SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN

DANA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH

Pada hari ini .................... tanggal ..................... Bulan ........... Tahun duaribu dua puluh dua saya
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................................

NIP/NUPTK/PEGID/NPK : .................................................................................................

Tempat Tugas : .................................................................................................

Alamat Tugas : .................................................................................................

Status : PNS / Non PNS

Bank / No. Rekening : .................................................................................................

No. HP : .................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Adalah sebagai Guru Madrasah Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabuoaten Cirebon.
2. Telah menerima dana dimaksud sesesar Rp. .................................................
( ........................ ..................................................) selama ............. Bulan terhitung
bulan .................................. sampai dengan bulan ................. melalui nomor rekening saya
pada Bank ................ .................................

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat, tanda
paksaan dari pihak manapun. Bila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, ..................................2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

......................................