Nama : ........................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
No. KTP : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. ................................
(........................................................) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000.000
(Empat Juta Rupiah) Untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
.............., ........................
Menyetujui,
PT. AMAKA PONDOK DAUD Pemohon,
(..................................................) (..............................................)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan/pengembang