Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :


Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ................................................................
Alamat : ................................................................
Kelompok tani : ................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, lahan yang saya kelola berikut ini :

1. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya


tanami Komoditas :.....................................................
2. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya
tanami Komoditas :.....................................................
3. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya
tanami Komoditas :.....................................................
4. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya
tanami Komoditas :.....................................................
5. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya
tanami Komoditas :..................................................…
6. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya
tanami Komoditas :..................................................…
7. NOP : ................................................ Luas : ......................... Pada Tahun 2023 akan saya
tanami Komoditas :..................................................…

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, jika dikemudian hari di temukan
ketidaksesuaian dengan pernyataan saya ini, Saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah sesuai undang undang yang berlaku,

Mengetahui Trangkil, ..............................2022


Ketua Kelompok Tani Yang membuat pernyataan
...........................................

................................................ ................................................

Anda mungkin juga menyukai