. Pengurus Barang (diisi oleh staf yang mampu mengoperasionalkan komputer).
Data tersebut harap diserahkan pada saat Rekonsiliasi aset Semester II
sesuai jadwal yang sudah disampaikan ke masing-masing SKPD dan dibuat dengan
format terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik, disampaikan terima
kasih.

KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

Drs. SUBENO, S.E., M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19610812 198603 1 019
 DATA USULAN PEJABAT PENGELOLA ASET TAHUN 2020 DI SKPD .................................

KABUPATEN PURBALINGGA

NO N A M A / NIP PANGKAT/GOLONGAN SKPD KETERANGAN

1 2 3 4 6

1. ........................................................... .................................................. .......................................... Pengguna Barang

2. ........................................................... ..................................................... ......................................... Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

3. ........................................................... ................................................... .........................................

Pengurus Barang Pengguna

Purbalingga, ....... Januari 2021

KEPALA SKPD ............................

..................................................

NIP. .........................................