SURAT PERNYATAAN SIAP MENGEMBALIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pembayaran Honorarium Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang bersumber dari DIPA
MAN 1 Lebak Tahun 2021 yang saya terima dan tandatangani telah sesuai dengan hak yang
seharusnya saya terima
2. Apabila di kemudian hari ditemukan oleh auditor terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas
pembayaran honorarium Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) jika tidak sesuai dengan
Peraturan perundang – undangan yang berlaku, kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atau mengembalikan atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut beserta
pajaknya ke rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Rangkasbitung, 31 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000

...................................