SURAT PERTNYATAAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini ............................. Tanggal ................................. bulan .................................... tahun ....................................................
di ............................................... saya yang bertanda tangan di bawah in :
Nama : .................................................................
NIK : .................................................................
Alamat : ................................................................. Desa : ................................................. Kec. : ..................................................
Menyatakan dengan yang sebenar-benarnya bahwa data data yang tertera pada dokumen akta pencatatan sipil
An : ....................................................................................................................... NIK : ............................................................................
adalah benar dan Telah SESUAI DENGAN IJAZAH, KK & KTP dan ....................... yang bersangkutan. Dan apabila di kemudian hari
terdapat KESALAHAN dalam pernyataan ini, yang bisa menimbulkan akibat hukum maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan
PRUNDANG – UNDANGAN yang BERLAKU
…………………, ............................................................. 2022
Yang Membuat Pernyataan

............................................

SURAT PERTNYATAAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini ............................. Tanggal ................................. bulan .................................... tahun ....................................................
di ............................................... saya yang bertanda tangan di bawah in :
Nama : .................................................................
NIK : .................................................................
Alamat : ................................................................. Desa : ................................................. Kec. : ..................................................
Menyatakan dengan yang sebenar-benarnya bahwa data data yang tertera pada dokumen akta pencatatan sipil
An : ....................................................................................................................... NIK : ............................................................................
adalah benar dan Telah SESUAI DENGAN IJAZAH, KK & KTP dan ....................... yang bersangkutan. Dan apabila di kemudian hari
terdapat KESALAHAN dalam pernyataan ini, yang bisa menimbulkan akibat hukum maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan
PRUNDANG – UNDANGAN yang BERLAKU
………………., ............................................................... 2022
Yang Membuat Pernyataan

............................................

SURAT PERTNYATAAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini ............................. Tanggal ................................. bulan .................................... tahun ....................................................
di ............................................... saya yang bertanda tangan di bawah in :
Nama : .................................................................
NIK : .................................................................
Alamat : ................................................................. Desa : ................................................. Kec. : ..................................................
Menyatakan dengan yang sebenar-benarnya bahwa data data yang tertera pada dokumen akta pencatatan sipil
An : ....................................................................................................................... NIK : ............................................................................
adalah benar dan Telah SESUAI DENGAN IJAZAH, KK & KTP dan ....................... yang bersangkutan. Dan apabila di kemudian hari
terdapat KESALAHAN dalam pernyataan ini, yang bisa menimbulkan akibat hukum maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan
PRUNDANG – UNDANGAN yang BERLAKU
…………………, ............................................................. 2022
Yang Membuat Pernyataan

............................................